Острый коронарный синдром: клинико-генетические аспекты прогнозирования и профилактики

Актуальность проблемы.

Ведущими кардиологическими обществами рекомендовано вы деля и. пациентов с предполагаемым инфарктом миокарда (ИМ) или нестабильной стенокардией (НС) в группу больных с «острым коронарным синдромом». Необходимость подобного обобщении продиктована важность" как можно болей раннего Применении среде] я гроыболитичеекоЛ. аитнтромботичсской и анттпвемнческоЯ терапии. Н то же время. очевидно, что интенсивность указанных мероприятий, а также длительность нахождения больного в стационаре. «иммительиой степени, лоджии мямсеть от прогноза текшего состояния. Принимая во винмаине высокую частоту случаев емертн к нефлтапышх сердечно-сосудистых Осложнений, наблюдаемых к после обострения ИБС. прогнозирование исходов посттоспитальиого периода также может nocnyiwm. основой диффсрснинройшичого подкопа к вторичной профилактике данного заболевания.

Прогнозирование неходов ОКС. учитывал неопределсилость причин, лежащих и оспою pu-tfumtH данного состояния, а также миоючисленность фа^гороп риска, сопровождающих его разлитие. задачи достаточно трудоемкая и решить се силами только врачей специализированных отделении невозможно. Так, Ebell н соавт., проанализировав работу врачей отделения кардн an сточной реанимации, показали. Что: «. способность (врачей прогнозировать госпитальный ис*"л) не .туч wee стучангюд» выбора* [76), Не отличается высокой точностью прогноз врачей н в отношении вероятных сроков наступления летального события. По мнению Chriswkis и <олвт.: «врачи неточны пры определении пролило (сроков наступление смерш) у больных с тср. ииначъной normi2o.-wu Ошабт jo большинстве случаев) заключается в Jtr ч/кгхисукчаи №глгии1», иен [58]. Хотя, по мнению тех же авторов, специалисты с относительно длительным опытом работы прогнозируют исходы заболевания у подобных больных значительно точнее. Схожие результаты получены и при изучении врачебных решений оценки вероятности поетгосинтлльных исходом больных перенесших инпол острой ишемии ыиокардя (145, 957}. В этой святи, следует признать перспективными попытки «птс ы, а тич с с ко го иодирования исходов ОКС. С широким внедрением комимотерны* технологий подобные задачи стали решать значительно актинией, используя срсдстпа как линейной (регрессионный анализ н др.), так и нелинейной (нейронные сети) статистики Вместе с тем, математическое моделирование выставляет достаточно жесткие требования к сбору информации, закладываемой в их основу Особенно важно использовать для этих целей данные рспрезентагииныя выборок.

Ранее для профилирования исходов ОКС было предложено использовать такие многофакторные модели как TIM], PURSUIT н лр, [38. 176]. Однако дизайн исследований, результаты которых лежат, а основе указанных моделей, не позволяет распространить результат прогноза на все едучви ОКС" «т> существенно отрзничнвает их широкое применение [102, 2211 Примером моделей, основанных на данных сплошных исследований ОКС, uory t служить модели госпитального н поетгосииталмюго риска GRACE, полученные, а рампх приведения соответствующего регистра (75. 103]. Тем более что их преимущество впоследствии было неоднократно подтверждено |]02, 261] Применимость моделей GRACE в условиях отечественной кардиологической практики остается практически не изученной, Учитывал ее особенности, а также очевидные резервы, не использованные при построении указанных моделей, усовершенствование технологии прогнозирования представляется важным направлением по снижению неблагоприятных последствий обострения ИБС Кроме того, многофакториые модели могут бил. с успехом применены для снижения длительности госпитадмюго наблюдения у больных с приемлемо низким риском леталысош исхода Последнее представляется крайне важным, т.к. извеспю. что длительность госпитального наблюдения в отечественных стационарах карлиолопгкстаго профиля в 3−4 рам превышает аналогичные зарубежные показатели. В этом смысле, создание системы прогнозирования исполни ОКС перспективно еще и е эконом1Р1ескоЙ точки прения.

Помимо традиционных фая орав риска ключевым компонентом патогенеза обострения ИБС являются генетические факторы Вместе с тем, необходимо приткать, что результаты исследований в этой сфере научной деятельности отличает крайняя противоречивость Показателей. в этом смысле, пример ID полиморфизма гена аигмотсичнипреврвнцающего фермента ГЛГ1Ф> (более 1,5 тысяч цитирований к электронной бме данных PubMcd [wwWJicbi nlmnEh-gov], Национальная медицинская библиотека, США). По мнению одних авторов, среди больных с ИМ, в сравнении со здоровой популяцией, значительно увеличена доля носителей DD генотипа данного гена [3t 48|. Другие утверждают, что укатанные различия минимальны 1155], отсутствуют [212] или, напротив, 'астата DD генотип среди больных с ИМ значительно ниже, чем у здоровых людей [23). Подобна* противоречивость наблюдаются и при анализе иссоиишиги ID полиморфизма гена АПФс постгослиильнымн исходами ИМ [212.214,241] Обращает на себя внимание, что. а большинстве случаев, роль генов в развитии обострения ИБС изучается только на Примере ИМ н, часто, без учета возрастных особенностей их эффекта Подобный подход не позволяет оценить мочение генетической компоненты в индукции такого неоднородною состояния как острая ишемия миокарда, и, следовательно, требует более дифференцированного подхода при решен кн дайной проблемы с учетом гетерогенности данного состояния и динамики era развили.

Цель исследования: создание системы прогно-шроааиия госпитальных и поетгоспнтааьных исходов у больных с острым коронарным синдромом на основе комплексного анализа клинических н генетических факторов риски kwm нплшанм:

1. Изучить структуру. течение и исходы острого коронарного синдрома у бошшх, последовательно госпиталшированных в течение одного гада в отделение карднореаннмлцнн ПСБ № 59.

2. Определить факторы рнска неблагоприятного развития ИБС как в период, так и после обострения заболевания, и их распределение у лиц разного пола и мирки.

