Лечение больных адгезивным капсулитом плечевого сустава с использованием гольмиевого лазера при артроскопических операциях

Адгезивный капсулит плечевого сустава (АКПС) — это частичное, субтотальное или тотальное рубцовое поражение капсулы плечевого сустава и других, околосуставных мягкотканных образований плечелопаточного сустава, протекающее с разной степени выраженности болевого синдрома и ограничением активных и пассивных движений в плечевом суставе, отличающийся упорным течением и трудно поддающийся лечению. Однако до сих пор диагноз адгезивного капсулита плечевого сустава в амбулаторной практике вообще не устанавливается или устанавливается только специалистами занимающимся диагностикой, дифференциальной диагностикой и этиопатогенитическим обоснованием плечелопаточного болевого синдрома (Скороглядов А.В., 1990; Ломтатидзе Е. Ш., 2000; Архипов С. В., 1997; Прудников О. Е., 1990; Зулкарнеев Р. А., 1979; Поцелуйко С. В., 2001; Nevaiser Т.J., 1945; Lundberg 1969 г., Wiley 1991).

Традиционно «плече-лопаточный периартрит» в больнично-поликлинической сети считается амбулаторной патологией, при которой не требуется особых методов диагностики и специализированного ортопедического лечения. Однако, при внимательном анализе сроков нетрудоспособности работающих пациентов, в том числе и работающих пенсионеров, выявляется достаточно длительный срок пребывания на больничном листе (от нескольких месяцев до нескольких лет). Реальный же срок течения этого заболевания гораздо больше и вынуждает пациентов искать различные пути в получении адекватной медицинской помощи у специалистов ортопедов, невропатологов и даже биоэнергетиков, экстрасенсов, колдунов, магов и подобного рода (Котенко В.В., Лоншаков В. А., 1987).

Кажущаяся, на первый взгляд, легкость патологии, в реальности же становится серьезной проблемой не только для больного, но и для врача из-за не эффективности или же лишь временной эффективности лечения, хотя для этого используются разнообразные методики, схемы, препараты и их комбинации. 6.

Частота обострения становится клинико-анатомической особенностью этой патологии (Зулкарнеев Р. А., 1990).

Стойкое ограничение объема движений, вызванное болью, часто переходит в мышечную, а затем и десмогенную контрактуру плечевого сустава. Боль, ограничение движений, снижение мышечной силы и выносливости резко на-pyi /" ют трудоспособность пациента на длительный период времени не только на производстве, но и в быту, что отражается и на психоэмоциональном статусе больного, превращая процесс лечения в трудноразрешимую задачу для врачей не только поликлиник, но и стационаров (Зулкарнеев Р.А., 1990; Coventry М.В., 1953).

По данным ряда авторов (Астапенко М.Г., Эрялис П. С., 1975; Зулкарнеев Р. А., 1979), «заболевания периартикулярных тканей» составляют от 40% до 84% от общего числа всех заболеваний плечевого сустава, уступая по распространенности лишь поражению коленного сустава. По частоте поражения периартикулярных тканей среди других околосуставных локализаций плечелопаточ-ный периартрит (ПЛП) занимает лидирующие место (Новиков Н. В., 1967; Hazleman B.L., 1972). И, тем не менее, до сих пор отсутствуют достоверные статистические данные о распространенности этого заболевания, а тем более, не известно количественно-дифферинцированное соотношение в этой группе больных с причинами проявления болей и ограничения движений в плечевом суставе. Этому способствует, на наш взгляд, и терминологическое многообразие патологического конфликта в плечевом суставе. Термин «плечелопаточный периартрит» лидирует во множестве других патологических состояний плечевого сустава, что не всегда соответствует этиопатогенезу патофизиологического симптомокомплекса адгезивного капсулита плечевого сустава. Известно, что термин «плече-лопаточиый периартрит» включает в себя весьма большое число признаков, которые, так или иначе, характеризуют данную патологию. По этому поводу И. Л. Крупко в своей монографии еще в 1959 г писал: «Со времени описания заболевания периартикулярных тканей плечевого сустава под названием плече-лопаточный периартрит прошло более 80 лет. За эти годы стремление большинства авторов сводилось к дифференциации понятия периартрита, в результате чего были выделены такие названия заболевания: „bursitis subacromialis calcarea“, „tendinitis m. Supraspinati“, „tendinitis calcarea m. Supraspinati“, „rubtura tendin. m. Supraspinati“ „ubtura tendin“ „capitis longi m. Bicipitis“, „coracoiditis“, „ligamentitis“ и т. д. И. Л. Крупно также отметил, что в литературе нет ни одного исследования, выходящего за рамки клинического описания заболевания. Широкие врачебные круги либо вовсе не знакомы с этим заболеванием, либо имеют о нем лишь самые смутные представления». Мысли, высказанные И. Л. Крупко 40 лет тому назад, не потеряли своей актуальности и сегодня. По прежнему, сохраняется «синдромологическое» направление в исследовании и лечении патологии плечевого сустава, которые стали препятствием к внедрению эффективных хирургических методов лечения этой патологии (Прудников О.Е., 1990; Архипов С. В., 1999; Поцелуйко С. В., 2001; Neer С, 1995). Консерватизм превалирует не только во врачебном мышлении, но также методологии лечения больных плече-лопаточным периартритом. Очевидно, что разнообразие симптомов и патогенеза, подразумеваемое, но не отраженное в одном определении, приводит к их размытости и широкому толкованию. Боль и ограничение движений в плечевом суставе характерны для «пле-че-лопаточного периартрита», акромиально-бугоркового конфликта, повреждения вращательной манжеты плеча, кальцифицирующего тендинита сухожилия надостной мышцы и для адгезивного капсулита плечевого сустава (Ломта-тидзе Е.Ш., 2000).

