Хирургическое лечение больных с деформирующим остеаортрозом коленного сустава

Актуальность исследования. Деформирующий остеоартроз является наиболее распространенным заболеванием опорно-двигательной системы. Деформирующий остеоартроз коленного сустава, или гонартроз, встречается у 54,7−69,7% больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов, поражая до 10−12% взрослого населения, причем каждый третий больной имеет заболевание обоих коленных суставов. Больные, имеющие поздние стадии заболевания (II и III стадии), составляют до 75% [23, 42, 51, 69, 82, 90, 115, 135]. Рентгенологически деформирующий остеоартроз коленного сустава выявляется в 25−30% случаев у лиц от 45 до 64 лет и в 85% случаев у лиц 65 лет и старше [170]. Удельный вес деформирующего остеоартроза коленного сустава среди заболеваний опорно-двигательного аппарата, послуживших причиной инвалидности, составляет от 5,9% [24] до 16,5% [121, 133, 134]. Две трети больных — это люди трудоспособного возраста от 40 до 60 лет [32, 82, 90, 121]. У 14% больных отмечается утрата трудоспособности от 1 до 15 месяцев [142].

Гонартроз-заболевание полиэтиологическое. К развитию заболевания приводит целый ряд факторов. Травма является наиболее частым фактором, вызывающим развитие заболевания. Наличие травмы в анамнезе отмечают 5984% пациентов [13, 25, 29, 78, 148, 170].

На сегодняшний день при лечении деформирующего остеоартроза коленного сустава наиболее часто применяются консервативные методы, арсенал которых включает: нестероидные противовоспалительные средства и кортикостероиды, которые занимают первое место при лечении болевого синдрома и реактивного воспаления, хондропротекторы и заменители синовиальной жидкости, положительно влияющие на восстановление внутренней среды коленного сустава, также применяется метаболическая терапия, физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура и массаж [8,.

11, 45, 47, 77, 90, 95, 96, 117, 120, 131, 132, 133, 151, 167, 171, 212, 213, 230, 236, 242, 245, 252, 260, 278].

Несмотря на большое количество и разнообразие существующих методов лечения, консервативная терапия эффективна только в начальных стадиях заболевания, в остальных же случаях она дает нестойкий эффект и неспособна остановить прогрессирование болезни [68, 133, 212]. Этим обусловлен возрастающий интерес к методам хирургического лечения гонартроза.

Для лечения деформирующего остеоартроза коленного сустава предложено множество операций. Среди них можно выделить несколько основных групп. Это операции, направленные на устранение угловой деформации оси конечности, вмешательства, направленные на восстановление суставного хряща, операции, изменяющие траекторию движения надколенника, внутрисуставные вмешательства (на менисках и связочном аппарате), эндопротезирование коленного сустава, артродез [13, 62, 85, 87, 147, 156, 169, 172, 183, 190, 247, 255]. Ни один из них, в полной мере не решает задачи лечения деформирующего остеоартроза коленного сустава. Некоторые авторы пытаются решить эту проблему, используя сочетания нескольких операций [12, 13, 82, 154, 172, 231, 262]. Кроме того, существующее многообразие способов лечения вызывает затруднения при выборе метода лечения у конкретного пациента, что в свою очередь поднимает проблему выбора хирургической тактики лечения данной категории больных.

В имеющейся литературе очень мало работ, которые обосновывают тактику оперативного лечения пациентов с деформирующим остеоартрозом коленного сустава, и в них, как правило, содержатся лишь общие указания [42, 53, 128]. Таким образом, остаются нерешенными вопросы, касающиеся «тактических» подходов к лечению деформирующего остеоартроза коленного сустава (выбор метода операции у каждого пациента, а также сочетание различных методов хирургического лечения у одного пациента).

Всевыше изложенное и явилось основанием для проведения данного исследования, так как лечение больных деформирующим остеоартрозом коленного сустава является не только медицинской, но и важной социальной задачей.

