Оптимизация послеоперационного ведения пациентов с мезотимпанитом после тимпанопластики

Актуальность.

На современном уровне медицинских знаний не вызывает сомнений тот факт, что результаты тимпанопластики зависят от многих факторов: состояния слуховой трубы, слизистой оболочки среднего уха и трансформационной системы, наличия, локализации и размеров дефекта барабанной перепонки, а также наличия и характера содержимого барабанной полости, вовлеченности в процесс ретротимпанальных отделов, используемого для пластики перфорации барабанной перепонки материала и, не в последнюю очередь, от послеоперационной тактики ведения данной категории пациентов (Антонян Р.Г., 1984; Тарасов Д. И. и соавт., 1998; Кротов Ю. А., 1999; Патякина О. К" 2002; Корвяков B.C., 2007; Мс. Gee Т.М., 1990; Dornhoffer J.L., 2003; Yuasa Y., 2008; Alkan S. et al., 2009).

Послеоперационный период — период от момента окончания хирургического вмешательства до восстановления трудоспособности больного, в течение которого проводят комплекс мероприятий, направленных на предупреждение и лечение осложнений, а также способствующих процессам репарации и адаптации организма к анатомо-физиологическим соотношениям, созданным хирургическим вмешательством. Различают ближайший и отдаленный послеоперационный период.

Кроме особенностей строения и локализации наружного и среднего уха, особое значение для процессов приживления меатотимпанального лоскута в послеоперационном периоде имеет нарушение функций слуховой трубы, которое усугубляется самим оперативным вмешательством и длительное нахождение тампонов, в изначально инфицированном наружном слуховом проходе в послеоперационном периоде, которое гипотетически должно приводить к резкому повышению концентрации микроорганизмов в раневом отделяемом, сдавлению тимпанопластического лоскута и сосудов питающих его, и как следствие нарушению трофики, что значительно замедляет его приживление и морфологическую перестройку (Антонян Р.Г., 1984; Аськова Л. Н. и соавт., 2002; Аникин М. И., 2003; ТакаИаБЫ Н. & а1., 1986; Мшег ^ а1., 1998; О^ Р.О. ег а1., 2004;).

Однако в последнее время среди большинства отохирургов сложилось мнение, что главным в лечении пациентов с мезотимпанитом является операция, а заживление оперированного уха обеспечивается назначением в послеоперационном периоде общей антибактериальной и симптоматической терапии, которая назначается эмпирически, без учета чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. Следствием чего явилось значительное снижение чувствительности патогенной микрофлоры у пациентов с мезотимпанитом к наиболее распространенным антибактериальным препаратам. Это отрицательно сказывается на заживлении операционных ран и вызывает необходимость поиска новых лекарственных, в том числе антибактериальных средств, которые в комплексе с операцией могут повысить ее морфологический эффект.

Если проблеме дисфункции слуховой трубы в послеоперационном лечении пациентов, перенесших тимпанопластику, уделено достаточно большое внимание со стороны отологов, то в литературных источниках нет данных о том, как влияет длительное нахождение тампонов на рост уровня обсемененности в наружном слуховом проходе, какой из материалов использующийся для тампонады препятствует быстрому развитию микробного процесса, какова роль системной антибактериальной терапии в этом процессе.

Кроме того, имеются отрывочные данные о принципах и методах послеоперационного ведения пациентов после проведенной тимпанопластики, следовательно, назрела необходимость совершенствования существующих методов послеоперационного ведения пациентов с мезотимпанитом перенесших тимпанопластику, и разработки принципиально новых подходов к управлению репаративными процессами приживления тимпанопластического лоскута.

Цель исследования.

Повышение эффективности тимпанопластики у пациентов с мезотимпанитом путем выбора оптимальной методики тампонады наружного слухового прохода и метода послеоперационного ведения.

Задачи исследования:

1. Оценить влияние на процессы приживления меатотимпанального лоскута наиболее часто используемых материалов для тампонады наружного слухового прохода в зависимости от их свойств и длительности установки.

2. Сравнить влияние материалов используемых для фиксации меатотимпанального лоскута в зависимости от длительности их установки на эффективность тимпанопластики в исследованных группах пациентов.

3. Исследовать характер изменения микрофлоры наружного слухового прохода в зависимости от способа тампонады и оценить ее влияние на приживление меатотимпанального лоскута.

4. На основании динамических изменений показателей цитологической картины в до — и разные сроки послеоперационного периода у пациентов с мезотимпанитом исследовать выраженность воспалительной реакции в области приживления меатотимпанального лоскута.

5. Отработать различные способы дренирования полостей среднего уха в зависимости от функционального состояния слуховой трубы и слизистой оболочки среднего уха.

6. Провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных анатомических и функциональных результатов слухоулучшаюших операций в зависимости от метода послеоперационного ведения пациентов с мезотимпанитом.