Отсутствие точной клинической и морфологической деферинцации большого числа симптомов и синдромов при этом делает диагностику, деффе-ринциальную диагностику, лечение и реабилитацию больных адгезивным капсулитом плечевого сустава (АКПС) хаотичным, ибо не направлено на устранение основного патоморфологического компонента болезни.

В диссертации Ломтатидзе Е. Ш. (2000г.) на соискание ученой степени доктора медицинских наук на тему: «Комплексный подход в диагностике и лечении плече-лопаточного болевого синдрома» и в диссертации Поцелуйко С. В. (2001г.) на тему: «Клинико-экспериментальное обоснование диагностики и лечения адгезивного капсулита плечевого сустава (замороженное плечо)», обосновывается правомочность диагноза адгезивного капсулита плечевого сустава на основании анатомо-патоморфологических и клинико-экспериментальных исследований.

С начала 90-х годов в зарубежной литературе появились работы о применении гольмиевого лазера при артроскопическом лечении повреждений крупных суставов (Dillingham M.F., 1990, 1993; Fanton G. S 1990., Brillhart A.T., 1991; Vari S.G. 1991), и о повышении репаративных процессов хондроцитов под воздействием лазерного облучения (Siebert W.E., 1992; Sistj J., 1993; Dillingham M.F., 1990). В России использование хирургического гольмиевого лазера стало возможным благодаря внедрению в практику отечественного прибора СТН-20(1995) с длиной волны 2.09 мкм и мощностью 30 ватт (Зенгер В.Г., Наседкин А. Н., 1995).

Выше изложенное дало нам основание отнести проблему по диагностике и лечению адгезивного капсулита плечевого сустава к актуальной, чем и были обусловлены выбор темы диссертационной работы, целенаправленные исследования, а также определение цели, задачи, содержание, структуру и объема диссертации.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

.

Целью нашей работы явилась улучшение результатов лечения больных адгезивным капсулитом плечевого сустава.

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Уточнить клинико-морфологическую обоснованность названия адгезивного капсулита плечевого сустава (АКПС).

2. Выявить общие и специфические симптомы среди больных адгезивным капсулитом плечевого сустава на основании клинических, морфологических и артроскопических данных.

3. Выработать алгоритм диагностики, консервативного и оперативного лечения, а также предоперационной подготовки и постоперационной реабилитации больных адгезивным капсулитом плечевого сустава.

4. Определить возможности применения гольмиевого лазера при адгезивном капсулите плечевого сустава.

5. Изучить отдаленные результаты лечения больных адгезивным капсулитом плечевого сустава.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

На основании изучения анамнеза и клинических симптомов, рентгенологического, ультразвукового, магнитно-резонансной томографии, а также арт-роскопической визуализации, морфологических исследований, интраопераци-онной биопсии и изучения отдаленных результатов лечения определено пато-морфологическое обоснование не только названия, но также классификация и степень тяжести адгезивного капсулита плечевого сустава.

Разработан алгоритм диагностики, дифференциальной диагностики и лечения, больных адгезивным капсулитом плечевого сустава с уточнением диапазона эффективности периартикулярных и внутрисуставных гидродилятацион-ных новокаиновых блокад в сочетании с дипроспаном и ЛФК у пациентов с различными степенями адгезивного капсулита плечевого сустава. Отсутствие эффекта от новокаиновых блокад служили показаниями к артроскопии плечевого сустава.

Впервые успешно использовано и доказано высокоэффективное воздействие гольмиевого лазерного излучения на патологически измененные зоны и структуры плечевого сустава.

Выработан алгоритм хирургического лечения больных адгезивным кап-сулитом плечевого сустава.

Определены показания к применению механического и гольмиевого лазерного артролиза при легкой, средней и тяжелой степенях тяжести адгезивного капсулита плечевого сустава.

Разработан алгоритм не только предоперационной подготовки, но и постоперационного ведения больных с адгезивным капсулитом плечевого сустава. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Данное исследование расширяет знания, клиники, диагностики, дифференциальной диагностики и лечения, больных адгезивным капсулитом плечевого сустава, а также способствует раскрытию патогенеза и анатомо-морфологических изменений, происходящих при различных степенях данного заболевания.

Разработан алгоритм клинико-инструментарного обследования больных с патогенетическими обоснованиями консервативного лечения пациентов адгезивным капсулитом плечевого сустава.

Показана значимость артроскопии в определении патоанатомических изменений капсулы и других структур плечевого сустава при различных степенях тяжести адгезивного капсулита плечевого сустава.

Выполненные исследования показали, что при адгезивным капсулите плечевого сустава существуют частичные (мозаичные), субтотальные и тотальные поражения капсулы плечевого сустава, а также наличие возможности полного восстановления эластичности капсулы и функции плечевого сустава при адекватной и целенаправленной терапии.

В работе имеются клинико-морфологические обоснования различных методов лечения адгезивного капсулита плечевого сустава, в том числе и артрос-копического артролиза с использованием механического и гольмиевого лазерного воздействия на патологические структуры плечевого сустава.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ.

По теме данной диссертации опубликованы 7 печатных работ, из них 2 работы вышли в центральной печати. Материалы диссертации доложены на конференции «Современные тенденции лучевой диагностики заболеваний ске-летно-мышечной системы» в первом диагностическом центре (Москва 20 апреля 2002 год), Международном Конгрессе «Травматологии и ортопедии: современность и будущее» (Москва, 7−9 апреля 2003 год), и на IV Конгрессе ревматологов России (Саратов 21 мая 2003 год).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, и состоит из введения, 4 глав заключения, выводов и списка литературы, включающего 114 источников (31 отечественных и 83 иностранных). Работа иллюстрирована 70 рисунками и 6 таблицами.

