Влияние антенатальной интоксикации героином на развитие плода и состояние здоровья новорожденных

Наркотическая ситуация в России за последние годы стала чрезвычайной. Сегодня она представляет серьезную угрозу здоровью населения страны — в связи с эпидемическим характером ее экспансии, широтой и быстрым ростом распространенности, а также медико-социальными последствиями злоупотребления психоактивными веществами (ПАВ).

В период с 1991 по 2000 г. в России показатель числа больных наркоманиями, состоящих на учете, вырос с 21,5 до 198,4 человек на 100 тыс. населениязаболеваемость же за эти годы увеличилась с 3,0 до 50,7 человек на 100 тыс. населения. Так по данным на 01.01.2002 г. в наркологических учреждениях г. Москвы на диспансерном учете состояло 140 тыс. человек (Кошкина Е.А. и др., 2003).

Среди всех наркозависимых лиц около 25% (по данным разных авторов 10 — 50%) это женщины детородного возраста. Причем в нашей стране абсолютное большинство из них (92,9%) из психоактивных веществ используют опиаты (Кошкина Е.А. и др., 2003).

За период более 30 лет, с момента первого описания негативного эффекта наркотизации на беременную женщину, накоплен колоссальный материал данных, который позволил выделить несколько аспектов наркотизации беременных.

Это, в первую очередь, воздействие наркотиков на организм женщины и на процессы течения беременности и родов.

Во-вторых, влияние наркотиков на развитие плода. Влияние наркотизации беременной на плод может проявиться в развитии врожденных пороков, замедлении темпов внутриутробного развития, внутриутробной гибели. Из всех перечисленных эффектов, по мнению ряда авторов, только внутриутробную гибель можно рассматривать в качестве универсальной реакции организма беременной на прием наркотиков.

В-третьих, это влияние внутриутробной наркотизации на состояние ребенка после рождения, его жизнеспособность и адаптацию к внеутробной жизни.

Негативный эффект наркотизации одинаково часто встречается при употреблении разных наркотических веществ, с принципиально различным механизмом действия — опиатов, кокаина, галлюциногенов, каннабиоидов. Однако, в литературе наиболее подробно изучены эффекты наркотизации, только для нескольких ПАВ — алкоголя и кокаина.

Что касается попыток оценить эффекты наркотизации героина, то они пока не увенчались успехом, тогда, как именно группа опиатов наиболее распространена на территории Российской Федерации. Исследователи сталкиваются со следующими методическими проблемами: закрытость асоциального наркосообщества, невозможностью получения достоверной информации о наркотизации беременной, отсутствием возможности использования результатов лабораторных исследований и др.

Учитывая рост числа наркоманий среди женщин репродуктивного возраста, совершено актуальным становится вопрос рассмотрения эффектов наркотизации беременных,. с учетом специфики распространения наркотических веществ и организации здравоохранения в Российской Федерации. Анализ эффектов наркотизации у беременной женщины, с подробным описанием каждого из них у новорожденного, зависимость этих эффектов от дозы используемого наркотика позволило бы ответить на вопрос о наличии тератогенного эффекта у опиатов. Эти знания позволили бы усовершенствовать диагностический и лечебный процесс и оказание квалифицированной помощи новорожденным в постнатальном периоде. Между тем правильное представление о характере нарушений внутриутробного развития плода под влиянием ПАВ, могут дать ориентиры неонатологам, педиатрам, психоневрологам в выборе правильной стратегии лечения, направленного на уменьшение развития негативных последствий у ребенка, родившегося от наркозависнмой матери.

Цель работы:

Изучить влияние приема героина на развитие плода во время беременности и оценить эффекты антенатальной интоксикации героином на состояние здоровья новорожденных.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние употребления героина беременной женщиной на исход беременности.

2. Оценить состояние здоровья новорожденных при антенатальной интоксикации героином по следующим параметрам: антропометрические показатели, степень доношенности и зрелость новорожденного, степень тяжести состояния и врожденным аномалиям развития.

3. Оценить тератогенный эффект героина путем изучения влияния употребления героина беременной женщиной на вероятность. формирования врожденных-аномалий развития у новорожденных.

