Диагностика и хирургическое лечение артериальной гипертензии надпочечникового генеза

Актуальность проблемы.

В настоящее время диагностика и лечение артериальной гипертензии надпочечникового генеза продолжает оставаться актуальной проблемой, как для терапевтов, так и для хирургов-эндокринологов. У данной категории больных, наряду с гормональными нарушениями, имеется артериальная гипертензия, не поддающаяся медикаментозной коррекции, нередко с тяжелым клиническим течением и развитием осложнений. В структуре всех причин повышения артериального давления вторичные артериальные гипертензии составляют до 20%, из них 15−25% приходится на артериальные гипертензии надпочечникового генеза [16, 51, 142, 198, 238].

Для выявления большинства форм артериальной гипертензии надпочечникового генеза требуется широкий спектр лабораторных и инструментальных исследований. Улучшение результатов диагностики данной патологии связано с внедрением в клиническую практику современных методов визуализации — УЗИ, КТ и МРТ [5, 69, 112, 121?, 188].

Исследователи сходятся во мнении о том, что хирургическое вмешательство является основным методом лечения заболеваний надпочечников, сопровождающихся артериальной гипертензией, позволяющим в большинстве случаев добиться клинического выздоровления как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде [51, 142, 152, 190, 239].

Адреналэктомию относят к операциям достаточно высокой категории сложности, которые могут сопровождаться значительным числом послеоперационных осложнений. При этом выбор хирургического доступа во многом определяет вероятность развития интраоперционных осложнений [18, 69,92,152].

На сегодняшний день остаются до конца не решенными или дискуссионными некоторые вопросы — диагностика различных клинико-морфологических форм артериальной гипертензии надпочечникового генеза, возможности инструментальных методов диагностики, а также оценка эффективности хирургического лечения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Цель исследования.

Изучение результатов диагностики и хирургического лечения артериальной гипертензии надпочечникового генеза.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клиники и лабораторной диагностики у больных с артериальной гипертензией надпочечникового генеза.

2. Определить диагностическую ценность методов ультразвукового исследования и компьютерной томографии в диагностике органических поражений надпочечников при артериальной гипертензии надпочечникового генеза.

3. Провести сравнительную оценку различных операционных доступов при адреналэктомии у больных с артериальной гипертензией надпочечникового генеза.

4. Оценить эффективность хирургического лечения больных с артериальной гипертензией надпочечникового генеза на основании изучения результатов адреналэктомии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Научная новизна.

Изучены особенности клиники и лабораторной диагностики у больных с артериальной гипертензией надпочечникового генеза.

Определена диагностическая ценность методов ультразвукового исследования и компьютерной томографии в диагностике органических поражений надпочечников при артериальной гипертензии надпочечникового генеза.

На основании оценки ближайших и отдаленных результатов показана эффективность хирургического лечения больных с артериальной гипертензией надпочечникового генеза.

Практическая значимость.

Изучены результаты клинического, лабораторного и инструментального обследования больных с артериальной гипертензией надпочечникового генеза при первичном гиперальдостеронизме, синдроме Иценко-Кушинга, феохромоцитоме, инциденталоме.

На основании анализа интраоперационных осложнений показана предпочтительность использования оперативного доступа торакофренотомии в X межреберье при адреналэктомии у больных с артериальной гипертензией надпочечникового генеза.

Основные положения, выносимые на защиту.

Комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование больных с артериальной гипертензией надпочечникового генеза позволяет диагностировать наличие и локализацию органического поражения надпочечников, а также дифференцировать нозологическую форму поражения надпочечников.

Адреналэктомия является эффективным методом лечения артериальной гипертензии надпочечникового генеза. Оперативный доступ — торакофренотомия в X межреберье позволяет уменьшить риск развития интраоперационных осложнений при хирургических вмешательствах на надпочечниках.

Реализация полученных результатов.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения хирургической гастроэнтерологии и эндокринологии клиники общей хирургии им. И. К. Ахунбаева Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики и отделения хирургии Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 4 г. Бишкека.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Единое образовательное пространство 21 века», посвященной 10-летию образования КРСУ (г. Бишкек, 2003) — на 11 Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (г. Санкт-Петербург, 2003) — на 12 Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (г. Ярославль-2004) — на научно-практической конференции медфакультета Кыргызско-Российского Славянского Университета (г. Бишкек, 2004) — на X. международной конференции молодых ученых и специалистов (г. Бишкек, 2004) — на объединенном заседании сотрудников кафедры госпитальной хирургии и кафедры общей и факультетской хирургии Кыргызско-Российского Славянского Университета, кафедры хирургических болезней № 1 Кыргызской государственной медицинской академии и сотрудников клиники общей хирургии им. И. К. Ахунбаева Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики (Бишкек, 2005).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 147 страницах компьютерного набора на русском языке. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов,.