ВЫВОДЫ.

1. Адгезивный капсулит плечевого сустава (АКПС) — это частичное, тотальное или субтотальное рубцовое поражение капсулы плечевого сустава с вторичными изменениями мягкотканых образований плечелопаточного сустава, протекающее с разной степенью выраженности болевого синдрома и ограничением активных и пассивных движений в плечевом суставе. У наших больных (88 пациентов) АКПС сочетался в 42% с субакромиальным бурситом, в 32% с акромиально-бугорковым конфликтом, в 10% с диабетом и другими заболеваниями, в 7% с тендинитом длиной головки бицепса, в 4% с кальцифицирую-щим тендинитом, в 3% с травматическим разрывом вращательной манжеты и в 2% с невропатии надлопаточного нерва.

2. В развитии АКПС различаем три постепенно прогрессирующие степени тяжести заболевания: легкая степень (18 больных — 20,4%) с ограничением активного отведения до 50° и редкими болями в ночное времясредняя степень тяжести (46 больных-52,2%) с ограничением активного отведения до 110° и периодическими болями в ночное и дневное время и тяжелая степень (24 больных — 27,4%) с резким ограничением пассивных и активных движений во всех плоскостях и постоянными болями. Клиническое, ультразвуковое, рентгенологическое, магнитно-резанонсное и артроскопическое и микроартроскопичское исследования, способствуют точной диагностике, определению степени тяжести заболевания и тактике лечения.

3. Применение периартикулярных и гидродилятационных новокаиновых блокад в сочетании с дипроспаном, физиотерапии, лечебной физкультурой и введение кислорода в поддельтовидное пространство, обеспечивает положительные результаты в 77,7% случаев при лечении больных с легкой степенью тяжести адгезивного капсулита плечевого сустава и в 34% случаев при лечении больных со средней степенью тяжести.

4. Показаниями к оперативному лечению больных адгезивным капсулитом плечевого сустава являются тяжелая степень тяжести адгезивного капсулита плечевого сустава, отсутствие положительной динамики консервативного лечения в течение 4−6 недель и рецидивы заболевания в течение шести месяцев после выздоровления.

5. Механический и гольмиево-лазерный артроскопический артролиз плечевого сустава с последующей щадящей бурсэктомией и субакромиальной декомпрессией является высоко эффективным (94%) методом при лечении больных адгезивным капсулитом плечевого сустава.

6. Послеоперационная реабилитация больных адгезивным капсулитом плечевого сустава с началом ранних движений (пассивные со следующего дня после операции, а активныес четвертого дня), позволяет избежать рецидивов и способствуют скорейшему восстановлению движений в плечевом суставе.

Заключение

.

Адгезивный капсулит плечевого сустава (АКПС) — это частичное, субтотальное или тотальное рубцовое поражение капсулы плечевого сустава и других околосуставных мягкотканых образований плечелопаточного сустава, протекающее с выраженным болевым синдромом разной степени выраженности, ограничением активных и пассивных движений. По данным разных авторов (Крупко И.Л., 1959; Абдрахманов А. Ж., Орловский Н. Б., 1984; Прудников О. Е., 1990; Wright V. et al., 1976; Grey R.G., 1978; Rizk Т.Е., 1982; Arkkila P. E. et al, 1996), причинами возникновения адгезивного капсулита плечевого сустава (АКПС) принято считать травму области плечевого сустава, субакромиальный бурсит, повреждение вращательной манжеты плеча (ВМП), синдром «акромиально-бугоркового соударения» («impingement-синдром»), тендинит длиной головки биципса, нарушение нейротрофической регуляции шейной и плечелопа-точной областей, а также такие заболевания, как ревматоидный артрит, сахарный диабет, эндокринные нарушения и др.

Контрактуру плечевого сустава, в сочетание с болью возникающей вследствие травмы и заболевания, а порой и без видимых причин со времен S. Duplay (1872г.) называют плече-лопаточным периартритом. Это состояние характеризовалось выраженным болевым синдромом в плечевом суставе в покое и в активной фазе. Оно нередко осложнялось у наших больных затяжным течением до нескольких месяцев, а порой и лет.

Стойкое ограничение объема движений, вызванное болью, часто переходило в мышечную, а затем и десмогенную контрактуру. Боль, ограничение движений, снижение мышечной силы и выносливости резко нарушали трудоспособность пациента на длительный период времени на производстве и в быту. Однако в 46,8% случаях пациенты, несмотря на применяемое комплексное лечение этой патологии (различные новокаиновые блокады, лечебную физкультуру и физиотерапии) хорошего результата часто не достигали. Хороший функциональный исход — это быстрое исчезновение болевого синдрома, восстановление объема движений, силы и выносливости верхней конечности.

