Морфофункциональное состояние трансплантированной почки в зависимости от урологической реконструкции

Трансплантация почки занимает ведущее место в заместительной почечной терапии и становится предпочтительным видом лечения у пациентов с ХГГН в терминальной стадии. В процессе трансплантации молено выделить много важных аспектов, которые необходимо пересматривать и дополнять прогрессивными научными подходами. В конечном итоге целью трансплантации почки является длительное и адекватное функционирование трансплантата при хорошем качестве жизни реципиента. Совершенствование хирургической техники и внедрение новых разработок позволяет достоверно снизить частоту возникновения тех или иных осложнений, как в раннем, так и в отдаленном пост трансплантационном периоде, и в конечном итоге улучшить прогноз выживания трансплантатов и реципиентов.

Одной из существенных проблем в трансплантации почки является отведение мочи от трансплантата. Используемый в большинстве клиник анастомоз донорского мочеточника с передне-боковой стенкой мочевого пузыря реципиента в модификации Шумакова-Мебеля [25] имеет ряд существенных достоинств — простота выполнения, надежная антирефлюксная защита, минимальный контакт операционной раны с потенциально инфицированным содержимым мочевого пузыря. Наряду с достоинствами, этот популярный метод урологической реконструкции обладает двумя существенными недостатками.

Первое, это необходимость использования более или менее протяженного участка донорского мочеточника (не менее 5 см). Лишенный таких существенных источников кровоснабжения, как периуретеральньте ткани и поднимающиеся от мочевого пузыря сосуды из бассейна внутренней подвздошной артерии, донорский мочеточник получает питание только из бассейна артерии трансплантата. Эффективность такого кровоснабжения непредсказуема и зависит от особенностей сосудистой архитектоники каждого трансплантата. Кроме того, отток лимфы от донорского мочеточника (как и от трансплантата) нарушен практически полностью, восстанавливается за счет формирования лимфовенозных коллатералей и едва ли может быть эффективным. Даже при отсутствии такого яркого проявления нарушения микроциркуляции, как некроз мочеточника, описанные особенности донорского мочеточника не могут не сопровождаться нарушением его функции, проявляющимся в развитии периуретерального фиброза. Ряд авторов описывают это осложнение, ставшее причиной дисфункции трансплантата в отдаленные сроки после операции: в среднем через 26 месяцев [116,]и 16 лет [98].

Второе, место соединения донорского мочеточника и мочевого пузыря реципиента не может обладать такими же функциональными характеристиками, как естественный пузырно-мочеточниковый переход в области треугольника Льетто. Эффективная антирефлюксная защита будет сопровождаться большей или меньшей степенью стеноза подслизистого туннеля, а отсутствие стеноза будет означать большую или меньшую степень рефшокса. Причем такое несовершенство никак не связано с хирургической техникой выполнения анастомоза, а определяется исключительно строением мышечной стенки мочевого пузыря.

Исследования, проведенные в России (Еникеев М.Э., 2001 год), выявили наличие признаков хронического воспаления в мышечном, слизистом слоях мочевого пузыря во всех биопсиях, взятых при трансплантации почки. В 60% в мочеточниках донора также обнаружено хроническое воспаление [3].

Таким образом, приведенные особенности донорского мочеточника и его анастомоза с мочевым пузырем в большей степени способствуют развитию затруднения оттока мочи от трансплантата, и в меньшей степени пузырно-мочеточниковому рефлкжсу.

Современные методы наблюдения за пациентами после трансплантации в состоянии выявить только крайнюю степень нарушения оттока мочи — полный блок мочеточника или гидронефроз трансплантата. В то же время бросается в глаза, что гистологические проявления хронической трансплантационной нефропатии — наиболее частой причины потерь трансплантатов — практически идентичны гистологическим проявлениям последствий хронических нарушений оттока мочи в нативных почках, то есть последствиям тубулоинтерстициального нефрита.

На основании изложенного мы предположили, что рутинное использование донорского мочеточника сопровождается у большинства пациентов хроническим затруднением оттока мочи от трансплантата. Упомянутое выше нарушение лимфоотока у трансплантированной почки приводит к повышению плотности ее паренхимы и меньшей склонностью к гидронефротической трансформации в классическом ее понимании (расширение чашечек и лоханки) по сравнению с нативными почками при той же степени повышения давления в полостной системе.