3. Разработать на основании комплексного анализа факторов риска математическую модель для прогнозирования госпитальных и. отдельно, посттоспиталыгых неходов у больных с острым коронарным сниромоы.

4. В проспективном исследовании оценить применимость моделей госпитального и постгоспнталъиого рнска в краткосрочном (30 дней) и долгосрочном (1 гад) прогнозе исходов острого коронарного синдрома.

5. Пронести сравнительное исследование применимости собственник прогностически* моделей к моделей GRACE в оценке вероятности развития летального события у больных с острым коронарным синдромом" как в стационаре, так и после выписки in него.

6. Определить роль ID полнморфнгма гена внгиотензннпревраничошего фермента и Hindi П полиморфизма гена лилопротсинднпалы в пропиле острого коронарного синдрома.

Ofibetci, предмет и методы исследования.

Объектом н сел еда панна являются случаи острого коронарного сиплро на < предположи тел wtwfl инфаркт миокарда или нестабильная стенокардии), зарегистрированные пр"г поступлении и еишио"яр,.

Предметом исследования является разработка системы прогнозирования ГОСЮТШМШХ к ностгоснитальных исходов острого коронарного синдрома у мужчин и женщин разных возрастных групп с учетом генетических «пи и клинических особенностей его течения.

Для решения поставленных задач был исподшовои дизайн сплошного годового исследования случаев острого коронарного синдрома, Госпитальные и поетгоеинтлычые исходы данного состояния анализировались просисжтнюго, в последнем случае путем телефонного опроса больных или их родственников. Определение возрастных особенностей течения острого коронарного синдрома проводилось с использованием традиционных статистических процедур (метод Круекада-Уоллесо, Манна-Уитни. критерий х и точный критерий Фишера). Выделение факторов риска проводилось с использованием метола бинарной логистической регрессии, как в однофа1ггор<�юм, так и и многофакторном анализе. Помимо собственных прогностических моделей для определения вероятности летального события иеподьтюоадись авторские версии моделей госпитального и лостгоспитдьного риска GRACE Изучение полиморфизма генов зипютеизинпрсирашаюшего фермента н липопротстинпазы проводилось с помощью полнмерамюй цепной реакции.

Научная новизна.

Впервые, в рамках комплексного клинического и лзбораторно-ннструмеитального исследования установлено, что факторы риска летального исхода у пациентов с ОКС группируются как переменные с независимым от пола (систолическое АД класс по Ktllip и др.), пол* зависимым (уровень мочеаниы, глюкозы и др.) и изолированным в пределах пола (уровень эритроцитов, фибриногена, холестерина) эффектом на прогноз данного состоянияПри пол связанные с полом различи* и распределении фмгторов риска, в первую очередь, обусловлены отиоситсад. но старшим возрастом женщин.

Впервые, в условиях отечественной кардиологической практики, исследованы возможности использования для проектировании неходов ОКС моделей иевгамадяч «пост"лиитайЬ1*ого рис*» GRACEttpcwvowma новая НМИНЯНСКМ технология определения прошен госпитальных н поеггоепиталытх истодов у больных с ОКС, ООШМНЮШак определять, но данным, полученным на момент поступления в егаинонар, вероятность н предполагаемые сроки возникновения летального события. Диекрнмннантная мощность разработанных моделей риска существенно превосходит таковую, нока"инук> при применении моделей GRACE.

Впервые промято исследование ID полиморфизма гена АПФ и Hindi II полиморфизма гена липопротеннлипазы (ЛПЛ) в рамках проспективного исследования случаев ОКС. Установлено, >ио aceotUMiuu DD генотипа тсна АПФ it Н+/+ генотипа гена ЛПЛ с риаитмем ИМ определяется клинической и возрастной гетерогенностью данного состояния. Указанные маркеры связаны с риском ЮШятнии КФК/КФК-МВ позитивною ИМ преимущественно в молодом возрасте. Вероятность римпи КФК/КФК-МВ негативною ИМ сопоставима, а НС существенно ниже, таковой у носителей ID и К генотипов гена АПФ. а также Н+/- и Ш-генотипов гена ЛПЛ. Впервые показано, что генотип DD гена АПФ ассоциирован с развитием ИМ. главным образом, при испеченной артериальной гипертонии. Лечение заболевания аннулирует эту связь. Впервые описан «феномен протектииною генм, связанный с лавинообразным увеличением числа легальных событий в фупне больных старческого возраста — носителей II генотипа. Представлен возможный механизм развития данного эффекта. Дзн изучения роли генов, а также характера их взаимодействия, мирные Предложено использовать величину прогнозируемой вероятности летального события как интегральный показатель тяжести состояния больною.

Впервые продемонстрировано, что возрастал и клиническая неоднородность острой ишемии миокарда является ключевым источником противоречивости результатов, получаемых при проведении генетических исследований, но типу сяучай-контроли Выявленные опбеняоещ позволили обоснован. предпочтительность использования при определении предрасположенности к развитию инфаркта миокарда данных сплошных проспективных исследований острого короИОрчюго синдрома.

Тсорс! nni.-cb.-aw н практическая шачммосп.

Описаны особенности развитая и течения ОКС в зависимости от пола и возраста шщнятш Разработана простая, не требующая специальных диагностических процедур, система прогнозирования госпитальных и посттоснитальных исходов ОКС, которая позволяет определять риск легального собьпия и сроки его возникновения вис зависимости от клинического варианта течения ОКС (ИМ, НС илн другие сердечмыс’нсссрдечиые причины), Показано. что прогностическая значимость предлагаемых моделей, разработанных для российской попугмцнн пациентов. превосходят тшмую у моделей риска GRACE. Применение новой медицинской технологии позволит оптимизировал, сроки госпитального веления больных е ОКС, интенсивность их лечения (решение вопросов раннего иивазивною или интенсивного фармакологического вмешательства, а группах высокого риска, ранний перевод кз отделений карднорсаинчаини — в случаях иизкого риска), а также экономические затраты на дойную категорию больных. Данные о частоте и динамике развития неблагоприятных событий в ходе пост rocпитпдмюго наблюдения могут послужить основой При разработке мероприятий по вторичной профилактике ИБС. а также при планировании работы муниципальных и региональных служб здравоохранения.