Болевой синдром в области плечевого пояса может быть обусловлен целым рядом профессиональных заболеваний. Эти заболевания наблюдаются у лиц, занятых конвейерным производством, где требуются сложные мануальные навыки и напряженные позы верхнего отдела туловища. Работы по исследованию адгезивного капсулита плечевого сустава (синдром «замороженного плеча») проводились в течение двадцатого столетия, как в России, так и в других странах. Однако исследователям так и не удалось определить главные причины и механизмы развития этого заболевания. Nevaiser (1945) и группа ортопедов считают, что это воспалительный процесс, происходящий в периартикулярных образованиях, приводящий к болям и ограничению движений в плечевом суставе. (Murnaghan Р., 1990; Wilson P. R). усматривают основную причину контрактуры в ударном конфликте между отдельными анатомическими структурами сустава, не отрицая при этом роль нарушения кровообращения, поражения небольших нервных стволов, и возрастной дегенерации тканей суставов. Macnab J. в 1971 г. пришел к выводу, что незначительная кровопотеря в момент травмы из области повреждения сухожилия надостной мышцы может привести к дегенерации коллагена в сухожилии. Наличие дегенеративного коллагена, по его предположению, может быть источником аутоиммунного ответа на хроническую локальную травматизацию вращательной манжеты плеча. При этом автор ссылался на гистологические находки, обнаруженные при хирургических вмешательствах. Круглые и пиронинофильные лимфоидные клетки, инфильтрирующие капсулу плечевого сустава, были признаками аутоиммунного ответа. Результаты исследования других авторов с целью идентификации иммунологических расстройств не были столь однозначны, поскольку не удалось выявить существенных клинических или лабораторных признаков аутоиммунных изменений при адгезивном капсулите.

Лазерное излучение широко используется в травматологии и ортопедии, в частности — в артрологии, как для осуществления консервативного, так и хирургического лечения (Borovoy М, Zirkin R. M, Elson L. M, Borovoy M. A, 1989). Хорошие ближайшие и отдаленные результаты отмечаются при лечении последствий травматических повреждений, дегенеративно-дистрофических и воспалительных заболеваний суставов (Hardie Е.М., Carlson C.S., Richardson D.C., 1989). До лазерной эпохи для ускорения репарации суставного хряща и в целях, резекции рубцовых измененных тканей из полости сустава производили, как правило, механическое иссечение рубцов и дефектов хряща, и длительное выполнение пассивных движений в суставе после операции (Siebert, 1993). Возможность транслирования лазерного излучения по оптическому волокну, его высокая мощность при минимальной глубине проникновения и взаимодействии с биологическими тканями, исключающими такие осложнения, как карбонизация, образование раневого детрита и травматизация окружающих тканей, обусловливают успешное применение гольмиевого лазера у 53 больных с адгезивным капсулитом плечевого сустава с поражением не только капсульно-связочного аппарата, но также суставного хряща и хрящевой губы. С начала 90-х годов в зарубежной литературе появились работы о применении гольмиевого лазера при артроскопическом повреждении крупных суставов (Dillingham M.F., 1990, 1993; Fanton G. S 1990., Briilhart A.T., 1991; Vari S.G. 1991), и о повышении репаративных процессов хондроцитов под воздействием лазерного облучения (Siebert W.E., 1992; Sistj J., 1993; Dillingham M.F., 1990). В России использование хирургического гольмиевого лазера стало возможным благодаря внедрению в практику отечественного прибора СТН- 20(1995) с длиной волны 2.09 мкм мощностью 30 ватт (Зенгер В.Г., Наседкин А. Н., 1995).

Внедрение артроскопической техники в ортопедию плечевого сустава, позволила нам улучшить результаты лечения больных с разнообразной суставной патологией и выполнить операции, на плечевом суставе без больших разрезов, не нарушая целостности капсульно-связочного аппарата. У больных с адгезивным капсулитом плечевого сустава с наличием фиброзных изменений капсулы, мы применяли гольмиевый лазер с энергией 30−50 Дж для резекции измененных участков капсулы.

Таким образом, применение гольмиевого лазера у наших больных адгезивным капсулитом плечевого сустава (53 пациента) обеспечивает проведение артроскопических операций с минимальной кровопотерей, сокращение операционного времени и послеоперационной реабилитации больных адгезивным капсулитом плечевого сустава и выполнение артролиза плечевого сустава.

Под нашими наблюдениями в клинике находились 88 больных адгезивным капсулитом плечевого сустава (39 мужчин, что составило 44,3% и 49 женщин, что составило 55,7%). Из этой группы 64 пациента лечились консервативно (72,7%), у 30 достигнуты положительные результаты, что составило 34,4%. Оперативное лечение проведено у 58 больных, что составило 65,6%.

До госпитализации в нашу клинику больные лечились различными медикаментозными препаратами, средствами физиотерапевтического воздействия, не целенаправленными новокаинами блокадами, ЛФК, и т. д. Все это в значительной мере «смазывало» клиническую картину, привадило к развитию мышечной контрактуры вплоть до резкого ограничения движений в плечевом суставе. Кроме того, мы учитывали характер жалоб, оценивали двигательную функцию плеча, даже определяли специальные резистивные тесты. Для диагностики и дифференциальной диагностики, больных адгезивным капсулитом плечевого сустава мы применили стандартные и дополнительные методы исследования плечевого сустава, что позволило проводить анализ сопоставимых результатов, исследовали также мышцы плечевого сустава и оценивали активные и пассивные движения в плечевом суставе. К дополнительным методам исследования относится рентгенография, миография, магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование.

Анализ наших клинических наблюдений позволил выделить пациентов с тремя степенями тяжести адгезивного капсулита плечевого сустава. Это легкая, средняя и тяжелая степени тяжести.

Критериями служили два основных и постоянных признака, характеризующие поражение околосуставных тканей плечевого сустава — интенсивность боли и нарушение отведения плеча. Данная классификация использовалась нами на этапе консервативного лечения до момента уточнения диагноза методами визуализации околосуставных структур (рентгеноконтрастное, ЯМР — и УЗИисследование). Эту классификацию мы учитывали при оценке функции плечевого сустава до, и после лечения.

Легкая степень тяжести характеризовалась наличием слабой и умеренной боли в дневное время и ночью. При этом ограничение активного отведения не превышало 30°-50°, пассивные движения сохранялись в полном объеме. Периферические нейротрофические расстройства верхней конечности отсутствовали. Эта группа составила 18 пациентов (20,4%).