В настоящей работе степень нарушения оттока мочи оценивалась по степени эктазии проксимальных канальцев. Поскольку физические характеристики клеточных структур почки страдают от нарушения лимфооттока в меньшей степени, чем интерстициальная ткань, судить о степени нарушения оттока мочи по дилятации канальцев представляется более корректным, чем по дилятации полостной системы трансплантата.

Также существенным аспектом принятым во внимание в этой работе является анализ преимуществ анастомоза нативного мочеточника и обсуждение имеющихся недостатков.

Неоспоримым достоинством нативного мочеточника является его собственная система кровоснабжения, которая не нарушается при использовании анастомоза нативного мочеточника и лоханки трансплантата, что способствует лучшему заживлению зоны анастомоза. Не нарушенный лимфоотток у нативного мочеточника способствует его более правильной функции в послеоперационном периоде.

Важным преимуществом использования нативного мочеточника является сохранение естественного мочеточниково-пузырного перехода, воспроизвести свойства которого в полной мере не может ни один из методов неоуретероцистостомии.

К явным недостаткам анастомоза нативного мочеточника относится необходимость выполнения нативной нефрэкгомии, что увеличивает объем и продолжительность операции. Хотя ряд ученых предлагает не удалять нативную почку при использовании ее мочеточника, а просто лигировать проксимальную часть мочеточника ([19, 20]. На наш взгляд подобный подход настолько абсурден, что не стоит обсуждения.

Цель и задачи.

Цель исследования: изучение влияния способа реконструкции мочевых путей почечного аллотрансплантата на его функцию и морфологическую микроструктуру.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. изучить частоту возникновения ранних урологических осложнений при использовании анастомозов разного вида.

2. оценить частоту поздних урологических осложнений в зависимости от вида анастомоза.

3. проанализировать выживание трансплантатов и пациентов, и качество функции трансплантатов в зависимости от вида анастомоза.

4. сравнить гистологическую структуру трансплантатов при использовании разных способов урологической реконструкции.

Научная новизна.

Впервые проанализировано влияние способа восстановления мочевых путей пересаженной почки на ее гистологическое строение в отдаленном послеоперационном периоде и доказано преимущество использования нативного мочеточника. Впервые в России показана целесообразность использования нативного мочеточника как основного метода восстановления оттока мочи от пересаженной почки.

Практическая значимость работы.

Для практического применения предложена техника выполнения анастомоза нативного мочеточника и лоханки трансплантата, которая позволяет в лучшей степени сохранять нормальную гистологическую структуру трансплантата в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с традиционно используемой техникой анастомоза донорского мочеточника и мочевого пузыря реципиента.

Доказана целесообразность использования этого вида анастомоза в повседневной практике, результативность и эффективность данной техники реконструкции мочевыводящих путей трансплантата проверена оценкой длительности выживания трансплантатов и адекватной функцией по прошествию длительного времени.

Реализация результатов:

Результаты исследований используются в повседневной работе отделения трансплантации почки РНЦХ.

Публикация по теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе за рубежом Апробация.

Диссертация апробирована на научной конференции Российского Научного центра хирургии РАМН.

Место выполнения: в отделении трансплантации почки РНЦХ РАМН директор — академик РАМН Константинов Б. А) совместно с отделением пат. анатомии (руководитель — проф. Шереметьева Г. Ф).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 13 таблиц и 39 рисунков.

Список литературы

включает 37 работ отечественных и 79 работ зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Ранние урологические осложнения встречаются с одинаковой частотой в группах с донорским и нативным мочеточником (5,8% vs 7% соответственно, p=ns) и не приводят к потере трансплантатов.

2. Использование анастомоза нативного мочеточника с лоханкой трансплантата существенно снижает риск развития поздних урологических осложнений — гидронефроз трансплантата — с 20,5% до 8,3% (р<0,05).

3. Выживание трансплантатов и пациентов при четырехлетней продолжительности наблюдения не зависит от способа реконструкции мочевых путей. При сроке наблюдения 2,4 года различия в качестве функции трансплантатов, оцениваемом по уровню креатинина крови и протеинурии, выявить не удается.

