Хирургическое лечение пародонтита с применением обогащенной тромбоцитами плазмы и бета-трикальцийфосфата

Пародонтит является широко распространённым заболеванием, поражающим не только старшие возрастные группы, но также и молодое население (ВОЗ, 1980, 1986; Пахомов Г. Н., 1993; Carranza F., Newman М., 1996; Jleyc П.А., 1997 и др). Длительное, хроническое и зачастую тяжёлое течение данного заболевания приводит к множественной потере зубов у людей в работоспособном возрасте, создаёт социально-психологические проблемы у больных. К 40 годам болезни пародонта различной степени тяжести поражают 98−100% населения. Осложняется это тем, что заболевания пародонта часто протекают на фоне расстройства пищеварения, обмена веществ, сенсибилизации и инфицирования организма. Установлено, что пародонтальные очаги инфекции отрицательно влияют на организм в целом, подрывая иммунитет и отягощая течение других заболеваний. В настоящее время, несмотря на очевидные успехи науки и несомненное повышение в целом качества лечения пародонтита, распространённость данного заболевания неуклонно растёт (ВОЗ, 1980, 1990; Barmes D., 1993; Хармия Маркетта, 1997). Таким образом, проблема его лечения является одной из актуальнейших задач современной стоматологии. Известно, что в пожилом возрасте потеря зубов по причине разрушения их опорного аппарата происходит чаще, чем в результате кариеса и его осложнений.

Разработано множество методик лечения данного заболевания, проведено огромное количество фундаментальных исследований, но, несмотря на значительные достижения науки в данной области, исследования ведутся на сегодняшний день с ещё большим размахом. Направление исследований продиктовано необходимостью воздействия на пародонтит на различных стадиях его развития, устранения возникших нарушений структуры пародонта и функции зуба. Не оспаривается постулат современной пародонтологии, гласящий, что подход к лечению данного заболевания должен быть комплексным. •, 5 Комплексный подход в лечении пародонтита, подразумевает местное хирургическое, терапевтическое и ортопедическое лечение пародонтального очага, устранение причины заболевания и лечение отягощающих сопутствующих заболеваний, включая иммунокоррекцию.

Операции на пародонте по-прежнему относятся к группе наиболее часто применяемых в стоматологической практике хирургических вмешательств, являются довольно распространённым и эффективным способом лечения заболеваний пародонта средней и тяжёлой степени.

Разработано большое количество методов хирургического устранения пародонтальных карманов, однако даже применение самых эффективных из них с учётом всех показаний не обеспечивает полноценного результата при далеко зашедших стадиях заболевания.

Устранение причин пародонтита, снятие зубных отложений, удаление некротизированных тканей и грануляций далеко не всегда обеспечивают оптимальные условия для регенерации повреждённых воспалительным процессом тканей. Тяжесть течения пародонтита и выраженные деструктивные явления диктуют необходимость применения средств, стимулирующих и оптимизирующих процессы восстановления повреждённых тканей пародонта. Постоянно разрабатываются, изучаются и модифицируются остеопластические материалы. Вместе с тем большинство предложенных средств в современной пародонтологии не применяются, т.к. не удовлетворяют предъявляемым требованиям.

К сожалению, многие из применяемых материалов имеют отдельные недостатки, что диктует необходимость поиска новых, более совершенных материалов. Постоянное развитие науки также способствует этому, т.к. создание подобных материалов в настоящее время невозможно без чёткой теоретической основы и использования последних достижений медицины.