Генотипы DD гена АПФ и Н*/+ гена ЛПЛ могут быть использованы в качестве маркеров развития КФК/КФК-МВ позитивного ИМ. но не КФК’КФК-МВ негативного ИМ илн НС Наибольшее снижение риска возникновения ИМ при лечении АГ следует ожидать у больных с DD генотипом гена АПФ. МсиыОП эффективность днтигнпертетивиой терапии у носителей ID н, особенно. It генотипа позволит дифференцированно подходить к исполиораиню лекарственных средств дз* профилактики неблагоприятного развития ИБС. Описан вограсгэовисиммй «феномен иротективиото гена», связанный с давнжюбразным увеличением летальных исходов у больных старческого |кярасга — носителей И генотипа гена АПФ. Данное наблюдение расширяет иддие представление о роли генов в прогнозе развития ИБС и их свои с продолжительностью жизни человека.

Проведенное исследование определяет новые подходы к проведению генетических исследований, в частоетн, при выборе дизайна генетических" исследования, формировании адекватных групп сравнения и дает возможность проводить пилотные генетические исследования в рамках небольших выборок.

Г. in на I. o&iop литературы.

Результаты исследования отдельных полиморфизмов, как и исследования гшштппюв во многом повторяют результаты блПЯШИи исследований. Как и ожидалось, учитывал мультифокториальиую природу ССЗ, отдельные полимор<()Ные варианты генов ассоциированы с небольшим ((0−40%) увеличением риска, тогда как их сочетание может увеличивать риск в разы [248J, Кроме того, как и в случае с суммарной оценкой роли генов в близнецовых исследованиях, наибольший эффект полиморфных маркеров отмечается именно в младших возрастных группах, становясь минимальным или вовсе исчезая с вотраетом Причем возрастное снижение эффект? отмечено у генов, контролирующих самые разные компоненты обшей предрасположенности к С’СЗ (37,46.46],.

1.3.1 fhicepifiitHOi<>-de.4et (uoнный (ID) полиморфизм .-сна ангмжиюштрелращвющего фермента.

Антиотензинпреврашаюший фермент (АПФ, кининаза II) янтяется одним нэ Клюевых элементов гомсостазнеа сердечно-сосудистой системы, В некотором смысле. АПФ воспроизводит эффект «бутылочного горлышка», являясь узловым элементом ренин-ангнотеизнн-альлостсронооого (РААС) каскада. Гидролизу* ангнотпгзнн I в ангнотензин II АПФ не только реализует вазоактнвный. пролнферативный и ряд иных потенциалов РААС, но и усиливает их. ннактивируя брадикнннн {193J. Следовательно, именно количество АПФ может существенным обрядам определять активность РААС.

Первые популяцноиные исследования. направленные на количественное изучение АПФ столкнулись с проблемой тнвчитсльиых (почти пятикратных) межпнливидушп. мых различий (49). В то же время, были отмечены стабильные индивидуальные значения фермента, что «пир указывало на факт активной регуляции данного прюкт. Кроме того, было отмечено явное семейное накопление велнчнкы признака, т. е. склошюстн детей от родителей с высоким уроыкм АИФ также иметь более высокие его значения [49,225]. Все тго свидетельствовало в пользу моногеиной природы АПФ, что и было, а последующем подтверждено. Кроме того, путем анализа библиотеки ДИК -1ндотелнального АПФ было показано, что до 50% дисперсии фермента ассоциировано с 1D полиморфизмом соответстнуюибего гена [202].

Революционная публикация Rigal и соант (1990) [202]. венчавшая цикл работ по проблеме детерминированности уровня АПФ, послужила отправной точкой многочисленных исследований роди генетическою полиморфизма описмйаемого гена в развитии сердечно-сосудистой патологии, сарконлоза, ннфертильности и многих других та боле иди и Л Причем число цитируемых в электронных базах данных статей по данной проблематике неуклонно растет Необходимо подчеркнуть, что работа Rigai н соавт., н целом, отражала тенденции того времени, выражавшиеся в активном изучении феиотипи ческою разнообразия как результата полиморфного состояния гейм |1Э1).

Топологические характеристики ГСШ ЛЕ1Ф на сегодняшний день достаточно хорошо изучены Ген располагается на хромосоме I7q23, имеет протяженность -24 тысяч по., представлен 26 экзонлмн (-16% длины гена) (201), Имеются дойные о более 70 полиморфных вариантах данного гена, Инссрцнонно-делсинонный (ID) полиморфизм гена АПФ характеризуется вставкой (инсерцией. insertion, 1 аллель) нлн выпадением (делепией, deletion, D аллель) в 16 изпроне гена Atu повтора, представленного последователыюстью из 287 пар оснований (202|, Локализация 1юлиморф"пма в нитроне гена (кекодирукншгй фрагмент ДНК) создает трудности в понимании его функционального значения. Вместе с тем имеются свидетельства о способности ннссрций самостоятельно модифицировать процесс cn.3oftcmira мРНК пне зависимости от локализации J 223]. Кроме того, нельзя исключать и факт неравновесного сцепления ID полиморфизма с иными полиморфными маркерами, локализованными как в кодирующей области гена АПФ. так и та ею пределами [201.209]. Хотя даже при анализе гапдотэшоа гена АПФ (D полиморфизм зарекомендовал себя как независимый предиктор уровня фермента, но только у европейцев [62]. В пользу этого говорит и результаты мета-анализа, свидетельствующие о том, что у гомозигот по делении (DD генотип) уровень АПФ почти ндлое превосходит аналогичный показатель у носителей И генотипа (гомозиготы по ннсерцин), тогда как гетерозиготы {ГО i-енотип} имеют промежуточные уровни фермента [19] Подобная ассоциация, определяющая жзпнедеятелыюсть оргшнпма в условиях длительной персистеннии сравнительно высоких концентраций индуктора вазокоистрикинн, пролифера1ти кардиомиоцнтов и др. i аншотенэннв П и его аналогов), по всей видимости. и валяется фактором, потенцирующим развитие патологии сердечно-сосудистой системы у носителей DD генотипа.