Цель работы: разработать дифференцированный комплекс хирургических вмешательств, направленный на улучшение функциональных результатов лечения больных деформирующим остеоартрозом коленного сустава.

Исходя из этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Уточнить и систематизировать показания, объем и сроки выполнения хирургических вмешательств у больных с деформирующим остеоартрозом коленного сустава в зависимости от локализации патологических изменений и стадии заболевания.

2. Уточнить показания к проведению костно-хрящевой мозаичной пластики у больных с деформирующим остеоартрозом коленного сустава, имеющих дефекты суставного хряща и разработать устройство для ее проведения.

3. Определить возможность одномоментного выполнения операций и оценить их эффективность у пациентов с деформирующим остеоартрозом коленного сустава, которым требуется несколько хирургических вмешательств.

4. Разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у больных с деформирующим остеоартрозом коленного сустава, позволяющий выбрать оптимальную тактику лечения.

Проведен анализ лечения 351 больного с деформирующим остеоартрозом коленного сустава. Все пациенты проходили лечение в отделениях ортопедии и травматологии ФГЛПУ «НКЦ ОЗШ» в период с 1994 по 2002 гг.

Положения, выносимые на защиту:

1. Артроскопия коленного сустава является необходимым этапом обследования пациентов с гонартрозом, позволяющим оценить состояние внутрисуставных структур, а с учетом данных рентгенологического обследования определить дальнейшую тактику оперативного лечения.

2. Применение костно-хрящевой мозаичной пластики у больных с деформирующим остеоартрозом коленного сустава, имеющих дефекты суставного хряща, позволяет улучшить функциональные результаты лечения заболевания при условии тщательного отбора пациентов.

3. Одномоментное выполнение операций позволяет уменьшить количество госпитализаций и тем самым сократить общие сроки стационарного лечения пациентов, которым требуется несколько хирургических вмешательств.

4. Использование дифференцированного подхода в лечении позволяет добиться снижения тяжести клинических проявлений заболевания у пациентов с деформирующим остеоартрозом коленного сустава на фоне отсутствия прогрессирования заболевания по стадиям у большинства больных.

Научная новизна Впервые предложена тактика хирургического лечения деформирующего остеоартроза коленного сустава, основанная на данных клинического, рентгенологического и эндоскопического исследований.

Разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у больных деформирующим остеоартрозом коленного сустава, позволяющий выбрать оптимальный метод хирургического лечения индивидуально для каждого пациента.

Разработано и внедрено новое устройство для проведения костно-хрящевой мозаичной пластики.

Оценены результаты использования дифференцированного подхода к лечению пациентов с деформирующим остеоартрозом коленного сустава.

Практическая значимость работы Основные положения работы и разработанная тактика лечения использованы у 351 пациента с деформирующим остеоартрозом коленного сустава, отдаленные результаты изучены у 54,7% пациентов. Изучение результатов лечения показало, что одномоментное выполнение нескольких операций не увеличивает сроки пребывания пациентов в стационаре и количество госпитализаций. Этапное выполнение оперативных вмешательств ведет к статистически значимому увеличению количества госпитализаций пациентов в стационар. При изучении отдаленных результатов положительные функциональные результаты лечения были достигнуты у 95,59% обследованных больных, что свидетельствует о высокой эффективности предложенной тактики лечения.

Таким образом, широкое внедрение предложенного комплекса диагностических и лечебных мероприятий у больных с деформирующим остеоартрозом коленного сустава в практическую деятельность учреждений здравоохранения позволит повысить эффективность их лечения, что выражается в улучшении функциональных результатов в отдаленном периоде.