Одним из перспективных достижений медицины в целом и пародонтологии в частности стало использование факторов роста для ускорения регенеративных процессов в ране. Наиболее доступным источником получения аутогенных факторов роста являются тромбоциты (Assoian R.K. et al., 1984, Marx R.E. et al., 1998; Slater, Michael, et al., 1995; Harrison, P., Cramer, E. M., 1993). Все эти факторы находятся в альфа-гранулах тромбоцитов. Среди них — фактор роста тромбоцитов (PDGF — Platelet Derived Growth Factor), два трансформирующих фактора бета (TGF-betal, 2 — Transforming Growth, Factor), инсулиноподобный фактор роста (IGF — Insuline like Growth Factor), эпидермальный фактор роста (EGF — Epidermal Growth Factor), фактор роста фибробластов (FGF — Fibroblasts Growth Factor), эндотелиальный фактор роста, аитигепариновый фактор, фактор активации тромбоцитов (Marx R.E. et al, 1999, 2001).

Аутогенная тромбоцитарная масса стимулирует образование коллагена, ускоряет регенерацию кожи и слизистых, индуцирует рост сосудов, стимулирует быстрое и полноценное образование костной ткани, обеспечивает гемостаз, уменьшает боль, снижает риск инфекционных осложнений, способствует достижению наилучших результатов оперативного вмешательства, предотвращает послеоперационные осложнения (Marx R. E. et al, 1998, 1999). Она может использоваться для покрытия ран мягких тканей и заполнения костных дефектов. Аутогенная тромбоцитарная масса содержит высокую концентрацию тромбоцитов и фибриногена, а также лейкоцитов и макрофагов, что определяет очень обширные показания к применению в оториноларингологии, кардиологии, нейрохирургии, сосудистой хирургии, урологии, гинекологии, ортопедии, косметической хирургии, офтальмологии, общей хирургии и стоматологии (Hartman A. R. et al., 1992).

Однако, будучи мощным остеоиндуктором, аутогенная тромбоцитарная масса не обладает остеокондуктивными свойствами, что послужило основанием для проведения серии экспериментов, в ходе которых применялись различные остеокондуктивные материалы. Для изучения нами были взяты следующие остеокондукторы: гидроксиапатит в сочетании с колагеном («КП-2») и бета-трикальцийфосфат («СегаБогЬ»).

Цель настоящей работы заключалась в повышении эффективности лечения пародонтита с использованием аутогенной обогащённой тромбоцитами плазмы в комбинации с бета-трикальцийфосфатом.

Задачи исследования.

1. Изучить клинико-рентгенологические, реологические и биохимические показатели у больных с пародонтитом средней и тяжёлой степени тяжести.

2. В эксперименте обосновать технологию получения обогащённой тромбоцитами массы для использования в качестве остеоиндуктора.

3. Изучить динамику клинических, рентгенологических, реологических и биохимических показателей при использовании обогащённой тромбоцитами плазмы с бета-трикальцийфосфатом.

4. Изучить клинические, рентгенологические, реологические и биохимические показатели при использовании остеокондуктивного материала «Колапол».

5. Оценить в сравнительном аспекте ближайшие и отделённые результаты хирургического лечения пародонтита с использованием различных остеопластических материалов.

Научная значимость.

• Изучены клинико-лабораторные, рентгенологические, биохимические и реологические показатели тканей пародонта при пародонтите средней и тяжёлой степени тяжести.

• Предложена и экспериментально обоснована аутогенная тромбоцитарная масса в сочетании с бета-трикальцийфосфатом.

• Впервые изучены клинико-лабораторные, рентгенологические, биохимические и реологические показатели при регенерации тканей пародонта с использованием аутогенной обогащённой тромбоцитами плазмы.

Практическое значение работы заключается в том, что впервые на основании результатов экспериментальных исследований обоснована целесообразность применения аутогенной тромбоцитарной массы в сочетании с бета-трикальцийфосфатом в качестве средства, которое может быть использовано в комплексном хирургическом лечении пародонтита средней и тяжёлой степени. Результаты клинических, рентгенологических, реологических и статистических исследований показали, что применение аутогенной тромбоцитарной массы в качестве остеоиндуктора при лечении пародонтита ускоряет процесс стабилизации зубов, способствует предотвращению послеоперационных осложнений. В более поздние сроки обнаружено частичное восстановление костной ткани межальвеолярных перегородок и увеличение их чёткости. Данные положительные тенденции наблюдались нами при строгом соблюдении гигиены полости рта и тщательном послеоперационном уходе. ,.