Средняя степень тяжести характеризовалась выраженным болевым синдромом, ограничением активного отведения от 50° до 110°, пассивного — 30°-50°, имелась иррадиация болей в шею и в периферические отделы верхней конечности с незначительными нарушениями кровообращения и чувствительности. С этой формой адгезивного капсулита плечевого сустава мы наблюдали 46 пациентов (52,2%).

Тяжелая степень — наиболее тяжелая степень адгезивного капсулита плечевого сустава. Она отличалась интенсивным болевым синдромом, резким ограничением активных и пассивных движений, выраженными нейротрофиче-скими нарушениями в виде туннельных синдромов карпального канала и контрактурой пальцев. С тяжелой степенью адгезивного капсулита плечевого сустава мы наблюдали 24 пациентов (27,4%). При отсутствии адекватного лечения эти стадии могут следовать непрерывно одна за другой в течение нескольких месяцев, и даже лет.

В результате ретроспективного анализа напшх исследований мы пришли к выводу о не возможности установки окончательного диагноза только с помощью клинических методов исследования. Для точного представления о локализации и характере поражения отдельных анатомических структур и выделении ведущего компонента патологического процесса в плечевом суставе мы применили рентгенографию, миографию, магнитно-резонансную томография и ультразвуковое исследование.

На обычных прямых рентгенограммах, у пациентов с длительно протекающим адгезивным капсулитом плечевого сустава выявляется субакромиаль-ный склероз (симптом «приподнятой брови»). Этот склероз образуется в результате уплотнения нижнего отдела акромиона от постоянной нагрузки при хроническом акромиально-бугорковом конфликте, также определяется небольшая склеротическая каемка в области большого бугорка. Одним из характерных признаков адгезивного капсулита плечевого сустава является сужение субакро-миального пространства до 0,5 см. или полное его отсутствие, которое выявлялось нами на прямой рентгенограмме. Для определения анатомического типа акромиального отростка на рентгенограмме предложена еще одна, «истинная» боковая проекция с выведением лопатки лучом, направленным в каудальном направлении под углом 10−40° по отношению к плоскости кассеты и грудной клетки пациента.

С целью определения объема плечевого сустава и выявления разрыва вращательной манжеты плеча мы производили контрастную артрографию плечевого сустава у 7 больных адгезивным капсулитом плечевого сустава. При субакромиальном бурсите мы определяли утолщение сухожилия вращательной манжеты без нарушения линии его контуров, а в субакромиальной сумке содержалось увеличенное количество жидкости. Незначительное вытекание контраста в подакромиальную полость свидетельствовало о небольшом дефекте сухожилия ВМП.

При УЗИ мы также определили очаговые гипоэхогенные изменения, истончение контуров ротаторной манжеты, кальцификацию ротаторной манжеты которая проявлялась в виде локальной гиперэзогенности с зоны пониженной эхогенности за кальцификатом (ультразвуковая тень).

Обычные рентгенографические снимки не всегда позволяли оценивать состояние мягких тканей при разрывах ротаторной манжеты или отслоении суставной губы. Информативную наибольшую возможность в диагностике адгезивного капсулита плечевого сустава имеет МРТ. Основные преимущества магнитно-резонансной томографии заключаются в ее способности давать изображение во многих плоскостях. Это особенно важно при получении изображения плечевого сустава, так как магнитно-резонансная томография обеспечивает осмотра. Характерной чертой надрыва ротаторной манжеты, была демонстрация очагового участка, видимая как фокально усиленный сигнал на Т2В1, который не распространялся на все сухожилие. Когда происходил надрыв на верхней поверхности сухожилия, то жидкость обнаруживалась внутри субакромиальной синовиальной сумки. При надрыве нижней поверхности сухожилия жидкость мы находили внутри плечевого сустава. В случае внутриствольных надрывов сухожилия надостной мышцы мы выявляли жидкость в виде внутри-ствольного очага при сохраненной целости контуров сухожилия. Таким образом, магнитно-резонансная томография у 28 больных АКПС (31,8%) представляется надежным, точным, неинвазивным метопом, который позволяет получить информацию о локализации патологическою очага, размерах повреждения или разрыва сухожилия, состоянии мягких тканей плечевого сустава. Это имело значение для установления правильного диагноза и выбора метода хирургического лечения.

Прицип гистологического исследования заключался в изучении био-псийного материала, взятого во время артроскопического вмешательства у 28 пациентов с целью выявления фиброзно-дегенеративных изменений участков капсульно-связочного аппарата и суставного хряща. При гистологическом исследовании участков капсулы и периартикулярных тканей у этих больных до облучения гольмиевым лазером во всех препаратах были выявлены признаки хронического неспецифического воспаления в виде очагов фиброза и перива-скулярной инфильтрации. Эти морфологические изменения указывали на наличие хронического дегенеративно-дистрофического процесса в мягких тканях из-за наличия множественных очагов соударения при нестабильности плечело-паточного сустава. После облучения гольмиевым лазером отмечалось значительное увеличение размеров бесклеточных пространств, наличие участков структурных изменений в виде мелковакуольной деструкции матрикса и крупные вакуоли тканей. Реакция коллагеновых волокон на воздействие лазера было менее выраженным, чем на клеточные элементы. Выявлено также незначительное снижение содержания протеогликанов (кислых ГАГ) под воздействием излучения гольмиевого лазера.

Таким образом, после воздействия излучения гольмиевого лазера в режиме ЗДж-ЮГц-ЗОВт в ложе обрабатываемой ткани не обнаруживались деструктивные изменения, что свидетельствует о возможности послеоперационного восстановления (регенерации) ткани в зоне воздействия гольмиевого лазера.