4. Микроструктура почечных трансплантатов, где отток мочи восстановлен посредством анастомоза нативного мочеточника и лоханки трансплантата существенно сохраннее, чем у пациентов с анастомозом мочеточника донора и мочевого пузыря (диаметр проксимальных канальцев 39.3±7.1 против 46.1±11.8 мкм, р=0.006), несмотря на одинаковые срок после трансплантации при выполнении биопсии (2,4 года), степень выраженности острого отторжения и хронической нефропатии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Для профилактики возникновения урологических осложнений и раннего развития гидронефротической трансформации аллотрансплантированной почки, целесообразно использовать анастомоз нативного мочеточника реципиента с лоханкой трансплантата.

Анастомоз нативного мочеточника с лоханкой трансплантата целесообразно выполнять всегда, когда нет противопоказаний со стороны реципиента.

Противопоказанием считается любое заболевание мочеточников, которое нарушает его функцию и не поддерживает адекватного оттока мочи.

При обследовании кандидата на пересадку почки необходимо обратить внимание на состояние мочеточников пациента. У реципиентов старше 10 лет при отсутствии данных за мочевую инфекции и отсутствии признаков расширения полостной системы нативных почек при ультразвуковом исследовании можно считать мочеточники пациента здоровыми.

Поскольку у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности иногда бывает невозможно судить о состоянии нативных мочеточников по таким косвенным признакам как наличие или отсутствие расширения полостной системы почек хотя бы в силу длительно существующей анурии, окончательное решение об использовании нативного мочеточника принимается во время операции.

Перед выполнением анастомоза нативного мочеточника с лоханкой трансплантата необходимо провести гидродинамический тест, позволяющий измерить давление в мочевых путях реципиента и исключить более низкий уровень обструкции мочеточника.

С этой целью непосредственно перед трансплантацией выполняют ипсилатеральную нативную нефрэктомию с сохранением большой культи мочеточника (для чего традиционный параректальный разрез в подвздошной области продлевается до реберной дуги). Затем анастомозируют сосуды донорского органа с сосудами реципиента и восстанавливают кровоток в трансплантате, после чего Определяют проходимость культи мочеточника путем нагнетания физиологического раствора в катетер, предварительно соединенный с культей нативного мочеточника, с постоянной скоростью 200 мл/мин в течение 5−15 минут с одномоментным измерением в ней давления.

При давлении 0−150 мм водного столба отсоединяют катетер и накладывают анастомоз непрерывным обвивным швом между лоханкой трансплантата и культей нативного мочеточника, а при давлении 150−300 мм водного столба проводят бужирование культи мочеточника, после чего повторяют измерение давления в культе мочеточника при нагнетании в него жидкости со скоростью 200 мл/мин, и при получении давления в пределах 150 мм водного столба отсоединяют катетер и накладывают анастомоз непрерывным обвивным швом между лоханкой трансплантированной почки и культей нативного мочеточника.

В случае если и после бужирования мочеточника давление в нем остается выше 150 мм водяного столба, либо при первоначальном измерении давление было выше 300 мм водяного столба, функциональное состояние мочеточника считается сомнительным, и от его использования следует отказаться. В этом случае формируется анастомоз донорского мочеточника с переднебоковой стенкой мочевого пузыря по Шумакову-Мебелю.

У пациентов от 5 до 10 лет даже при минимальном расширении полостной системы нативных почек (при сохранной водовыделительной функции), а также при наличии мочевой инфекции следует выполнять цистографию с целью исключить пузырномочеточниковый рефлюкс.

У детей младше 5 лет цистографию следует выполнять в любом случае, поскольку вероятность выявления рефлюкса в этом возрасте значительно выше чем в старшей возрастной группе, а течение заболевания почек, как правило врожденного, может маскировать клинически и лабораторные признаки мочевой инфекции.

Наличие рефлюкса не всегда означает невозможность использования нативного мочеточника. Рефлюкс 1−2 степени у детей младше 5 лет вполне может исчезнуть с возрастом, в противном случае ребенку впоследствии может быть выполнена, при наличии показаний, антирефлюксная операция.

У более старших пациентов существовавший ранее и успешно прооперированный рефлюкс также не является противопоказанием к использованию нативного мочеточника. Окончательное решение принимается при трансплантации почки на основании измерения давления в культе мочеточника.