7. Предложить принципы и методы послеоперационного ведения пациентов с мезотимпанитом, перенесших слухоулучшающую операцию.

Научная новизна исследования:

1. На основании результатов бактериологического и цитологического исследования раневого отделяемого впервые установлены оптимальные сроки удаления материала для тампонады наружного слухового прохода у пациентов с мезотимпанитом после тимпанопластики.

2. На основании проведенных исследований впервые определены оптимальные сроки удаления материала, использующегося для фиксации меатотимпанального лоскута, что позволяет визуально контролировать и корректировать процессы приживления.

3. Впервые разработан комплексный метод послеоперационного лечения пациентов с мезотимпанитом после слухоулучшающих операций, включающий сочетанное воздействие на нарушенные функции слуховой трубы, измененную слизистую оболочку всех отделов среднего уха и репарацию меатотимпанального лоскута.

4. Впервые предложен метод активной проточной аспирации у пациентов с выраженными явлениями мукозита, перенесших раздельную аттико-антротомию с тимпанопластикой (патент № 2 359 649).

Практическая значимость.

Разработана эффективная комплексная методика послеоперационного ведения пациентов с мезотимпанитом, перенесших тимпанопластику, заключающаяся не только в выборе оптимальных материалов и сроков тампонады наружного слухового прохода, но и в разработанных принципах и методах, направленных на нормализацию процессов послеоперационного заживления. Предложенная методика способствует быстрому и качественному приживлению тимпанопластического лоскута, упрощает процедуру послеоперационной тампонады наружного слухового прохода, позволяет корректировать процессы приживления тканей, сокращает сроки пребывания в стационаре и уменьшает частоту рецидивов и повторных оперативных вмешательств.

Внедрение в практику.

Результаты настоящего исследования используются в практике оториноларингологов ФГБУ «НКЦ оториноларингологии» и Клинической больницы № 86 ФМБА России, Городской клинической больницы № 52 г. Москвы. Результаты исследований и практические рекомендации используются в лекциях для оториноларингологов — участников тематических циклов повышения квалификации в ФГБУ «НКЦ оториноларингологии ФМБА России» и на кафедре оториноларингологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России.

Апробация диссертации.

Основные положения представлены на IX Российском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, ноябрь 2010 г.), XVIII Съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, апрель 2011 г.), Научно-практической конференции ФГБУ «НКЦ оториноларингологии ФМБА России» (Москва, май 2011 г.).

Диссертационная работа апробирована на Научно-практической конференции ФГБУ «НКЦ оториноларингологии ФМБА России» 20 декабря 2012 г.

Практическое использование полученных результатов.

По материалам диссертации опубликованы 6 печатных работ, в том числе 1 в центральной печати (в журналах рецензируемых ВАК) — составлены методические рекомендации для врачей (направлены в печать), получено 3 патента РФ в соавторстве:

1. Способ длительного проточно-аспирационного дренирования полостей среднего уха в послеоперационном периоде у больных хроническим средним отитом. № 2 359 649 от 20 сентября 2009 г.

2. Способ хирургической коррекции блока естественных соустий тимпанальной диафрагмы и адитуса с последующим их дренированием у больных экссудативным средним отитом. № 2 355 368 от 20 мая 2009 г.

3. Способ тимпанипластики 1-го типа при суби тотальных дефектах барабанной перепонки смещенным кожным лоскутом на двух питающих ножках. № 2 367 398 от 20 сентября 2009 г.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Методика послеоперационного ведения пациентов с мезотимпанитом, перенесших тимпанопластику, включающая в себя: удаление тампонов из наружного слухового прохода на 7−10 сутки и материала фиксирующего меатотимпанальный лоскут на 10−14 суткивоздействие на измененные функции слуховой трубы посредством катетеризации или электростимуляции мышц открывающих слуховую трубу, создает более благоприятные условия для процесса регенерации, что обеспечивает качественное приживление меатотимпанального лоскута в более короткий срок с меньшей возможностью рецидивирования заболевания по сравнению с длительной тампонадой.

2. Длительное нахождение тампонов в наружном слуховом проходе (свыше 2-х недель) приводит к росту микрофлоры и усилению воспалительной реакции со стороны меатотимпанального лоскута.

3. В зависимости от выраженности изменений слизистой оболочки среднего уха (степени мукозита) пациентам с мезотимпанитом показаны различные варианты дренирования его полостей во время оперативного вмешательства и, как следствие, различные методики послеоперационного ведения.

Работа выполнена в отделе «Заболеваний уха» Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства» (директор — д.м.н., профессор H.A. Дайхес).

Результаты исследования восприятия разговорной речи у пациентов с мезотимпанитом.

Дистанция восприятия разговорной речи (м) Частота признака: абс.ч./%.

Отсутствие восприятия -/.

Около ушной раковины 9/7,8.

1,0−3,0 49 / 42,6.

3,1−5,0 46/40.

5,0 11 / 9,6.