В полной мере прямые и опосредованные эффекты АПФ можно наблюдать на примере biockoul мышей с ииакгивироваиным синте-адм как эндотедиальной, так н тсстнкулирной формы фермента В результате таких зкепериментоа было показано. что у Ьюс&м/ мышей наиболее заметно снижается АД нарастают признаки дисфункции iw’teK, развивается инфсртнлысость 1198]. Причем указанные эффекты наблюдаются преимущественно у мужских особей [Ив]. В трансгеиных моделях, введение одной, двух или трех копий гена АПФ в геном мыши свидетельствовало о ладовом эффекте, связанным с увеличением количества фермента на 62%-144% ат нормхтьного. Уровень АД при этом мог существенно не меняться, тогда как отмечазось снижение числа сердечных сокращений, массы сердца н объема почечного фильтрата (148]. Использование траисгенных технологий позволило выявить н тот факт, что циркулирующий пул АПФ являет собой лишь часть обшей массы фермента, представленного п ре и мущссттня t, но и tnol ел Hfl-c вязан ной фракцией. Последний вероятно и определяет OCHMUHK эффект ЛПФ. В частности, при неспособности экспрессировать мембранную форму фермента и резком увеличении его плазменной концентрации имитируются прагпгаки, отмеченные у knockout мыпкй [78].

Исследование роли генетического полиморфизма у человека имеет серьезные этические, социальные и юридические ограничения, что и накладывает отпечаток на характер и направление исследовательской деятельности В частости, наибольшее применение в этой области нашел сравнительный подход с анализом ассоциации полиморфизма гена с заболеванием в исследованиях, но типу случай-контроль Менее часто используются бли «неновый метод, семейный анализ, когорт ые исследования и яр, В ограниченном числе случаев возможно привлечение добровольцев, а также проведение анализа яутолсийного материала, полученного посмертно, либо из фрагментов резецированной ткани. В то же время, широкий спектр используемых методов создаст трудности при обобщенш! полученных результатов, а отсутствие универсальных методологических подходов может служить источником не совссм верной интерпретации полученных данных. В последние годы, полиморфизм и ассоциированные с ннм признаки все чаше исследуются в рамках сплошных проспективных исследований, пациентов последовательно госпитализированных в стационар с симптомами заболевания. В то же время, и таких роботах практически не учитывается роль клинической Неоднородности анализируемой патологии, определяемой диапазоном случаев от самых благоприятных до наиболее тяжелых. Интересен, с этой точки зрения, опыт немецких ученых, показавших еще вначале прошлого века, что наследуемый риск (анализировалась шизофрения, всего 13 851 случаев?'!), в значительной степени, определяется именно клинической гетерогенностью заболевания (140), ТТри этом максимальные значения риека были зарегистрированы >' родственнн коя больных с наиболее тяжелой формой болезни.

В случае с полиморфизмом генов отсутствие единых методологических принципов определяет наиболее точимые проблемы, В тгом смысле, резулз>таты исследований ассоциации D вллсля с сердечно-сосудистой патологией отражают обшее состояние дел. Часть исследователей полагают, что вариант гена с леленнеИ предрасполагает к развитиюзаболевания (АГ. гипертрофии ЛЖ. ИМ) J3, 4в). Другие утверждают, что указанные различии минимальны [I55J. отсутствуют [212] или. напротив, частота DD генотипа среди больных с ИМ значительно иимеь чем в здоровой популяции 123]. Некоторые исследователи и вовсе указывают Ha протсггивкыс свойства D алделя и рассматриваю! его в качестве фактора, ассоциированного с большей продолжительностью жизни [191]. Кроме того, публикуются результаты, свидетельствующие о негативной роли уже 1 аллеля гена АЛФ, н связанной с ним предрасположенности к развитию квх сердечно-сосудистых, так и некардиальных заболеваний [92] Подобные противоречия наблюдаются и при анализе ассоциации ID полиморфизма гена АПФ с входами ИМ (212, 214,241].

Попытки проанализировать такое многообразие выводов о роли П) полиморфизма геил АПФ, а рамках мета-анллкза предпринимались неоднократно |]9, 151. 227). По данным мета-анализа Sleasien и солвт. (включено 145 исследований, около 50 тыс. наблюдений) DD генотип ассоциировал с высоким уровни! АПФ (+58%). а также увеличивал риск развития ИБС. ИМ. инсульта и диабетической нефрОМГПМ на 32%. 45%, 94% Н 56%, соответственно [227]. Рнск. связанный с ID генотипом (количество АЛФ на 31% выше аналогичного у (I носителей) был значительно ниже, составив 11%, 13%, 22% и 40%. соответственно. При *гом авторы подчеркивают, что наибольший риск развили) кардиоваскулярных событий был отмечен в группе лиц, не имевших классические факторы риска. Дм случаев АГ, гипертрофических изменений миокарда, диабетической ретинопатии роль ED полиморфизма подтверждена не была В мета-ашинпе Кузнецовой и соавт не Была подтверждена связь ID полиморфизма и с гипертрофией ЛЖ (ГЛЖ) [151] В то же время, в группе больных АГ, иелеченных из момент проведения исследования. ГЮ генотип ассоциировал с увеличением риска ГЛЖ на 192%, Кроме «го, именно, а этой группе nauHclrtoB масса миокарда ЛЖ у носителей DD генотипа была на выше аналогичной у пациентов с II генотипом. Интересны результаты мета-анализа Agertiotiii-Lofseti и соавт. (46 исследований, более 32 тысяч тонированных случаев) подтвердившего ассоциацию DI> генотипа гена АИФ с уровнем фермента, развитием ИБС, ИМ. инсульта, но не АГ 119}, Авторами отмечено иичителыюе расхождение величины >ффсктя в результатах малых и больших исследований (рис, 2).

Рисунок 2. Ассоциация [D полиморфизма гена АПФ с уровнем фермента, е риском развития ИБС н ИМ [19].

DD «fj. иныпш [Ш К> о rpwxnpni"II.

Ч" «ошрчл» — :яс"лл * nw> ' ¦ «<3i.4Sh *¦ ТЦбМО».

1 * jios-.IT) * i-1 1−1.

