Ранняя лучевая диагностика и прогнозирование метастазов колоректального рака в печень

Актуальность темы

Диагностика и лечение больных колоректальным раком (КРР) относится к числу приоритетных вопросов онкологии (Трапезников Н.Н., Аксель Е. М., 2001). В России в структуре злокачественных новообразований колоректальный рак занимает четвертое место (11%) после рака легкого (20%), рака молочной железы (18%), рака желудка (13%) (Воробьев Г. И., Одарюк Т. С., Шелыгин Ю. А., 1998; Насруллаев М. Н.,. 1999; Хасанов Р. Ш., Низамов И. Г., Зыятдинов K. LLL и др., 2000; Александров В. Б., 2001; Га-релик П.В., Дубровщик О. И., Цилиндзь И. Т. и соавт.,. 2001; Ривкин B. JL, Бронштейн А. С., Файн С. Н., 2001). Поздняя диагностика, неадекватные методы лечения колоректального рака являются причиной того, что 5-летняя выживаемость больных с данной патологией в России составляет только 13% (Кныш В.И., 1997). От 20 до 50% больных колоректальным раком при первичном обращении имеют метастазы в печень (Кныш В.И., 1997). Средняя продолжительность жизни в этой группе больных составляет 5−7 месяцев (Гранов А.М., Борисов А. Е., 1986) и без хирургического лечения выживаемость в течении 5 лет не превышает 4% (Калганов И.Д., 1999). Отдаленные результаты лечения колоректального рака зависят главным образом от появления рецидивов и метастазов, что наблюдается после обычных радикальных операций от 11 до 42 °/о (Федоров В.Д., 2003; Butler J., Attiyes F.F., Daly J.M., 1986; Corbellini L., Mascagnini N., Urcinoli P., 1987). Из числа больных, подвергшихся радикальному лечению и не имеющих в последствии рецидивов, почти у 55% выявляются метастазы в печень (Федоров В.Д., 2003). В последние годы широкое распространение получило хирургическое лечение метастазов. При этом после резекций печени по поводу одиночных метастазов небольшого размера удается достичь пятилетней выживаемости от 27 до 43% больных (Патютко Ю.И., Сагайдак И. В., Котельников А. Г., Туманян А. О.,.

1999; Adam R., Bismuth H., Castaing D. et al., 1997; Nakamura S., Suzuki S., BabaS., 1997).

Крайне важным для успешного лечения метастатических поражений печени при колоректальном раке является раннее выявление очаговых образований. Характер васкуляризации метастазов является критерием их роста и инвазивности, поэтому информация о ней часто становится определяющей в выборе лечения (Зубарев А.В., 1999). В то же время результаты оценки кровоснабжения печени (расчет доли артериального притока к печени, анализ показателей венозной гемодинамики и вычисление допплеровского перфузи-онного индекса) могут служить одним из прогностических критериев выживаемости у данной группы больных. Для визуализации, дифференциальной диагностики и определения степени и характера васкуляризации очаговых поражений печени наиболее чувствительными и информативными считаются рентгеновская ангиография (РА), РКТ, МРТ, в том числе и с контрастным усилением (Nelson R.C., Chezmar J.K., Sugarbaker Р.Н. et al., 1989; Heiken J.P. Brink J.A., McClennan B.L. et al., 1993; Baert A.L., 1999). Но, несмотря на множество достоинств данных методов, все они имеют определенные ограничения в применении, связанные с трудоемкостью, лучевой нагрузкой, ин-вазивностью, а в некоторых случаях и с низкой эргономикой. Альтернативной методикой, позволяющей получать качественные изображения сосудистых структур, но 6eq неблагоприятных воздействий на пациента, является ультразвуковая ангиография (УЗА), которая в последние годы занимает одно из ведущих мест среди инструментальных методов диагностики хирургической гепатологии (Котляров П.М., 1999; Зубарев А. В., 2000).

Все вышеизложенное определяет актуальность темы исследования.

Цель исследования — оптимизация методов ранней лучевой диагностики и прогнозирование возникновения метастазов колоректального рака в печень с помощью комплексной эхографии, эхогистографии и определения уровня раково-эмбрионального антигена.

В соответствии с этой целью были поставлены следующие задачи исследования:

1. Изучить степень вероятности возникновения метастазов в печень при колоректальном раке в зависимости от факторов, определяющих течение опухолевого процесса.

2. Исследовать возможности комплексной эхографии в определении характера кровотока, оценки гемодинамики и степени васкуляризации метастазов печени у больных колоректальным раком.

3. Проанализировать возможности эхогистографии с точки зрения оценки ультразвукового импеданса паренхимы и очаговых поражений печени.

4. Провести сравнительную оценку и анализ возможностей ультразвуковой цветовой ангиографии с контрастированием с данными рентгеновской ангиографии.

5. Разработать алгоритм диспансерного мониторинга больных колоректальным раком после радикального хирургического лечения.

Научная новизна. На основании исследования факторов опухолевого роста впервые разработаны прогностические критерии развития метастазов колоректального рака в печень.

Разработан и внедрен в практику метод выявления очаговых образований печени, основанный на сравнительном анализе ультразвукового импеданса паренхимы печени — амплитудной эхогистографии.

Проведен качественный и количественный анализ параметров сосудистой системы печени, выделены дополнительные эхографические признаки метастазов у больных колоректальным раком, модифицирована классификация метастатического поражения печени, позволяющая определить оптимальную лечебную! тактику.,.

Практическая значимость. Комплексное изучение параметров опухолевого роста позволяют осуществить прогнозирование возникновения метастазов в печень при колоректальном раке, а методы ранней лучевой диагностики очаговых образований — оптимизировать лечебную тактику и улучшить отдаленные результаты лечения больных колоректальным раком.

