Возможности компьютерно-томографической колонографии в диагностике заболеваний толстой кишки

Актуальность темы

Своевременная диагностика как неопластических, так и неопухолевых заболеваний толстой кишки остается одной из актуальных проблем колопроктологии и онкологии. В 1999 году в России было зарегистрировано 441 тыс. вновь выявленных злокачественных новообразований, из них более 46 тыс. новых случев колоректального рака, что на 22% превысило данные 1989 г. (Трапезников Н.Н., Аксель Е. М., 2001), в доле впервые выявленных случаев рака толстой кишки преобладали запущенные формы (I стадия диагностировалась в 2,5% случаев, IV стадия — в 30%) (Ривкин B. J1. с соавт., 2005). В США каждая четвертая смерть наступает по причине рака (Jemal A. et al., 2005), колоректальный рак в США является 3-ей по частоте причиной смерти от злокачественных новообразований (Аррегви М.Е., 1999). Продолжительность времени от первого обращения пациента к врачу до постановки диагноза «рак толстой кишки», по литературным данным, составляет от 2 до 21 месяца (в среднем 4−9 месяцев), лишь в 25% рака прямой кишки и 20% случаев рака ободочной кишки диагноз был поставлен в первые дни после обращения (Семионкин Е.И., 2004). По данным Н. Н. Блохина (1981), рак ободочной кишки диагностируется на I стадии заболевания в 2,9% случаев, на III стадии — в 49,7%, IV стадии — 39,1%, 5-летняя выживаемость после радикальной операции составляет 68,7%.

Признаки метастазирования в региональные лимфатические узлы при раке прямой кишки выявляются в 32%, вторичные изменения в печени примерно в 13% случаев (Федоров В.Д., 1987; Александров В. Б., 2001). По данным Н. А. Яицкого с соавт. (1995), метастазирование в региональные лимфатические узлы при колоректальном раке определяется в 51,9% случаев, изменения в печени — у 15% пациентов, в 19,7% - выявляются местнораспрост-раненные формы рака.

При колоректальном раке достаточно четко прослеживается развитие от предракового состояния до собственно злокачественной опухоли, переход полипов в рак (Федоров В.Д., 1987; Кузьмин-Крутецкий М.И., 1998; Аррегви М. Е., 1999; Воробьев Г. И., 2006, Кудреватых С. С., 2007). Причем частота малигнизации полипов зависит от их размеров, так по данным Федорова В. Д. (1987), тубулярные полипы размерами до 0,5 см малигнизируются в 0,1% случаев. Тогда как при диаметре около 2 см озлокачествляются в 4,3% случаев. Еще более выражена эта связь у ворсинчатых полипов — при размерах образования до 2 см частота озлокачествления составляет 25%, при размерах полипов более 3 см — 94%.

Выявлена корреляция между воспалительными изменениями толстой кишки (такими заболеваниями как неспецифический язвенный колит и болезнь Крона) и озлокачествлением (Белоусова Е.А., 2002; Белоус Т. А., 2002). Риск развития колоректального рака у пациентов с язвенным колитом при длительности заболевания более 30 лет составляет 8,7−50%, при длительности заболевания до 5 лет — 0−5%. При болезни Крона риск озлокачествления, по данным разных авторов, составляет от 0,4−2,4% до 4−26,6% (Воробьев Г. И., 2006). Существуют данные, что на фоне дивертикулеза рак толстой кишки развивается в 2−3 раза чаще, чем у пациентов без дивертикулов (Воробьев Г. И., 2006).

Кроме потенциальной возможности озлокачествляться, такие процессы как язвенный колит, болезнь Крона, а также дивертикулы толстой кишки, имеют большой риск развития других осложнений (кровотечений, формирования околокишечных инфильтратов, перфораций, свищейв случае дивертикулов, дивертикулита) (Ривкин B.JI. с соавт., 2004; Воробьев Г. И., 2006), которые также нуждаются в своевременной и адекватной диагностике.