117 ВЫВОДЫ.

1. При артериальной гипертензии надпочечникового генеза повышение артериального давления носит постоянный, кризовый или периодический характер, при этом гипотензивная терапия неэффективна или носит незначительный кратковременный эффект. Другие клинические проявления связаны с особенностями гормональных нарушений при соответствующих нозологических формах поражения надпочечников. Лабораторные методы исследования гормонального фона, а также фармакологические и функциональные пробы позволяют дифференцировать нозологическую форму поражения надпочечников.

2. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография являются основными методами инструментальной диагностики в определении локализации и формы поражения надпочечников при артериальной гипертензии надпочечникового генеза. При этом чувствительность методов ультразвукового исследования и компьютерной томографии в диагностике органических поражений надпочечников (опухолей, гиперплазии) при артериальной гипертензии надпочечникового генеза составляет соответственно 76,9% и 95,7%.

3. При адреналэктомии у больных с артериальной гипертензией надпочечникового генеза частота интраоперационных осложнений в целом составляет 25,0%, интраоперационной летальности — 1,9%. Использование при адреналэктомии оперативного доступа торакофренотомии в X межреберье является предпочтительным и позволяет уменьшить число интраоперационных осложнений до 3,6%.

4. Адреналэктомия является эффективным методом хирургического лечения артериальной гипертензии надпочечникового генеза. В ближайшем послеоперационном периоде в большинстве случаев в среднем происходит нормализация или достоверное (р<0,01) снижение по сравнению с дооперационным периодом показателей артериального давления и гормонального фона. В ближайшем послеоперационном периоде хорошие результаты хирургического лечения артериальной гипертензии надпочечникового генеза отмечены в 70,6% случаев, удовлетворительные — в 21,6% случаев, неудовлетворительные — в 7,8% случаев. Частота послеоперационных осложнений составляет — 27,5%, послеоперационной летальности — 2,0%.

5. В отдаленном периоде после адреналэктомии у больных с артериальной гипертензией надпочечникового генеза наблюдается стойкий положительный эффект — в среднем показатели артериального давления и гормонального фона находятся в пределах нормы, при этом достоверных отличий по сравнению с показателями в ближайшем послеоперационном периоде не отмечается (р>0,05). Также происходит постепенный регресс клинических (гормональных) проявлений поражения надпочечников. В отдаленном послеоперационном периоде хорошие результаты хирургического лечения артериальной гипертензии надпочечникового генеза отмечены — в 76,7% случаев, удовлетворительные — в 16,6% случаев. Неудовлетворительные. результаты отмечены в 6,7% случаях — после односторонней адреналэктомии развился рецидив артериальной гипертензии, связанный с поражением контралатерального надпочечника при синдроме Иценко-Кушинга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Артериальная гипертензия, плохо поддающаяся гипотензивной терапии, а также клиническая картина гормонально-активных опухолей надпочечников — служат основанием для обследования больных на предмет наличия органического поражения надпочечников.

2. В случае подозрения на надпочечниковый генез артериальной гипертензии необходимо исследование гормонов надпочечников и проведение ультразвукового исследования, компьютерной томографии или магниторезонансной томографии. В плане дифференциальной диагностики нозологической формы поражения надпочечников необходимо проведение фармакологических и функциональных проб.

3. В случае установления надпочечникового генеза артериальной гипертензии эффективным методом лечения является хирургическое вмешательство — адреналэктомия, которая позволяет добиться стойкого клинического эффекта в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. При адреналэктомии с целью снижения риска развития интраоперационных осложнений в качестве оперативного доступа предпочтительнее использовать торакофренотомию в X межреберье.

4. В отдаленном периоде контрольное наблюдение за пациентами после односторонней адреналэктомии у больных с артериальной гипертензией надпочечникового генеза позволяет диагностировать рецидив заболевания, связанный с поражением контралатерального надпочечника.