0 tW" D 1004.

Известно, что лоаакнюдожитмьныЛ исход наиболее вероятен для небольших, по объему изучаемой выборки, исследований 1249J. Это, по мнению некоторых авторов, является значительно большей проблемой. нежели яожноотрн нательные результаты исследований подобною рода (239], В свою очередь, при проведении больших генетических исследований нельзя не учитывать экспоненциально увеличивающееся с объемом выборки число гаплотипов. Предполагая, что лаже редко встречающиеся комбинации генетических локусов могут значительно влиять на величину того или иного признака, увеличение их общего числа может являться важным источником неоднородности анализируемой выборки 8 зтом качестве uotvr выступать и ряд иных причин. Так, неоднократно отмечалось, что существуют этнические различия в распределении частот генотипов. В «/Том смысле, обращает на себя внимание градиентный характер распределения частот Ю полиморфизма гена АПФ. При зтом наименьшая частота DD генотипа регистрируется среди азиатов, коренного населения Америки, Австралии, Островов Атлантическою океана (около 8−15%) — Напротив, в популяции жителей средиземноморского региона, л также африканского конпшента частота данного генотипа максимальна (до 40−45%). В Центральной Европе, России, США эти показатели, вероятно за счет панмнкеин, достигают промежуточных уровней (20−30%), Вместе с тем, этнические группы различаются не только распределением частот ID полиморфизма гена АПФ, но н распространенностью тех или иных заболеваний, с которыми анализируется ассоциация данного полиморфизма |86| В этой связи можно предположить, что в панмиктнческих популяциях результаты генетических исследований будут наиболее неоднородными. И это притом, что именно в таких популяциях и Пронодшгся большинство исследований подобного рода.

Дополнительным источником ошибок, возникающих при проведении сравнительных исследований, в частности исследований по типу случай-контроль, служит несопоставимость сравниваемых выборок (опытной и контрольной) по возрасту, полу и иным ключевым характеристикам, что может существенно исказить получаемые результаты (239). Кроме того, не совсем ясно, какая часть популяции может выступить в роли контрольной выборки. Использование в этом качестве как непораженных енбеов, так случайно извлеченной выборки имеет как с нон преимущества, itut «недостатки (250).

В числе причин, влияющих на результаты исследований Ю полиморфизма можно указать и на трудности, сажанные с тнпнроваинем I аляеля у гстсрозигот. В результате слабой визуализации данного оллеля после хзсктрофоретического разделения в агарозном геле гетсрознготзсый иариащ гена АПФ может Сыть ошибочно принят за DD генотип Причем при определенных условиях величина ошибки может быть весьма существенной (до 4−5% общего числа гомозигот) []б] | Использование., в подобной ситуации, специфичного для I-аллеля праймера позволяет не только минимизировать технологическую ошибку, но и существенным образом повлиять на результаты исследования. В частности, по данным мета-анализа Steasscn и с спит. использование специфического праймера всСОШИрОМЯО с увеличение риска диабетической нефропатин на 150% (Г) и, напротив, со снижением риска развития ИБС и ИМ на 12% и 14%, соответственно [227J. В этзех условиях применение новых технологий (real rime ГЕЦР и др.) представляется наиболее кардинальным способом решения данной проблемы,.

1.3−2 Генетический по. шиорфиш ыпапратенняипаш и ишсмыч*хкая (яыетт CtpSlfB.

Лнлопротеинлип&за (ЛГЩ является ключевым ферментом метаболизма трнглиисрнднэсышенных х нломикронов (ХМ) н липопротсинов очень низкой плотности (ЛОНГТ) (рис. 3). Эффект ЛГЩ реализуется как за счет собственной лииолнтической 1ГГКМ ГОСТИ, тик и при участии в рецептор-зависимом захвате липопротеинов 133],.

Рисунок 3, Роль ЛИ J! в метаболизме три глкцернднзеы аде иных хнломикронрв н лнпопротсниов очень ниткой плотности.

Липопротсинлнпаза довольно широко представлена в тканях. особенно жировой и мышечной, находясь и связанном, с глнкозамннпшханамн пекулярного эмдотеяия. состояинн. Кроме того, ЛПЛ эксирееенруется клетками нервной системы, сердца, почек и печени, участвуя при этом в выполнении гкансепсцифичсскнх функций (63, 109] В то же время, покачано, что у людей, дефектных, но гену ЛПЛ патологические реакции со стороны указанных органов не наблюдаются, исключая осложнения, связанные с гнпертриглнперидемией [172]. Это указывает на ограниченную значимость ЛПЛ в их функционировании либо на существование значительных компенсаторных возможностей организма (низкий вес. с2/2 генотип генп впоЕ) (193, 218] Учитывая огромное количество мутаций, затрдгнваюишх только колирующую последовательность гена ЛПЛ («100) н первое и второе предположение весьма вероятны. В то же время, ассоциация нутаций, а гене ЛПЛ с развитием гипертонии. болезни АльцгеЙМерв, диабета.

31. 119, 259] не позволяет полностью исключить функциональную значимость тканевой Л ГШ.