Внедрение в практику Предложенная тактика лечения больных с деформирующим остеоартрозом коленного сустава внедрена в практическую и научную деятельность ФГЛПУ «НКЦ ОЗШ» г. Ленинска-Кузнецкого, в отделении ортопедии ГКБ№ 3 им. Подгорбунского М. А. г. Кемерово, в отделении ортопедии Областной клинической ортопедо-хирургической больницы восстановительного лечения г. Прокопьевска, в отделении травматологии ГКБ№ 2 г. Кемерово, в отделении травматологии МУЗ ГБ№ 1 г. Ленинска-Кузнецкого, в отделении травматологии МЛПУ ГБ№ 1 г. Томска.

Апробация работы и публикации Научные положения, составляющие содержание диссертационной работы доложены на: Всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 11−12 октября 2001 год), конференции студентов и молодых ученых «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 18−19 апреля 2002 год), заседании научно-практического общества травматологов-ортопедов Кузбасса (Кемерово, 28 июля 2002 год), Всероссийской конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 3−4 октября 2002 год), Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 4−5 сентября 2003 год), II Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 7−8 октября 2004 год).

Результаты исследования опубликованы: 2 в центральной печати, 21 в сборниках статей. Получен патент РФ № 2 218 113, от 10.12.2003 на «Устройство для взятия цилиндрических костно-хрящевых трансплантатов».

Объем и структура диссертации Диссертация написана на русском языке. Ее объем составляет 141 страницу машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных исследований, состоящей из 7 подглав, главы результатов лечения и их обсуждения, заключения и выводов, содержит 17 таблиц, иллюстрирована 80 рисунками. Указатель литературы содержит 151 работу отечественных и 127 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Основным критерием выбора тактики лечения деформирующего остеоартроза коленного сустава является состояние суставного хряща, наиболее информативным методом обследования которого является артроскопия. При выборе тактики лечения целесообразно использовать разработанный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий.

2. Клиника повреждения внутрисуставных структур, II и III стадии заболевания, являются основанием для артроскопии коленного суставапри хондропатии Ш-ГУстепени показаны вмешательства на суставном хрящепоражение деформирующим остеоартрозом пателлофеморального сочленения, наличие стойкого болевого синдрома являются показаниями для латерорелиза надколенникапри наличии угловой деформации коленного сустава, сопровождаемой прогрессированием болевого синдрома и отсутствием эффекта от консервативного лечения, показана корригирующая остеотомия.

3. При отграниченных дефектах суставного хряща (до 4 см) оптимальным методом лечения больных с деформирующим остеоартрозом коленного сустава является костно-хрящевая мозаичная пластика. Для получения трансплантатов целесообразно использовать разработанное устройство для взятия цилиндрических костно-хрящевых трансплантатов. При больших дефектах суставного хряща (более 4 см) у пациентов с деформирующим остеоартрозом коленного сустава рекомендуется использовать абразивную хондропластику или туннелизацию субхондральной кости, лаваж полости сустава.

4. Одномоментное выполнение операций не увеличивает сроки пребывания больных в стационаре и позволяет сократив количество госпитализаций пациентам, которым требуется несколько хирургических вмешательств.

5. Разработанный комплекс лечебных мероприятий улучшает функциональное состояние пораженного коленного сустава у 95,59%, и останавливает прогрессирование заболевания по стадиям у 94,74% обследованных пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Клиническое и рентгенологическое обследование пациентов с деформирующим остеоартрозом коленного сустава целесообразно дополнять артроскопией коленного сустава.

2. Необходим тщательный отбор пациентов для костно-хрящевой мозаичной пластики при деформирующем остеоартрозе коленного сустава с дефектом суставного хряща.

3. Оперативное лечение пациентов с деформирующим остеоартрозом коленного сустава должно проводиться индивидуально и дифференцированно, на основании данных, полученных в результате обследования. При выборе тактики лечения целесообразно использовать предложенный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий.

4. При необходимости выполнения нескольких хирургических вмешательств у пациентов с деформирующим остеоартрозом коленного сустава целесообразно выполнять операции одномоментно.

5. Лечение больных с деформирующим остеоартрозом коленного сустава целесообразно осуществлять в. специализированных отделениях, имеющих в своем распоряжении артроскопическую технику.