4. Проанализировать влияние длительности приема героина (срока отказа от наркотика в течение беременности) беременными женщинами на развитие плода и состояние здоровья новорожденных.

5. Оценить уровень влияния героина и сочетанной инфекции на развитие плода и состояние здоровья новорожденных.

Научная новизна.

В зарубежной и отечественной литературе данные об эффектах наркотизации героин и о влиянии его употребления женщинами во время беременности на течение и исход беременности и на состояние их детей, противоречивы, тогда, как именно группа опиатов наиболее распространена на территории Российской Федерации.

Поэтому наше исследование, где впервые на большом клиническом материале проведена комплексная оценка влияния употребления героина беременной женщинойна исход беременности, на развитие плода и на состояние новорожденных, обладает значительной научной новизной.

Впервые на российской популяции проведена комплексная оценка влияния употребления героина беременной женщиной на исход беременности, на развитие плода и состояние здоровья новорожденных.

Впервые применен комплексный подход к изучению влияния антенатальной интоксикации героином плода и состояние здоровья новорожденного, включающегоизучение таких адаптационных параметров, как, тяжесть. состояния, и оценка клинических признаков. состояния новорожденного: по сердцебиению, дыханиюмышечному тонусу, рефлекторной возбудимости, окраски кожных покровов (параметры шкалы: Апгар), а также по доношенности, зрелости, антропометрическим характеристикам и врожденным аномалиям развития.

Выявлено, что новорожденные от героин-зависимых матерей чаще рождаются недоношенными и незрелыми, с врожденными аномалиями развития.

Впервые было, определено влияние длительности применения героина (срока отказа от наркотика в течение беременности) беременнымина различные параметры, отражающие развитие плода и состояние здоровья новорожденных.

Установлено, что чем дольше женщина принимает наркотик в течение беременности, тем чаще у нее рождаютсянедоношенные, в. тяжелом состоянии дети (т.е. требующие проведения неотложных лечебных мероприятий), с героиновым неонатальным абстинентным синдромом.

Выявлено, что наличие у героин-зависимых беременных таких сопутствующих патологий как ВИЧ-инфекция и носительство ВГС не оказывает синергичного эффекта на развитие плода и состояние здоровья новорожденных.

Практическая значимость.

Научно обоснована целесообразность раннего выявления и непрерывного наблюденияза женщинами, принимающими до зачатия и во время беременности наркотики. '.

Высокая частота сопутствующих инфекционных заболеванийу беременных женщин, употребляющих героин и высокий риск, инфицируемости ребенка, определяет необходимость. раннего начала профилактических мероприятий;

Результаты комплексной оценки влияния, антенатальной1 интоксикации героина на состояние здоровья новорожденных показали возможные последствия данной интоксикации и необходимость раннего начала лечебных мероприятий (специализированных — при неонатальном абстинентном синдроме) у новорожденных, а также последующего наблюдения за детьми для предупреждения возможных нарушений развития.

Положения, выносимые на защиту.

Употребление героина женщинами до зачатия и в течение беременности негативно сказывается на исходе беременности, наразвитии плода и состоянии здоровья новорожденных, приводя к увеличению вероятности преждевременных родов, рождению недоношенных, незрелых детей и повышенному риску мертворождения по сравнению с соответствующими показателями у беременных, не употреблявших героин.

Дети, рожденные от матерей, употреблявших героин, имеют достоверно более низкие антропометрические показатели, адаптационные и регуляторные возможности центральной нервной системы в раннем послеродовом периоде.

Частота формирования врожденных аномалий развития у детей от героин-зависимых матерей достоверно чаще, чем у детей от беременных, не употреблявших героин.

Состояние новорожденных (тяжесть, уровень недоношенности, незрелости, антропометрические параметры, оценка адаптационных и регуляторных возможностей центральной нервной системы и др.) в группе героин-зависимых беременных зависит от длительности употребления героина матерью в течение беременности.

ВЫВОДЫ:

1. Беременные женщины, употребляющие героин, подвергают существенной опасности здоровье и жизнь своего будущего ребенка.

2. Употребление героина беременными женщинами приводит к увеличению вероятности преждевременных родов, повышает риск мертворождения по сравнению с соответствующими показателями у здоровых беременных.