Однако гистологическая картина не имеет специфических признаков и выявляет лишь наличие неспецифического воспаления, очаги фиброза и дегенерации в тканях, взятых из зон соударения. На результаты исследования также влияет правильность взятия участков тканей из очагов повреждения. Поэтому информативность гистологического метода исследования составляет не более 35−40% и уступает методам артроскопической диагностики.

До настоящего времени в литературе мы не обнаружили информацию о применении диагностической микроартроскопии у больных с адгезивным капсулитом плечевого сустава. Микроартроскопическая диагностика с увеличением изображения в 80 раз мы применяли у 34 больных (58,6%) адгезивным капсулитом плечевого сустава до, и после облучения гольмиевым лазером используя при этом микроартроскоп «HEMOU 2». Нами выявлено, что до применения гольмиевого лазера капсула плечевого сустава имела участки рубцевания до 2−3 см, а васкулярного характера с фиброзным отложением в переднем отделе и аксилярном мешке плечевого сустава. После облучения гольмиевым лазером капсула плечевого сустава приобретала нормальный вид, четко определяющийся во время микроартроскопии, а также увеличивалось количество васкуярных участков.

Таким образом, микроартроскопия плечевого сустава является не только ценным диагностическим методом в диагностике не только степени и характера поражения суставной капсулы, но и индикатором определения эффективности воздействия гольмиевого лазера у наших больных адгезивным капсулитом плечевого сустава.

Выбор метода лечения больных адгезивным капсулитом плечевого сустава зависит от степени тяжести и продолжительности заболевания. Основным звеном в лечении больных с адгезивным капсулитом плечевого сустава, является восстановление объема движения в плечевом суставе и устранение болевого синдрома и воспалительных явлений в точках возникновения механических препятствий скольжению сухожильно-мышечных образований в узком околосуставном пространстве. Для устранения болей мы применили новокаиновые блокады периартикулярных тканей.

Больным с легкой степенью тяжести (18 пациентов, 20,4%) проводились периартикулярные новокаиновые блокады с кортикостероидными препаратами (5 мл 1% новокаин + 1.0 мл дипроспана). Смесь водили по 2.0 мл в субакроми-альное пространство, ложу сухожилия длиной головки биципса и брюшко прикрепления сухожилий наружных ротаторов. Кроме того, больным после новокаиновой блокады назначали физиотерапевтическое лечение (массаж, миоэлектростимуляцию и введение кислорода в поддельтовидное пространство) и лечебную физкультуру. Показанием для повторной новокаиновой блокады служило, отсутствие желаемого результат от нашего лечения через 3 недели от момента проведения первой новокаиновой блокады. После первых и повторных новокаиновых блокад положительные результаты достигнуты у 14 пациентов, что составило 77,7%. 4 больным (22,3%), у которых «тест блокады» оказался не эффективным, было предложено оперативное лечение в плановом порядке.

Больным со средней степенью тяжести (46 пациентов, 52,4%) проводились периартикулярные и гидродилятационные новокаиновые блокады. В начале мы выполнили периартикулярные новокаиновые блокады по предложенной методике (2.0 мл в субакромиальное пространство, ложу сухожилия длиной головки биципса и брюшко прикрепления сухожилий наружных ротаторов, ЛФК, ФТО). При отсутствии эффекта от новокаиновых периартикулярных блокад в течения 3 недель, мы поводили гибродилятационную новокаиновую блокаду (30 мл 1% новокаина + 1 мл дипроспана) в полость сустава. Общая продолжительность лечения составила 4−6 недель после, которого у 20 пациентов (22,7%) мы достигли хороших результатов. Остальным было предложено оперативное вмешательство в плановом порядке.

У больных с тяжелой степенью адгезивного капсулита плечевого сустава (24 пациента-27,4%) «тест блокады» мы не применяли, так как в плечевом суставе имелась выраженная контрактура, что явилось показанием к операции.

Отсутствие лечебного эффекта от проводимого консервативного лечения «тест блокады» в течения 4−6 недель, заставляло нас обратиться к более глубоким методам исследования (УЗИ, ЯМР), с помощью которых мы определили дальнейшую тактику лечения.

У 34 больных (38,6%), несмотря на широкий комплекс лечебных мероприятий, применяемых в поликлинике и в стационаре (медикаментозное лечение, новокаиновые блокады, ЛФК и физиотерапевтические процедуры), улучшение не наступило. Лечение у таких пациентов, по нашим наблюдениям, может длиться непредсказуемо долго. В таких случаях больным было предложено оперативное лечение с целью восстановления функции в плечевом суставе и устранение боли.

Показаниями к хирургическому лечению у наших больных адгезивным капсулитом плечевого сустава были следующие:

1. Сохраняющаяся клиника адгезивного капсулита плечевого сустава после периартикулярных и внутрисуставных новокаиновых блокад с двукратным применением дипроспана в течение 4−6 недель.

2. Рецидивирование (более двух раз) адгезивного капсулита плечевого сустава в течение шести и более месяцев на фоне проводимого лечения (ново-каиновые блокады, лечебная гимнастика и медикаментозная терапия).

3. Тяжелая степень тяжести адгезивного капсулита плечевого сустава.

Оперативное лечение больных с адгезивным капсулитом плечевого сустава состояло из следующих этапов: мобилизация плеча (осторожное и медленное отведение плечевой кости под наркозом), артроскопический лазерный и механический артролиз плечевого сустава, бурсэктомия и субакро-миальная декомпрессия.