Ген ЛПЛ локализован в хромосоме ftp22, содержит около 30 тыс. п о. и Ю экюнйи [I8S|. Как уже говорилось, описано около 100 мутаций в ОрОМЛОрНОА зоне и э токах данного гена, а также около десятка полиморфны ч сайтов, лошшоишш как в кодирующей области, так и в нитронах. Псе мутации в гене ЛПЛ ведут к заметному снижению или к полной потере функциональной активности фермента с развитием гмперлипопротемнемии I типа Аналогичный по направленности, но меньший по силе тффекг определяют и полиморфные варианты гена (за исключением полиморфизма Ser447siop), в числе которых и Hindlll полиморфизм. Указанный полиморфизм определяете* отсутствием (Нили HI) или наличием (Н+ или Н2> сайта рестрикции .тли рсстрнктазы Hindll] в нитроне К гена ЛПЛ [117|. Не смотря на теоретически предполагаемую функциональную инертность данного полиморфизма (локализация в интроне) в риле исследований показан" его довольно стойкая, хотя и не столь зиачзгтельнаи по величине эффекта, ассоциация с уровнем липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и трнглнцерндов (ТГ). При этом, для носителей Н+ аллели характерен более низкий уровень ЛПВП и. напротив, высокий уровень трнглнцерндов (20, 55, 193]. Данный эффект, по всей видимости, связан с относительно ннзкой активностью ЛПЛ. уровень которой на 9−10% чеиыие аналогичного у ностгтелей Наллея* [1CW, 224), что и определяет умеренную ассоциацию 11+ с уровнем ТГ (до 5−8% дисперсии признака). Вместе с тем, связь Н+ аллсля с уровнем ЛПВП может быть более заметной, определяя, но отдельным субфракциям до 11−22% дисперсии признай J193]. Нельзя исключать и то? факт, что эффект Hindi! полиморфизма в немалой степени связан с характеристиками гаплотнпа отдельно взятого индивида. В чпстноста, показан довольно сильный аддитивный эффект аллелей Pvu*, 93G and N9 гена ЛПЛ, хзлеля с4 гена алоЕ |20. 60, 107]. В свою очередк, протекпвиыЙ эффект Нпллеля «на ЛПЛ может определяться не только отзюситслмю высокой кон№итрац|вей фермента, но н сцеплением данного аллели с другим полиморфным варимггом данного гсяа — Scr447"op [J32, 231] Причем аллельный вариант Х447 полиморфизма Sn447*top связан с относительно высокой (-30% в сравнении с таковым у носителей S447) концентрацией ЛПЛ (105, 265) и. как следствие, с высоким уровнем ЛГВП и низким уровнем ТГГ, а также снижением риска развития ИБС [125. 256]. Принимая во внимание локализацию Hindi И полиморфизма, мнение о доминирующей роли Х447 аллеля в твидеме Н-/ Х447 представляется более весомым |244{, хотя и не единственным (132. 193].

Указанные выше эффекты, ассоциированные с Hindi! полиморфизмом гена ЛПЛ, по всей видимости, н определяют вмеокузо вероятность развития атеросклеротнчеекнх повреждений сосудов у Носителей Н+ аллеля. Так. уже в первых исследованиях было показано, что частота носителей Н+ аллеля среди больных с тяжелым коронарным атеросклерозом заметно выше, чем группе здоровых лип (0,770 и 0.579 соответственно, р<0,001) [169, 240J. Кроме того, была показана ассоциация данною аллеля с развитием ИМ как у молодых 193]. так и в общей группе больных Причем в обпкм случае риск развития ИМ у пациентов с Н+/+ и Н+/> генотипами превосходил таковой у носителей Н-/- генотипа в 2.1 и 1,7 раза [13 7]. Значимость Hindlll полиморфизма в качестве участника генетической предрасположенности к развитию ИМ подтверждается и при анализе семейных случаев ИМ. Так, высокая частота носителей Н+/+ генотипа была отмечена среди здоровых лиц (457 мужчин в караете 40 лет) со случаями ИМ у родителей [98]. Более того, по данным Humphries у детей (18−26 лет) отцов, перенесших ИМ в возрасте до 55 лет. частота гаплотнпа Н-/Х447 (-20% популяции) было достоверно ниже, чем в контрольной выборке (0,11 и 0,15. соответственна) [132]. У носителей данного гвплотипэ уровень ТГ был на 5,4% ниже такового у носителей гаплотнпа H+S447, причем эффект был наиболее заметен у детей мужского пола (8,1% дисперсии признака в сролнснни с 3,0% у девушек). Кроме того, носителей Н-/Х447 гаплотнпа с отягощенным по ИМ семейным шшпкэом Отличал и сравнительно низкий нагрузочный уровень ТГ (-15% от значения детей с H+S447 варноапом), Последний результат впоследствии был подтвержден н на добровольцах |162] Подобное, нагрузочное увеличение уровня ТГ, в условиях ассоциации гилертриглицеридемни со склонностью к гннеркоагуляцин и нарушению фибрннолитнчеекой МПНМЮС1Н сыворотки крови [174]. может быть не ме**ее важным, чем его отерогениые эффектыНе исключено, что пиковое увеличение уровня ТГ способно индуцировал, коатудяпнонный каскад и. нрн определенных условиях, приводить к острому короийрному событию. Интересно, что именно факт приема нншн является одним in ключевых триггеров развития ИМ, преимущественно, у мужчин (у женщин и этом качестве чаше выступает эмоциональный стресс] [64]. Важным дополнением к вопросу о роли HindJIl в генетической обусловленности уровня птерогенных линндов являются результаты исследования ядерных семсй, согласно которым концентрация агерогеннык липидоа, а большей степени, коррелирует е их уровнем у матери и сибсов, и лишь значительно, с уровнем липндон у отца. Хотя только в последнем елуие эффект Hindi] I полиморфизма был очевиден [91], Ассоциация НЫП1 1юлнморфнзма с развитием ИБС была подтверждена и в мста-эиализе, включавшего результаты 14 исследований [126]. Изучение 15 тысяч случаев показало, что у носителей Наллеля гена ЛПЛ риск развития ИКС почти на 20% ниже такового у носителей Н+ аллеля Сопоставимое (ил 23%) снижение риска отмечалось и у носителей Х447 аллеля. Напротив. D9 аллель D9N полиморфизма увеличивала риск развития ИБС в 1,59 раз (ita 5ОД). В то же время, необходимо подчеркнуть, что в значительном числе исследований результаты ассоциации Hindi" полиморфизма с уровнем лнпидов и passu тем атеросклероза не находят подтперждсния. В числе наиболее вероятных причин подобных разногласий, как и в случае с ID полиморфизмом гена АИФ. можно укатать на значительную гетерогенность (по полу, возрасту, тяжести аниипирусмой патологии.) исследуемых выборок [95]. В частности, значимая ассоциация.