Внедрение результатов исследования. Описанный метод получения и применения обогащённой тромбоцитами плазмы внедрён в клиническую практику следующих медицинских учреждений: ММУ ГП № 15, ООО «Стоматология ЦСКБ», ООО «Аполлония», ООО «Стоматологическая клиника Юрмакс». Ряд теоретических положений и практических рекомендаций, сформулированных в диссертации, включены в курс лекций и практических занятий для студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов на кафедре стоматологии Самарского медицинского института «РЕАВИЗ».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 4 — в центральной печати. Имеется приоритетная справка на изобретение (№ 2 004 113 161) и положительное решение о выдаче патента от 22.02.2005 г.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение комбинации обогащённой тромбоцитами плазмы и бета-трикальцийфосфата является патогенетическим и эффективным для хирургического лечения как средней, так и тяжёлой формы пародонтита.

2. Оптимальным соотношением обогащённой тромбоцитами плазмы и бета-трикальцийфосфата является соотношение 1:3.

3. Эффективность применения данного метода подтверждается результатами клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования.

134 Выводы.

1. Степень тяжести пародонтита отражают не только клинические и рентгенологические показатели, но также результаты реологических и биохимических исследований.

При обследовании пациентов с пародонтитом средней степени тяжести измерение основных показателей реопародонтограммы показало существенное изменение её параметров по сравнению с нормой. В частности, отмечалось уменьшение индекса эластичности. Индекс периферического сопротивления и показатель тонуса сосудов, напротив, были существенно увеличены. В ротовой жидкости отмечалось снижение содержания кальция в ротовой жидкости в среднем в пять раз по сравнению с нормой. Наблюдалось увеличение концентрации фосфата неорганического в среднем в 2 раза. Содержание свободного и связанного оксипролина было на уровне 3,39 ± 0,41 и 3,26 ± 0,30 (р<0,05) соответственно.

При пародонтите тяжёлой степени тяжести на реопародонтограмме наблюдалось уменьшение основной амплитуды волны, увеличивалось время катакроты, а инцизура дикротической волны практически не определялась. При биохимическом исследовании ротовой жидкости наблюдалось резкое снижение содержания кальция в ротовой жидкости (приблизительно в 7 раз относительно нормальных показателей). Было отмечено увеличение концентрации фосфата неорганического в 2,5 раза. Содержание свободного и связанного оксипролина определялось соответственно на уровне 4,82 ± 0,39 и 2,76 ±0,19 (р<0,05).

2. Для достижения высокой концентрации тромбоцитов оптимальным является режим центрифугирования на скорости 1500 об/мин с предварительным отстаиванием крови в течение 4 часов. Данные выводы сделаны на основании результатов 4 серий эксперимента, в которых изучались различные методики получения обогащенной тромбоцитами плазмы.

3. При использовании обогащённой тромбоцитами массы в 2−2,5 раза быстрее нормализуются индексные показатели воспаления, оптимизируются репаративные процессы в тканях пародонта, что подтверждается клиническими, рентгенологическими, реологическими и биохимическими показателями.

В частности, при средней степени тяжести пародонтита индекс РМА на 14-е сутки уменьшился в 3,6 раза. Индекс PI через 12 месяцев снижен на 51%. Костный индекс Fuchs увеличился на 0,16. Содержание кальция в ротовой жидкости через два месяца после окончания курса комплексного лечения увеличилось в 5 раз и достигало в среднем 2,06+/-0,34 (р<0,05). Количество фосфата неорганического за тот же период уменьшилось в 1,5 раза. Соотношение фракций свободного и связанного оксипролина изменено в сторону связанной фракции. По данным реопародонтологического исследования, за первые 2 месяца с момента лечения индекс эластичности вырос на 40%- показатель тонуса сосудов и индекс периферического сопротивления снизились соответственно на 5,7% и 45,3%.