На современном этапе основными методами диагностики заболеваний толстой кишки являются рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Ультразвуковое исследование применяют как дополнительный метод для выявления внекишечных изменений. Рентгеновской компьютерной томографии отводится роль дополнительного метода исследования для выявления внекишечных изменений в брюшной полости и малом тазу, признаков регионального и отдаленного метастазирования. Пока этот метод не получил широкого распространения в диагностике заболеваний непосредственно толстой кишки (Портной JI.M. с соавт., 2000; Горшков А. Н., 2001, 2003).

Цель исследования: Оценить возможности компьютерно-томографической колонографии в диагностике заболеваний толстой кишки.

Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Усовершенствовать методику компьютерно-томографической колонографии.

2. Уточнить компьютерно-томографические признаки патологических изменений толстой кишки различного генеза и сопоставить данные с результатами фиброколоноскопии и/или ректороманоскопии, гистоморфологического исследования.

3. Определить роль компьютерно-томографической колонографии в планировании оперативного вмешательства по поводу патологических образований толстой кишки.

4. Определить возможности компьютерно-томографической колонографии в оценке состояния толстой кишки после оперативного вмешательства в позднем постоперационном периоде.

5. Разработать оптимальный диагностический алгоритм для выявления коло-ректального рака.

Научная новизна.

Уточнены компьютерно-томографические характеристики неизмененной толстой кишки. Определены возможности компьютерно-томографической колонографии в выявлении анатомических особенностей толстой кишки. Уточнена семиотика патологических изменений толстой кишки (новообразований, дивертикулярной болезни, хронических воспалительных процессов).

Определена роль и возможности компьютерно-томографической колоногра-фии в планировании оперативных вмешательств по поводу новообразований толстой кишки. Определены показатели точности, чувствительности и специфичности компьютерно-томографической колонографии в выявлении патологических изменений толстой кишки.

Практическая значимость. Определены компьютерно-томографические признаки неизмененной толстой кишки, варианты ее анатомических особенностей, выявляемые при компьютерно-томографической колонографии, возможности метода в визуализации патологических изменений толстой кишки. Подтверждена целесообразность назначения компьютерно-томографической колонографии при невозможности проведения (незавершенности) других инструментальных методов исследования толстой кишки (ирригоскопии, фиб-роколоноскопии). Определена роль одномоментного сочетанного исследования (компьютерной томографии органов брюшной полости и малого таза с колонографией) в планировании дальнейшей тактики лечения пациентов с патологическими изменениями толстой кишки.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику рентгеновского отделения Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, отделений лучевой диагностики: медицинского центра ФГУП «Адмиралтейские Верфи», ФГУ «Северо-Западный окружной медицинский центр Росздрава», ФГУ «Консультативно-диагностический центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ. Материалы используются в учебном процессе кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Компьютерно-томографическая колонография объективно отражает анатомическое строение толстой кишки, анатомо-топографические соотношения с другими органами и структурами брюшной полости и малого таза.

2. Компьютерно-томографическая колонография позволяет адекватно оценивать патологические изменения толстой кишки. Показатели диагностической точности, чувствительности и специфичности компьютерно-томографической колонографии позволяют отнести этот метод к технологиям не только диагностики внекишечных изменений в брюшной полости и малом тазу, но и непосредственной диагностики патологических изменений толстой кишки.

3. Для повышения эффективности диагностики заболеваний толстой кишки необходимо внести в диагностический алгоритм выявления патологических изменений толстой кишки компьютерно-томографическую колоно-графию, особенно при невозможности проведения (незавершенности) других инструментальных методов исследования толстой кишки, при подозрении на первично множественный процесс.

Апробация работы.

Материалы диссертации были доложены на научно-практической конференции, посвященной 10-летию МЦ ФГУП «Адмиралтейские Верфи» (Санкт-Петербург, 2005), научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии — проблемы визуализации» (Москва, 2006), научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции «Лучевая диагностика на рубеже веков», посвященной 100-летию медицинской деятельности ФГУП «Адмиралтейские Верфи» (Санкт-Петербург, 2008), на заседании Санкт-Петербургского радиологического общества (2008).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Личное участие автора. Проведение исследования, обработка полученных результатов, оформление медицинской документации выполнены непосредственно автором.