Hindi 11 полиморфизма с уровнем лтерогеиных ли лилов и риском развития ИМ наблюдается преимущественно у мужчин, а также у женщин, но только в постмемопвуэмьпнй период ?120, I27J. В исследовании Union и соавт. (683 человека, анализ ЛПИЩЮГО профиля после 8 дней диеты и умеренной физической нагрузки)" напротив. Hindlll полиморфизм ассоциировал только с уровне"! общего холестерина (XJ1) и ХЛ липолротеиноп ниткой плотности (ЛПНП). при «ом эффект был нфжкнрини только у женщнм [153], Не исключено. 1гго эффект Н+/+ генотипа может быть ограничен случаями ожирения быть более выряженным у курильщиков (60. 2 IB], у пациентов с иормоглнкемней |20] Кроме того, необходимо особо подчеркнуть завышенную оценку роли полиморфизма, даваемую по результатам небольших исследований (19], причины и следствия, которой, были подробно рассмотрены в предыдущей главе.

Этические особенности в распределении частот полиморфных вариантов гена ЛПЛ также могут определять вклад в неоднородность результатов, получаемых в популяцнонных исследованиях. Так, полиморфизм T-93G (G — протектнаиый аллель) в нромоторноЯ зоне гена регистрируется у 76.4% коренных жителей Южной Африки н только у ], 7% белого населения (77]. Сравнительный анализ частот распределения -93T/G, 1У) N29IS, S447X it 1-tindJII полиморфизмов гена ЛПЛ показпл, что в вфрикшккой популяции частота Н-, N9 и -93G аллелей была также существенно выше таковой у европеоидов н азиатов (107|.

Таким образом, не смотря на положительный тон результатов большого числа исследований, указывающих на ассоциацию ID полиморфизма гена АПФ и Hindlll полиморфизма гена ЛПЛ с уровнем фенотнпических продуктов указанных генов, высокий риск сердечнососудистых заболеваний у носителей неблагоприятных генотипов не всегда очевиден В числе причин, лежащих • основе того видите*, прежде всего, крайня* неоднородность анализируемых выборок по ряду ключевых характеристик текущего заболевания.

Глава 2, Материал н методы исследования.

2−1. Шщия apuKiCpnci нкп нес. кчона иных Сплин и 1,.

Настоящее исследование было проведено па базе отделении кврдиорелнимяилн городской клинической больницы № 59 и включало в себя всс случен предположительного ИМ или НС. зарегистрированные на момент поступления в стационар. Ограничения 1Ю возрасту, срокам поступления, длительности госпитализации не вводились. В ходе проведения основной фазы исследования (01.05.2003 — 30 04,2004) было проанализировано 1613 случаев ОКС Кроме того, в указанный период было проведено дополнительное ретроспективное исследование, в результате которого были выделены случаи поздней диагностики ИМ или НС ((¦другой" сердечный диагноз при поступлении, п-54 бальных).

В ходе исследования анализировались кликико-демагрофическне н лабораторноинструментальные характеристики текущего обострения, зарегистрированные при поступлении в стационар (см, главу 2,5.), В раде случаев учитывалась динамики показателей (ЭКГ, уровень КФК н КФК-МВ, результаты общего анализа крови).

В течение всего периода госпитального наблюдения регистрировались осложнения (решила ИМ. а том числе и случаи ИМ. осложнившие течение НС, инсульт, признаки острой сердечной недостаточности, нарушения ритма и проводимости} н исходы текущего забатсаання с указашгем сроков и причин завершений госпитализации Постгоспнтальные неходы ОКС были определены у 34,0% бальных (п=567) в ходе наблюдения в условиях амбулаторно-карднолоптчсското отделения ГКБ № 59. а также путем телефонного опроса больных или их родственников. Учитывались характер it Сроки развита*, указанных выше осложнений, а также повторные госпитализации, «регистрированные в течение одного года амбулаторного наблюдения.

Для математического моделирования госпитальных исходов ОКС обкшя выборка включенных, а исследование больных была разбита на * исходную выборку" (госпитализировались е 01.05.2003 по ЗЕ.0Э.04, п=1530) н^{тестовую} выборку" (гоеиншипировадись в течете треля 2004 года" п-137), Данные первой использовались ля* построит* модели, данные второй для оценки се эффективности и воспроизводимости результатов прогнозирования.

Для моделирования посггоснитальных исходов проводилось аналогичное разбиение всех исследованных в течение года случаев на «исходную выборку» (госпитализировались до 01.01,2004 года. П**46Е) и «тестовую выборку» (госпитализировались в течение января 2004 года. ii = 106) Как и в случае моделирования госпитальных неходов ОКС данные «исходной выборки» использовали для построения модели, п данные «гестапой» для оценки ее эффективности и воспроизводимости результатов прогнозирования,.

2.2. Прогназнрованне исходив острого коронарного снилромя с использованием моделей «осишальною и постюелнтильного риска GRACE.

Для оценки вероятное&tradeгоспитальных неходов ОКС в работе была использована прогностическая модель, предложенная Granger с соавт. (2002) [103J, Указанная модель основана на использовании данных регистра ОКС GRACE (п=! 1389 человек, в том числе 509 случаев с летальным событием)" полученных иг 94 клиник 14 стран (Европа, Америка. Австралия и др.). Модель госпитального риска GRACE образуют S переменных, регистрируемых при поступлении бального в стационар (табл. 7). Суммируя баллы, полученные при определении состояния каждого признака, фиксируется общий балл, отражающий вероятность овального события. По данным авторов модели GRACE ожидаемая летальность находится в диапазоне от 0.2% (суммарный бил <60 единиц) до 52% (суммарный балл >250 единиц) (рис 4),.

Практические рекомендации.