При пародонтите тяжёлой степени тяжести индекс РМА на 14-е сутки уменьшен в среднем в 4,9 раза. Уменьшение индекса PI по данным рентгенологического исследования за 12 месяцев составило 31%о. Индекс Fuchs за тот же период увеличился на 0,18. За два месяца содержание кальция в ротовой жидкости увеличилось в 6,2 раза, а фосфатауменьшилось в 1,4 раза. Соотношение фракций свободного и связанного оксипролина изменено в сторону связанной фракции. Исследование реопародонтограммы показало за 2 месяца увеличение индекса эластичности в среднем на 39%- показатель тонуса сосудов уменьшен на 38%, а индекс периферического сопротивления — на 41%.

4. В контрольной группе пациентов признаки воспаления сохранялись значительно дольше. Так, индекс РМА на 14-е сутки в группе пациентов с пародонтитом средней степени тяжести уменьшен лишь в 1,8 раза, а в группе с тяжёлой формой воспалительного процесса — в 2,4 раза. За 12 месяцев наблюдаемое уменьшение значения индекса PI составило 30% при средней степени и 22% - при тяжёлой. Индекс Fuchs увеличился соответственно на 0,09 в обеих подгруппах. Исследование содержания макроэлементов в ротовой жидкости через 2 месяца выявило увеличение содержания кальция в 3,8 раза у пациентов с пародонтитом средней степени тяжести и в 4 раза при тяжёлой форме заболевания. Концентрация фосфата неорганического уменьшилась соответственно в 1,72 и 1,4 раза. По данным реологического исследования, Показатель тонуса сосудов и индекс периферического сопротивления снизились на 14% и 20% при средней степени тяжести пародонтита и на 23% и 41%> -при тяжёлой. Увеличение индекса эластичности через 2 месяца в контрольной группе составило соответственно 20% и 29%.

5. На основании клинических, рентгенологических, реологических и биохимических исследований доказана целесообразность применения обогащённой тромбоцитами плазмы и ?-трикальцийфосфата в качестве остеоинтегрального компонента при хирургическом лечении пародонтита у пациентов основной группы.

При сравнении результатов лечения пациентов контрольной и основной групп было установлено, что ремиссия была более продолжительной, а число рецидивов значительно ниже в основной группе. Анализ количества послеоперационных осложнений также показал существенное преимущество сочетания обогащённой тромбоцитами плазмы и ?-трикальцийфосфата.

Практические рекомендации.

1. Показанием к применению обогащённой тромбоцитами плазмы в пародонтологии является пародонтит средней и тяжёлой степени тяжести.

Противопоказаниями к использованию данного препарата служат нарушения в свёртывающей системе крови, сердечно-сосудистая патология в стадии декомпенсации, ряд тяжёлых инфекционных заболеваний, сепсис, сахарный диабет. с.

2. Рекомендуемая методика получения обогащённой тромбоцитами плазмы заключается в следующем. Из локтевой вены мы брали кровь в количестве 9 мл. в пробирку с цитратом натрия и ставили в штатив на 4 часа. В течение этого времени происходила реакция оседания эритроцитов и кровь разделялась на фракции. Тромбоциты при этом располагались между эритроцитами и лейкоцитами. Из этого участка шприцом с длинной иглой либо дозатором набирали 1 мл. плазмы и центрифугировали на скорости 1500 об/мин в течение 5 минут. При этом тромбоциты скапливались в нижней части пробирки. Следует также отметить, что тромбоциты располагаются на границе между эритроцитарной фракцией и плазмой, но вследствие сходной массы смешаны с лёгкой фракцией эритроцитов. На основании этих данных при заборе плазмы брали также верхние слои эритроцитарной фракции.

При проведении лоскутной операции по ?1с1тап обогащённая тромбоцитами плазма использовалась в комбинации с бета-трикальцийфосфатом в соотношении 1:3. Данную смесь помещали в пародонтальные карманы, после чего накладывали швы.