ВЫВОДЫ.

1. Компьютерно-томографическая колонография объективно отражает анатомическое строение толстой кишки, анатомо-топографические соотношения с другими органами и структурами брюшной полости и малого таза.

2. В норме при КТК равномерно контрастируются газом все отделы толстой кишки, гаустрация кишки хорошо выражена. Неизмененная стенка толстой кишки имеет одинаковую толщину во всех отделах, при внутривенном контрастировании рентгеновская плотность ее не меняется. При виртуальной колоноскопии внутрипросветные образования в норме не определяются, гаустральные складки и межгаустральное пространство четкие, ровные.

3. Показатели диагностической точности (81,48%), чувствительности (86,7%) и специфичности (75%) компьютерно-томографической колонографии в выявлении новообразований толстой кишки позволяют отнести этот метод к технологиям не только диагностики вторичных изменений в брюшной полости и малом тазу, но и непосредственной диагностики опухолей толстой кишки.

4. Опухоли толстой кишки при КТК характеризуются наличием внутри-просветного образования (с четкими, ровными контурами — полипыс четкими, неровными, бугристыми контурами — при раке), утолщением стенки кишки, локальным сужением просвета кишки в зоне поражения.

5. Возможности компьютерно-томографической колонографии в диагностике новообразований толстой кишки, оценки распространенности патологического процесса, изменений органов брюшной полости и малого таза позволяют применять метод при планировании оперативных вмешательств при раке толстой кишки.

6. Компьютерно-томографическая колонография является информативным методом исследования после оперативных вмешательств по поводу колоректального рака и позволяет оценить постоперационные изменения в толстой кишке и вне ее, выявить признаки рецидива новообразования.

7. Диагностическая точность (81,36%), чувствительность (83,9%) и специфичность (78,6%) компьютерно-томографической колонографии в определении такой патологии толстой кишки, как дивертикулярная болезнь, воспалительные процессы позволяют рекомендовать метод для включения в алгоритм диагностики различной патологии толстой кишки, особенно при невозможности проведения (незавершенности) других инструментальных методов исследования толстой кишки, при подозрении на первично множественный процесс.

8. Дивертикулы толстой кишки при КТК имеют вид выпячивания стенки кишки по наружному ее контуру, с четкими ровными границами, без признаков утолщения стенки кишки в зоне поражения. Наличие остаточного содержимого в просвете дивертикула, утолщение стенки кишки в этой зоне, признаки локальной инфильтрации окружающей жировой клетчатки свидетельствуют о воспалительных изменениях в области дивертикула.

9. Хронические воспалительные процессы в толстой кишке при КТК характеризуются сглаженностью гаустрации, утолщением стенки кишки на значительном протяжении, ригидностью стенки кишки, сужением просвета кишки в области изменений.

Практические рекомендации.

1. При невозможности проведения традиционных методов исследования толстой кишки, таких как фиброколоноскопия, ирригоскопия (при отказе пациента от процедуры, по состоянию здоровья пациента, при высоком риске развития осложнений), а также незавершенности этих исследований, в алгоритм обследования пациента целесообразно включить компьютерно-томографическую колонографию.

2. При проведении КТК особое внимание необходимо обратить на подготовку пациента. Правильно выполненная подготовка при помощи препарата «Фортране», дополненная проведением очистительных клизм, является достаточной для выполнения информативного исследования.

3. Последовательность выполнения этапов исследования (аксиальные срезы в положении пациента лежа на спине и на животе — пневморельеф — виртуальная колоноскопия) позволяют в полной мере оценить изменения толстой кишки, органов и структур брюшной полости и малого таза.

4. Для оценки лишь толстой кишки при КТК (без детального исследования органов брюшной полости и малого таза) при получении аксиальных изображений возможно снижение силы тока (экспозиции), что не препятствует адекватной постпроцессорной обработке и позволяет снизить лучевую нагрузку.