1. Мобилизация плечевого сустава. Этот этап выполняли у 36 пациентов (62%) на операционном столе под наркозом в положении больного лежа на спине, мы очень осторожно (без больших усилий) отводили плечо больного до угла 110°. При этом, для этой манипуляции характерен небольшой хруст.

2. Артроскопия плечевого сустава. На этом этапе производили ревизию плечевого сустава с последующим лазерным и механическим удалением спаек из аксиллярного мешка и переднего отдела плечевого сустава, где обычно локализуется спаечный процесс.

3. Артроскопическая бурсэктомия и субакромиальная декомпрессия у больных адгезивным капсулитом плечевого сустава. е •.

Лечебная гимнастика в виде пассивных движений в том объеме, при котором пациента не беспокоит боль в послеоперационной ране, назначалась со следующего дня после операции. По стиханию послеоперационных болей на 3−4 сутки начинали активные движения верхней конечности по обычной программе лечебной физкультуры. Занятия спортом разрешали не раньше, чем чрез три месяца после операции.

После выполнения шва вращательной манжеты плеча (3 пациента, 3,4%) при ее небольших дефектах в послеоперационном периоде руку временно фиксировали на мягкой повязке в течение недели. При восстановлении больших дефектов вращательной манжеты плеча руку фиксировали на отводящей шине, обеспечивающей абдукцию в 45 градусов в течение четырех-шести недель. Пассивные движения этим пациентам проводили с 4-ого дня после операции. Через 4−6 недель эти больные выполняли активные движения и производили изометрическое напряжение мышц плечевого сустава.

По данным литературы, при хирургическом лечении больных с адгезивным капсулитом плечевого сустава во время и после мобилизации плечевого сустава встречаются следующие осложнения:

1. переломы шейки плечевой кости.

2. вывихи головки плечевой кости.

3. плекситы.

4. повреждение сухожилия мышц вращательной манжеты.

Эти и другие осложнения нам удалось избежать путем медленной (дозированной) мобилизации плеча в сочетании с полноценной анестезией, которая обеспечила полное расслабление мышц плечевого сустава. Во время артроско-пических операций мы имели три случая перелома шейверного бура из-за высокой плотностью кости акромиального отростка. Однако это не отразилось на результате лечения.

Для оценки результатов лечения больных, в особенности, состояния плечевого сустава, у пациентов адгезивным капсулитом плечевого сустава наиболее информативной является, на наш взгляд, специальная рейтинговая шкала, предложенная Ломтатидзе Е. Ш. в 2000 г. с некоторыми нашими дополнениями. Каждый пациент с адгезивным капсулитом плечевого сустава оценивался по 100 балльной системе. Ведущими симптомами являлись боль и ограничение движений в плечевом суставе, отсутствие которых в здоровом плече оценивалось в 100 баллов. Полная функция, характерная для здорового плеча, определялась 50 баллами, отсутствие боли в плечевом суставе также определялось 50 баллами. Чтобы определить степень дискомфорта и влияние болевых ощущений на функцию верхней конечности мы просили пациентов субъективно оценить боль в плечевом суставе при выполнении пяти видов активности (сгибание, отведение, заведение руки за голову, заведение руки за спину и боль в покое). Отсутствие боли при всех видах активности максимально оценивалось в 50 баллов (максимальная оценка 10 баллов для каждого вида активности), наличие выраженной боли при любом из этих видов активности оценивалось в 0 баллов, умеренная боль — 5 баллов, отсутствие боли -10 баллов.

Пациентам также предлагалось оценить ограничение функции при выполнении следующих видов активности: сгибание, разгибание, отведение, заведение руки за голову и заведение руки за спину. Каждый вид деятельности для здорового плеча составлял максимально 10 баллов, а значительное его ограничение — 0 баллов (потеря 20° амплитуды движения в каждом виде активности оценивалась в 2 балла). Полное движение в плечевом суставе при всех видах активности оценивалось максимально в 50 баллов.

Таким образом, чем выше была сумма баллов, тем выше оценивалась функция плечевого сустава и наоборот.

Общие результаты также оценивались нами как отличные (90−100 баллов), хорошие (70−89 баллов), удовлетворительные (50−69 баллов), плохие (менее 50 баллов).

Консервативная группа больных с легкой степенью тяжести адгезивного капсулита плечевого сустава составила 18 больных, что составило 20,4%. Этим больным проводили периартикулярные новокаиновые блокады в сочетании с дипроспаном, физиотерапией и лечебной физкультурой. Средний возраст их составил 37,5 лет (от 22 до 49 лет), из них 8 женщин и 10 мужчин. Стойкое улучшение было у 14 больных (в том числе у тех, кому проводились повторные блокады) в срок от 6 месяцев до 4 лет. Рецидив адгезивного капсулита плечевого сустава возник у 3 пациентов (16,6%) в период от 3 мес. до 1 года. Он был связан, в основном, с несоблюдениями пациентами рекомендаций после лечебного периода (неконтролируемыми движениями во время выполнения напряженной физической работы). Этим больным повторно назначали курс блокад и реабилитационную программу ЛФК, что оказалось успешным у 2 пациентов. 1 пациент был оперирован в связи с неэффективностью повторного консервативного лечения.

Больным со средней степенью тяжести адгезивного капсулита плечевого сустава проводились периартикулярные и внутрисуставные гидродилятацион-ные новокаиновые блокады, ФТО и ЛФК. Эта группа больных составила 46 человека, средний возраст их составил 46 лет (от 38 до 68 лет). Из них 26 женщин и 20 мужчин. Стойкое улучшение отмечено у 16 больных (в том числе у тех, кому проводились повторные блокады) в срок от 6 месяцев до 4 лет. Рецидив адгезивного капсулита плечевого сустава возник у 4 пациентов (8.6%) в период от 3 мес. до 1 года. Это было связано с тяжелым течением заболевания и с несоблюдениями рекомендаций после лечебного периода (неконтролируемыми движениями во время выполнения напряженной физической работы).