Ультразвуковая цветовая ангиография, обладая минимальной инвазив-ностью и практически полным отсутствием противопоказаний и осложнений, позволяет с высокой точностью проводить оценку степени и характера вас-куляризации метастатических очагов печени параллельно с оценкой гемодинамики органа в целом.

Разработанный: алгоритм диспансерного мониторинга больных колоректальным раком после радикального хирургического лечения позволил улучшить раннюю диагностику и выбрать оптимальную лечебную тактику.

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного исследования и основные рекомендации внедрены в практическую деятельность отделений Городского онкологического диспансера (г. Казань) и Республиканской клинической больницы № 2 Министерства здравоохранения Республики Татарстан и используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики и кафедре онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской академии., ,.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на: научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2002) — Все-российской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2002) — Российском научном форуме «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI века» (Москва, 2002) — научно-практической конференции «Гастроэнтерология» (Смоленск, 2002) — Республиканской научной конференции (Казань, 2002) — Региональной научно-практической конференции «Современные ультразвуковые технологии компании Филлипс-медицинские системы» (Казань, 2002) — Международном хирургическом конгрессе (Москва, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. .Биологические параметры опухолевого роста — стадия процесса, локорегионарное распространение опухоли, степень ее дифференцировки и уровень раково-эмбрионального антигена в крови позволяют выделить группу больных. колоректальным раком с высоким риском развития метастазов печени.

2. Применение методик ультразвуковой ангиографии позволяет определить характер, степень васкуляризации метастазов печени и оценить гемодинамику органа в целом. Эхогистография позволяет дифференцированно выявить очаговую патологию печени, используя сравнительный анализ ультразвукового импеданса.

3. Разработанный алгоритм диспансерного мониторирования больных колоректальным раком после радикального хирургического лечения является наиболее оптимальным для ранней диагностики метастазов в печень и выбора адекватной лечебной тактики.

120 ВЫВОДЫ.

1. Метастазы в печень при колоректальном раке диагностированы у 20% больных. Наиболее часто метастазы выявлялись при локализации опухоли в прямой и левой половине ободочной кишки (67,1%). Большинство пациентов имели местнораспространенную форму первичной опухоли (стадия — Т4 у 60% больных), преимущественно умеренно дифференцированную (54,4%) и низко-дифференцированную (15,4%) форму аденокарциномы. Статистически значи-мой разницы частоты метастазов печени в зависимости от размеров первичной опухоли не выявлено (Р>0,05).

2. Комплексная эхография имеет высокую чувствительность (95%) и специфичность (71%) в определении характера кровотока, оценке гемодинамики и степени васкуляризации метастазов печени при колоректальном раке. Характерным признаком показателей венозной гемодинамики явилось высокое значение допплеровского перфузионного индекса (ДНИ составил 0,50+0,03, р<0,05). В гиперваскулярных метастазах отмечалось низкое значение индекса периферического сопротивления (RI) «питающего» внутриопу-холевого сосуда 0,55+0,05 (р<0,03). Аваскулярные метастазы достоверно чаще встречаются при размерах очагов менее 2 см (р<0,001).

3. Метод ультразвуковой эхогистографии позволяет более дифференцированно выявить очаговую патологию путем сравнения акустических импедансов различных участков паренхимы печени. Чувствительность метода составила 96%, а специфичность — 87%. Доверительный интервал относительных смещений положения медиан при наличии очагового образования печени составляет: 12,8 + 32,3% (Р=0,95).

4. Изучение сравнительных возможностей ультразвуковой цветовой ангиографии с контрастным усилением и рентгеновской ангиографией в выявлении аномалий кровотока и оценке васкуляризации метастатических поражений печени показало, что ультразвуковая цветовая ангиография высокоэффективный метод с чувствительностью 97% и специфичностью 89%. Индекс перфузии при гиперваскулярных метастазах составил 0,32+0,03 (Р<0,03).

5. Для раннего выявления метастазов колоректального рака в печень после радикального лечения и оптимизации последующей лечебной тактики не-обходим диспансерный мониторинг, включающий определение раково-эмбри-онального антигена, УЗИ в реальном времени с использованием режима «высокого разрешения серой шкалы" — ультразвуковую цветовую ангиографию (цветное допплеровское картирование кровотока в комбинации с анализом допплеровского спектра (ЦДК) — энергетический допплер (ЭД) — гармоническое контрастное усиление допплеровского эхосигналаметодику второй и тканевой гармоники) — метод эхогистографии в течение трех лет каждые три месяца и далее каждые шесть месяцев в течение последующих лет. 1.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При диспансерном мониторировании больных колоректальным раком после радикального хирургического лечения для прогнозирования и раннего выявления метастазов в печень рекомендуется учитывать локализацию первичной опухоли, стадию процесса, гистологическую структуру опухоли, уровень раково-эмбрионального антигена и изменения кровотока в сосудах печени.

2. При отсутствии достоверных данных за наличие очаговых образований в печени, на фоне повышенного титра раково-эмбрионального антигена, стандартное УЗИ целесообразно дополнить ультразвуковой цветовой ангиографией, эхогистографией и по показаниям РКТ или МРТ.

3. Использование метода ультразвуковой ангиографии рекомендовано для качественной и количественной оценки васкуляризации метастазов печени с дальнейшим выделением «аваскулярных» и «васкулярных» очагов, а также для контроля за выполнением химиотерапевтических эндоваскуляр-ных процедур.

Разработанный .алгоритм диспансерного мониторинга, модифицированную классификацию метастатического поражения печени рекомендуется использовать для оптимизации лечебной тактики конкретно для каждого боль.