Для клинического использовании предлагаются модели госпитального и ностгоспитвльпого риска для определения вероятности летального события и сроков его развития у больных, госпитализируемых с предположительным инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией (рис- 95), Указанные модели просты в использовании, не требуют введения дополнительных мощностей и расширения лабораторной базы, результаты прогноза хороню воспроизводимы. Модель госпитального риска применяется следующим образом. При поступлении в стационар, у больного с iтредпюложнтелыТыы ИМ или НС необходимо опрелелнть возраст, уровень систолического АД. ЧСС, КФК’КФК-МВ, уровень мочевины и глюкозы периферической крови, наличие признаков сердечной недостаточности по Killip, подъема сегмента ST {>0.5 мм) в отведениях), Ц, [|], aVL, «VF и V», а также депрессии STQ1 мм) в любом in 12 стандартных отведений Каждом}' значению исследованного показателя соответствует величина балла, суммарное значение которых позволяет соотнести полученную величину с вероятностью летального события или группой риска. Так, если суммарный бал составил <Ю5 единиц (I группа низкою риска), то прогнозируемая вероятность смерти для данного пациента менее т. е. на каждые 1000 больных, госпитализируемых с данной группой риска, приходится менее 10 летальных исходов in среднем около 5 при длительности наблюдения дней). Если суммарный бал составил от 105 до 120 единиц (II группа умеренно шысоколз риска), то вероятность смерти для такого больного лежит в диапазоне от 1% до 5%, те, на каждые 100 бол ьных с данной группой риска приходится от I до 5 детальных исходов Суммарный балл от 121 до 143 единиц (111 группа высокого риска), свидетельствует о вероятности летального события равной 6−30% или абсолютному риску смерти от б до 30 больных ил каждых 100, госпитализированных с данной труппой риска, Соответственно, при.

КАРТА ГОСПКТХАЬЛРгО V ИСКА вал.

I ¦ ВтркГ, голы1.

2. Kittip г 2 шка 12.

3. ЧСС < iO/>tU у*/и" м.

4. КФК/КФК-МВ >34>/24 НА/А И 1 Э*енцая ST (l."VL)3 2Л 6. Эмнм* St {V4-S)" 9 Т, Эммвшг ST (П, Ш, вУР)а 10 t. Депрессия STJ 13 9-САД, И* рт sTr.

120 О.

100 419 7.

ВО-99 1:

В0 2.

ДО-ДО.

J 17,0.

И.Глижои, НМОАЬ/.

6.0 «ДО.

ДОДО >17,0.

СУММА ВАААОЯ •.

МУЖЧИНЫ.

ЖМВИНЫ.

IБоэржГ.

Инфяркг япп|ш' 3, Инсульт.

ХОБЛ*.

Пр< |шт)"имп.

6. ЧСС >110 ja/ими.

7. Деаркеиа STJ t3yflenQ.

Ч Гмио^я.

10. Хометерми. 'S, 0 muqi.

II. >

I, KllUp >2.

6 Эрятрвюггы, «3,7 mkit u mi 7. Гчогом яяоч/i '.

1№ ясной//.

1гумма каллой.

СУММА ВААЛОВ.

1 ст а*уя ас четырех КМ * шимеэг," тем чиеле н ш bj. wxkki госттлкмдаи.

2 Хрзимчесга* с/.^уггаюше болоим лепта I А"у* W умзишхгрупп оГввдпияй iT. iVL), (V «-ii, (?1−3) 4 i МлИЧЮП CJIA/II.

Рисунок 14 Карты дли летального события в наблюдения определения нилнмщуальиого риска разнил ия госпитального и постгос питального < 1 год) суммарном балле >144 (ЩИМШ вероятность смерти >30% или следует ожидать летал ьныП исход ОКС у каждого третьего с данной группой риска.

Технологи* применения модели для оценки поеттоепитального риска летального события требует раздельного прогнозирования для мужчин и женшин. Модель эффективно прогнозирует постгоспитадьиые исходы вне зависимости от клинического исхода ОКС (ИМ, НС над другой ссрдечный/нессрдсчный диагноз), При заполнении соответствующей карты индивидуального риска у мужчин необходимо определить возраст болыюге. наличие, а анамнезе ИМ (а том числе и как причины госпитализации), инсульта, иронических заболеваний делен* и почек, Кроме того, фиксируются зарегистрированные при поступлении в стационар значения ЧСС. уровня гематокрнта. холестерина и калия плазмы кровн, наличие депрессии ST в двух или более из указанных групп отведений, патологического Q в нижних отведениях. У женщин необходимо определить возраст, наличие в анамнезе ИМ (в том числе и как причины госпитализации), сахарного диабета 2-го типа и хронических заболеваний почек. Кроме того, среди признаков, зарегистрированных прн поступлении, учитывается класс Killip, число эритроцитов, глюкозы и креатнинна периферической крови, а также факт установленной IV группы госпитального риска. Каждому значению исследованного показателя, как у мужчин, так и у женщин, соответствует величина балла, сумма которых соответствует вероятности легального события или группе риска. Так, величина суммарного балла менее 79 единиц соответствует вероятности летального события <5% (I группа метимо риска). Если суммарный бал составил от 79 до 103 единиц, то вероятность смерти для такого больного лежит в диапазоне от 5% до 30% (II группа умеренно пшенкою риска}. Суммарный балл выше 103 единиц указывает на риск счерти >30% (III группа вмеекши риска),.

Определение у больного высокого риска летального события (вероятность >1%) должаю привлечь повышенное внимание специалистов как с точки зрения контроля нал его состоянием, так и применения более агрессивной тактики лечения в течение всего периода, пока рнск смерти остается высоким. Напротив, больные с низким риском события после применения рекомендованных вититромботнчеекнх н антнишемичеекмх препаратов зюгут быть переведены в хардиоловическое отделение, либо выписаны для амбулаторного наблюдения. Аналогичная тактика применима н при определении группы рнска и соответствующего ей периода риска у больных, выписываемых из стационара, что твхже позволит дифференцированно подойти к вторичной профилактике ИБС уже 1юсле обострения.

Генетические маркеры {DD генотип гена АПФ н Н+/+ генотип гена ЛПЛ) могут быть использованы для определения групп высокого риски развития ИМ, Прогностическое значение DD генотипа особенно заметно у больных с испеченной артериальной гипертонией. Терапия последней, с точки зрения профилактики сердечно-сосудистых осложнений, более эффективна у носителей DD и ID генотипов гена АПФ. Носители И генотипа данного гена с АГ, хотя и имеют исходно низкий риск осложнений, требуют к себе дополнительного внимания из-за сравнительно небольшого влияния терапии на прогноз заболевания, Кроме того, при достижении старческого возраста именно среди носителей ШН+/+ гвплотина, перенесших острое коронарное событие, следует ожидать максимальные значения летальности.