Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин, страдающих эпилепсией, в зависимости от схем применения антиконвульсантов

Эпилепсия — хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными приступами, которые возникают в результате чрезмерной нейронной активности и сопровождаются различными клиническими и параклиническими проявлениями (7, 14, 33, 73). Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы и значимой медико-социальной проблемой. Эпилептический приступ может быть признаком не только эпилепсии как особой болезни, но и других органических заболеваний мозга в настоящий период (7, 28, 29, 34, 84).

Частота встречаемости эпилепсии 50−70 на ЮОтыс. населения в год, распространенность эпилепсии 5 — 10 на 1 тыс человек, не менее 1 припадка в течение жизни переносят 5% населения, у 20 — 30% больных заболевание является пожизненным (7, 26, 87, 90). Около 1% беременных женщин страдают эпилепсией (58, 64) — среди них у 13% манифестация заболевания приходится на период беременности, а приблизительно в 14% припадки у женщин наблюдаются исключительно во время беременности — так называемая гестационная эпилепсия (5, 7, 10, 16, 17, 20, 54, 64).

При изучении сочетания эпилепсии и беременности возникают три основные проблемы: влияние беременности и родов на течение эпилепсии, влияние эпилепсии и противоэпилептической терапии на гестационный процесс, а также влияние эпилепсии и противоэпилептической терапии на перинатальное состояние плода.

Существуют различные мнения в отношении этих вопросов. Неоднозначны, по данным литературы, и вопросы ведения беременности и способов родоразрешения у данной категории пациентов. Вероятно, все эти проблемы связаны с этиологическими факторами эпилепсии, клиническими ее проявлениями и характером противоэпилептического лечения до и во время беременности, с недостаточными статистическими данными по этой патологии в период беременности (2, 5, 16, 23, 48, 49, 99, 123, 133).

За последние годы изучались механизмы изменения течения эпилепсии в период беременности с позиции стрессовых, метаболических, гормональных, электролитных гипотез, а также с позиции изменения метаболизма применяемых антиконвульсантов во время беременности (4, 13, 18, 24, 27, 33, 36, 45, 59, 65, 66, 68, 86, 101). Роль стрессовых факторов в механизме обострения эпилепсии во время беременности изучена недостаточно. Известно, что сама беременность часто сопровождается различными психологическими изменениями, изменениями эмоционального статуса, повышенной утомляемостью. Усиление эпилептического процесса и его генерализацию в период беременности некоторые авторы (9, 16, 26, 35, 51, 72, 76) связывают с развитием гестационной детерминанты в ЦНС во время беременности.

Метаболическую концепцию объясняют тем, что во время беременности увеличивается задержка воды и натрия в организме, что может способствовать рецидиву процесса (5, 15, 48, 49, 123, 130).

Кроме того, по последним данным, концентрация противоэпилептических препаратов в крови беременных изменяется (увеличивается или уменьшается), что влияет на течение эпилепсии и беременности (11, 12, 13, 14, 22, 24, 25, 34, 43, 45, 53, 59, 62).

Не исключается, что увеличение соотношения эстрогены/прогестерон во время беременности приводит к изменениям биоэлектрической активности головного мозга, что выражается клинически учащением приступов.

До настоящего времени не разработана четкая концепция ведения таких пациентов (6, 14, 16, 54, 60, 72, 82).

Концентрации противосудорожных препаратов в крови в разные сроки беременности могут варьировать в результате изменений степени их связывания с белками плазмы, метаболизма и почечного клиренса. В целом наблюдается тенденция к снижению концентраций противосудорожных средств по мере увеличения сроков беременности, что способствует учащению приступов. Обычно они падают до минимального уровня к моменту родов и возвращаются к исходным показателям в течение последующих 8 недель. Особенно выражено снижение концентраций фенитоина. Концентрация фенобарбитала падает на ранних стадиях беременности, карбамазепинав третьем триместре. Напротив, концентрации вальпроевой кислоты могут значительно повышаться в последнем триместре беременности (12,13, 25, 27, 31, 43, 46, 59, 64, 73, 74).

Для назначения адекватной противоэпилептической терапии необходимо определить тип эпилепсии и припадков в соответствии с классификацией (Комиссия по терминологии и классификации Международной противоэпилептической лиги, 1981 г. > приняла Международную классификацию эпилепсии и эпилептических приступов).

Ясное представление об этиологии эпилепсии в каждом конкретном случае в целом необходимо для обоснованных рекомендаций больным.

Прежде всего, требует решения вопрос о возможности беременности у больной, с оценкой противопоказаний, абсолютных или относительных, к беременности и родам. При этом оценки заслуживают сохранность личности больной, глубина изменений характера, интеллекта, работоспособности, тяжесть и течение заболевания.

При анализе течения беременности у больных эпилепсией выявила следующее, что чем тяжелее эпилепсия протекает до беременности, тем чаще можно ожидать ухудшение ее течения в период гестации. И при более тяжелом течении эпилепсии в период беременности чаще наблюдаются осложнения во время беременности (2, 3, 5).

Эпилепсия может осложнять течение беременности и приводить к развитию врожденных аномалий у новорожденных. При этом риск внутриутробной и неонатальной смертности в 2−3 раза превышает таковой для населения в целом. Врожденные аномалии разной степени тяжести встречаются у 4−10% детей, матери которых страдают эпилепсией (23, 49, 75, 83, 87).