3. Новорожденные от героин-зависимых матерей достоверно чаще рождаются недоношенными и незрелыми, в тяжелом и среднетяжелом состоянии, и имеют отклонения в физическом развитии, т. е. меньшие размер и массу тела, окружность головы и окружность груди. .

4. У детей, рожденных от матерей употреблявших героин, адаптивные способности в постнатальном периоде снижены, о чем говорят достоверно более низкие такие клинические признаки: глубина и адекватность дыхания, рефлекторная возбудимость нервной системы, состояние мышечного тонуса, по сравнению с группой контроля.

5. Злоупотребление наркотиками во время беременности влияет на внутриутробное развитие плода, что отражается в увеличении частоты формированияврожденных аномалий. При этом наибольшее значение в структуре аномалий развития у детей от героин-зависимых матерей имеют пороки центральной нервной системы, представленные гидроцефалией, пороки сердца. и деформации:

6. Длительность приема женщиной во время беременности героина приводит к выраженной фетоплацентарной недостаточности, что отрицательно отражается на всех показателях здоровья новорожденных. Чем дольше женщина принимает наркотик, тем чаще у нее рождаются недоношенные, в тяжелом состоянии дети, с героиновым неонатальным абстинентным синдромом.

7. Наличие у героин-зависимых беременных женщин таких сопутствующих патологий как ВИЧ-инфекция и носительство ВГС не выявило сииергичного эффекта на развитие плода и состояние здоровья новорожденных.

Заключение

Таким образом, согласно данным литературы, героиновая наркомания среди беременных женщин является, весьма значимой медицинской и социальной проблемой. Героиновой наркомании свойственны и широкая распространенность, и большое количество сопутствующих патологий, и осложнений. Многие женщины сегодня злоупотребляют теми или иными наркотическими веществами, но не всегда это удается своевременно^ установить, и прекратить. Недостаточное' медицинское обслуживание беременных, заболевания, передающиеся, половым: путем, плохое питание и низкий социальный статус в целом. также могут негативно воздействовать на плод. Все эти моменты, усложняют решение задач по выявлению: возможных причинно-следственных связей между героином и его эффектами;

Внастоящее, время серьезной проблемой, неразрывно связанной с употреблением ПАВ, являются ассоциированные вирусные инфекции. ВИЧ и вируса гепатита О, более 80% женщин, употребляющих наркотические средства заражены этими инфекциями^ что серьезно сказывается, на их репродуктивном здоровье, оказывает огромное влияние на саму женщину и. ее будущих детей.' Установлено, что риск передачи вирусов многократно повышается, при внутривенном употреблении’героинаи коинфекции. ВИЧ и гепатита С.

Героин и другие ПАВ оказывают специфическое действие на течение беременности и исход родов. Женщины, принимающие психоактивные вещества1, нуждаются' в постоянном наблюдении, т.к. у них возможны различные осложнения, которые могут привести к внутриутробной смерти-плода. .

Обладая-: особенной фармакокинетикой и фармакодинамикой, героин оказывает отрицательные, эффекты на организм, зародыша или плода: тератогенный^ мутагенный, общетоксический и специфический, обусловленный сразу несколькими разнонаправленными механизмами. Эти эффекты в дальнейшем проявляются по-разному в зависимости от срока гестации, дозы, частоты приема наркотика. На: сегодняшний день показано, что героин способствует внутриутробной задержке роста плода, развитию хронической гипоксии, чтов дальнейшем сказывается на состоянии новорожденного. В тяжелых случаях выявляется синдром героиновой абстиненции, который может привести к смерти новорожденного или же к инвалидизации, если не предпринять вовремя необходимые меры. Кроме нервной системы героин и ассоциированные с его приемом вирусные инфекции влияют на физиологические параметры плода, однако в этом аспекте данные противоречивы, что требует дальнейшего изучения проблемы.