В результате анализа консервативного лечения у 64 больных с легкой и средней степенями тяжести адгезивного капсулита в ближайшем сроке (от 1 до 3 месяцев), мы получили отличные результаты у 21 больного (32,8%), хорошие у 11- (17,1%), удовлетворительныеу 3 (4,6%) и плохиеу 29 (45,3). Однако в пропроцессе дальнейшего наблюдения за больными в срок от 6 месяцев до 1 года мы выявили рецидивы заболевания у 7 больных. Этим больным проводили повторные периартикулярные и гидродилятационные новокаиновые блокады лечебную физкультуру и физиотерапию. Положительные результаты получены только у 2 пациентов, остальные 5 человек были оперированы в плановом порядке.

Таким образом, при анализе отдаленных результатов консервативного лечения у 64 больных с легкой и средней степенями тяжести адгезивного капсулита плечевого сустава получены положительные исходы у 30 пациентов, что составило 46,8% и не удовлетворительныеу 34 больных, что составило 53,2%.

Хирургическое лечение адгезивного капсулита проводилось у 58 больных. Группа больных с легкой степенью тяжести адгезивного капсулита плечевого сустава составила 4 человека, средний возраст -37,5 лет (22−49 лет). В этой группе состояние плечевого сустава до хирургического лечения оценивалось как удовлетворительное у 1 больного, и плохое у 3 больных. Средний балл до лечения составил 52,3. После хирургического лечения у больных с легкой формой адгезивного капсулита плечевого сустава, мы получили отличные результаты у 3 больных с отсутствием болей и восстановлением объема движений через 3−6 недель после операции, хорошие результаты у 1 больного. Далее всем больным проводилась миоэлектростимуляция, введение кислорода в поддельтовидную мышцу, массаж и лечебная гимнастика. Средний балл после хирургического лечения составил 91,1, что превысило прежнюю оценку на 38,8 баллов.

Оперативная группа больных со средней степенью тяжести адгезивного капсулита плечевого сустава составила 30 человек (18 женщин и 12 мужчин), средний возраст 47 лет (38−68 лет). После хирургического лечения (гольмиево-лазерный и механический артролиз, субакромиальная декомпрессия и бурсэктомия), мы получили отличные результаты у 19 больных, где полное восстановление функции плечевого сустава произошло в среднем через.

4−6 недель. У 8 пациентов дефицит отведения оперированного плеча составил 20°-30°, восстановление функции плечевого сустава наступило в срок 810 недели (мы оценивали такие результаты как хорошие). У 3 пациентов были удовлетворительные результаты, плохих результатов не было. Удовлетворительные результаты лечения у 3 пациентов были связаны с отсутствием курса ФТО и ЛФК. Средняя балльная оценка состояния плечевого сустава при средней степени тяжести адгезивного капсулита плечевого сустава у 30 больных до оперативного лечения составила 47,8 баллов. После оперативного лечения средняя балльная оценка состояния плечевого сустава выросла до 88,3 баллов, что соответствует хорошему результату. Прирост средней балльной оценки составил 40,5 баллов.

Третья группа больных с тяжелой степенью тяжести адгезивного капсулита плечевого сустава составила 24 человек, (15 женщин и 9 мужчин), средний возраст — 52,5 лет (39−63 лет). У этой группы больных наблюдались нейротрофиче-ские расстройства в периферических отделах конечности по типу синдрома «плечо-кисть». Все больные были оперированы после поступления в клинику (без консервативного лечения). До оперативного лечения состояние плечевого сустава оценивалось меньше 50 баллов у всех больных (24), средний балл составил 43,2 балла. После хирургического лечения у 14 больных были отличные результаты, полное восстановление функции и исчезновение боли в течение 8 недели. У 7 больных результаты лечения оценивались как хорошие, а у 3 пациентов как удовлетворительные из-за неполного восстановления функции в плечевом суставе и сохранение болей в течение длительного времени. У этих больных проводились повторные блокады и интенсивный курс физиотерапевтического лечения, что в конечном итоге увеличило объем движений в плечевом суставе. У одного больного в связи с обнаружением разрыва вращательной манжеты во время артроскопической ревизии плечевого сустава, был выполнен открытый шов манжеты. После хирургического лечения средняя бальная оценка составила 86 баллов, что превысило прежнюю оценку на 43,2 балла. Особенностью лечения большинства пациентов этой группы было то, что по мере исчезновения болевого синдрома после выполнения оперативного вмешательства происходило уменьшение нейротрофических расстройств в пальцах кисти.

Таким образом, в результате хирургического лечения 58 больных адгезивным капсулитом плечевого сустава получены отличные — результаты у 36 больных (62%), хорошиеу 16 больных (27,5%) и удовлетворительныеу 6 больных (10,5%). Положительные результаты лечения больных адгезивным капсулитом плечевого сустава в 91,3% случаях позволяло нам прийти к выводу о высокой эффективности артроскопического артролиза (механического и голь-миево-лазерного в сочетании или в отдельности) в хирургическом лечении больных с адгезивным капсулитом плечевого сустава.

В результате, дифференцированного подхода к лечению больных адгезивным капсулитом плечевого сустава достигнуты положительные исходы от 43,3% до 77,7% при консервативном лечении больных с легкой и средней степенями тяжести адгезивного капсулита плечевого сустава и от 86% до 97% при хирургическом лечении. На исходы лечения больных повлияло степени тяжести адгезивного капсулита плечевого сустава, а также давность заболевания и психологический настрой больных.