В настоящее время преобладает точка зрения, согласно которой, нарушения, встречающиеся у плода, имеют комплексную этиологию, однако ведущим фактором является тератогенность противосудорожных препаратов (2, 7, 31, 42, 45, 50, 51, 57, 61, 63).

Нередко женщина, страдающая эпилепсией, с наступлением беременности (сама или по рекомендации), полностью отказывается от приема противосудорожных средств. Как правило, это влечет за собой возобновление или учащение припадков, вплоть до эпилептического статуса.

Таким образом, данная многоплановая проблема, как ведение беременных с эпилепсией, является в настоящее время крайне актуальной. В связи с тем, что до настоящего времени не решены такие вопросы, как ведение беременности и родов у больных эпилепсией в зависимости от общего состояния беременной, течения основного заболевания, жизнеспособности плода и эффективности противоэпилептического лечения (5,23,26,31, 49,72, 73, 87).

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Целью настоящего исследования явилось определение выбора адекватной фармакотерапии у беременных, страдающих эпилепсией и разработка оптимальной тактики их ведения и родоразрешения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.Изучить особенности течения беременности, родов, послеродового периода у женщин, страдающих эпилепсией, в зависимости от схем применения антиконвульсантов.

2.Изучить концентрацию противоэпилептических препаратов в динамике беременности в зависимости от схем лечения эпилепсии.

3.Изучить влияние проводимой противоэпилептической терапии на состояние плода и новорожденного.

4,Оптимизировать тактику ведения и выработать алгоритм планирования беременности у женщин, страдающих эпилепсией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1.Впервые изучена концентрация противоэпилептических препаратов в сыворотке крови у беременных, страдающих эпилепсией, в динамике беременности в зависимости от схемы противоэпилептической терапии.

2.Изучена особенность течения эпилепсии при беременности и выработана тактика ведения беременности, родов и послеродового периода у больных с эпилепсией в зависимости от схем противоэпилептической терапии.

3.В первые выработана оптимальная схема применения противоэпилептических препаратов у беременных, страдающих эпилепсией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Полученные результаты работы могут быть использованы для дифференцированного подхода к противоэпилептической терапии и акушерской тактике у больных эпилепсией, что позволит своевременно решить вопрос о возможности продолжения беременности, осуществлять более рациональное ведение беременности и последующих родов, а также способствовать снижению частоты акушерских осложнений и перинатальной патологии.

Полученные данные этой работы могут являться основой для оптимальной тактики ведения беременных женщин, страдающих эпилепсией и их потомства.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Течение беременности и родов у женщин, страдающих эпилепсией, зависит от проводимой антиконвульсантной терапии во время беременности. Наиболее эффективной противосудорожной терапией при беременности является монотерапия, не зависимо от препарата выбора, т. к. беременные с эпилепсией, получающие политерапию, входят в максимальную группу риска по развитию акушерских осложнений по сравнению со здоровыми.

2. Концентрации антиконвульсантов в сыворотке крови в динамике беременности и послеродовом периоде находятся в общепринятых терапевтических пределах, независимо от схем лечения эпилепсии.

3. Дети от матерей, страдающих эпилепсией и получающих политерапию антиконвульсантами, входят в максимальную группу риска по развитию перинатальной патологии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработанные схемы ведения беременности, родов, послеродового периода у женщин, страдающих эпилепсией, используются в работе родильного отделения ГКБ№−1 им. Н. И. Пирогова, где концентрируются беременные с нервно-психической патологией.

ВЫВОДЫ.

1. Тяжелое течение эпилепсии и политерапевтическая схема лечения эпилепсии негативно влияют на течение последней, вызывая развитие акушерских осложнений: гестозы (62,5%), аномалии родовой деятельности (31,2%), кровотечения (15%).

2. Концентрация противоэпилептических препаратов в сыворотке крови в динамике беременности находится в пределах условно терапевтического диапазона с колебаниями в течении беременности, при этом монотерапия обеспечивает в 76% контроль приступов и более благоприятное течение беременности и родов по сравнению с политерапией.

3. У потомства от матерей, получающих политерапию, отмечается достоверное увеличение внутриутробной гипоксии плода (42,1%), ' уродств (7,1%), снижение средней массы тела, гипотрофии новорожденных (17,5%) по сравнению с детьми от здоровых матерей и больных эпилепсией, получающих монотерапию.

4. Динамическое совместное наблюдение неврологом и акушером-гинекологом с применением всего возможного комплекса неинвазивных методов наблюдения за течением беременности позволяет предотвратить неблагоприятные ее исходы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Всем женщинам, страдающим эпилепсией, в независимости от формы и степени компенсации заболевания, необходима предгравидарная подготовка акушером-гинекологом и эпилептологом (медикаментозная ремиссия заболевания с использованием монотерапии и подбором минимальной дозировки противоэпилептических препаратовдля предотвращения врожденных аномалий необходимо назначать фолиевую кислоту (по 5−8 мг/сут) до зачатия и на протяжении всей беременностиконсультирование беременной генетиком с целью исключения наследственной патологии).

2. Необходимо проведение ЭЭГ-исследования и определение концентрации противоэпилептических препаратов в сыворотке крови для поддержания адекватного их уровня в динамике беременности (при компенсированном течении эпилепсии 1 раз в триместр, в случае наблюдающихся приступов — при каждом обращении беременной к неврологу).

3. Потомство от матерей, страдающих эпилепсией, в течение первых 2 лет жизни требует наблюдения у детского невролога.

4. Определение концентрации противоэпилептических препаратов в пуповинной крови новорожденных позволяет выявить группу высокого риска по неврологической симптоматике.