Таким образом, несмотря на некоторые неустановленные факты и противоречия в литературных данных, мы можем заключить, что опиаты и сопутствующие их приему вирусные инфекции сегодня представляют для человека серьезную опасность — как из-за дальнейшего распространения опийной наркомании, а следовательно, увеличении заболеваемости ВИЧ и гепатитом С, так и в связи с негативными эффектами опиатов и вирусов в пренатальном и неонатальном периодах развития ребенка. Возрастающая пораженность этой формой наркомании женщин репродуктивного возраста, продолжение приема ими наркотиков во время беременности может оказывать существенное отрицательное влияние на беременность, ее исходы, на плод, на развитие потомства и, следовательно, на будущие поколения.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 2.1. Методика сбора и анализа информации.

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования ретроспективно были проведены изучение и анализ 2546 историй беременности и родов, произошедших в период с 1999 по 2002 годы. Исследование проводилось на базе родильного дома инфекционной клинической больницы № 2, родильного дома городской клинической больницы № 36 и родильного дома № 25.

В родильных домах — из историй родов /форма 0.96/у/, историй развития новорожденных /форма 0.97/у/ и протоколов патологоанатомического вскрытия /форма № 013/у/ выкопировалась информация согласно специально разработанной анкете, которая включала в себя:

1. Паспортные данные и код матери.

2. Данные об употреблении героина беременной женщиной (только для героин-зависимых пациенток), в том числе длительность употребления, дозы, сроки отказа от наркотика.

3. Информацию о перенесенных и сопутствующих заболеваниях (в том числе о выявленной ВИЧ-инфекции и анти-ГС-ат).

4. Информацию о репродуктивной функции женщины (в том числе число и исходы предыдущих беременностей).

5. Данные о течении и исходе настоящей беременности (в том числе сроки постановки на учет в женскую консультацию, осложнения беременности по триместрам, срок родов).

6. Данные о состоянии новорожденного (в том числе тяжесть состояния при рождении, оценка по шкале Апгар, антропометрические характеристики, выявленные аномалии развития, неонатальный абстинентный синдром).

7. Информацию об исходе пребывания новорожденных в родильном доме (выписан, умер или переведен).

Помимо ретроспективного анализа медицинских. документов нами было проведено. интервьюирование, 730 героин-зависимых беременных пациенток и 21 беременной женщины из группы контроля, у которых были выявлены анти-HCV антитела.

1146 беременных женщин, употреблявших героин до зачатия и в течение определенного периода беременности, составили, группу исследования. Вгруппу контроля, вошли 1000- беременных женщин, никогда не употреблявших героин. Из групп исследования были исключены беременные с тяжелой экстрагенитальной патологией, а также женщины имеющие сифилис и алкоголизм в-анамнезе (таких случаев, было 400).

При анализе данных медицинских документов в ходе нашего исследования мы тщательно изучали общий и акушерский анамнез беременных женщин, в том числе оценивали сопутствующие и перенесенные заболевания, репродуктивную функцию пациенток, срок постановки на учет в женскую консультацию, течение беременности, срок беременности и ее исход. Помимо анамнестических данных мы анализированы результаты клинические исследований,' которые проводились беременным: в родильных домах и женских консультациях в период гестации. Особое внимание уделялось, обнаружению таких сопутствующих патологий как FC и ВИЧ-инфекция. Для определения в сыворотке крови беременных женщин основных специфических маркеров вирусного гепатита С и ВИЧ-инфекции использовался иммуноферментный анализ.

От женщин родилось 1150 новорожденных в группе, исследования и 1008 в контрольной группе.

Из истории развития новорожденного собирались и оценивались данные по морфофункциональным показателям, т. е. масса, рост, окружность головы, окружность груди и по состоянию здоровья новорожденного.

В оценку состояния здоровья-новорожденного входили: доношенность (рождение с 37 по 42 неделю беременности) — зрелость (комплексный показатель, оценивающий развитость подкожно жировой клетчатки, кожных.

56 покровов, редукцию волосяного покрова, опускание яичек у мальчиков, развитость больших половых губ у девочек) — тяжесть состояния (комплексная, динамическая оценка для планирования и организации дальнейших лечебных мероприятий).

При оценке адаптационных возможностей центральной нервной системы новорожденного в раннем послеродовом периоде, использовали принятую во всем мире шкалу Апгар, в которую входят следующие клинические признаки: сердцебиение, дыхание, мышечный тонус, рефлекторная возбудимость, окраска кожных покровов.