Видео ЭЭГ анализ в дифференциальной диагностике эпилептических и неэпилептических пароксизмов несонвульсивного характера

Актуальность. Пароксизмальные состояния как клиническая проблема имеет большое значение как с теоретической, так и практической точек зрения и являются предметом интенсивных исследований в последнее десятилетие (Карлов В. А, 1990 — 2006; Шанько Г. Г. 1990; Свиридова Е. И, 1990, Гусев Е. И., БурдГ.С., 1994; Дарбинян В. Ж., 1995 — 2007; Aicardi, J, 1997; Engel J, Jr, 1995 — 2007 и др.). He менее 25−35% пациентов обращаются к невропатологу с жалобами на кратковременные повторяющиеся нарушения различных проявлений — ощущений, сознания, движения и пр.(Карлов В.А., Хабибова А. О., 1997). Более 50 самостоятельных нозологий органического и психогенного происхождения имеют в своей структуре различные бессудорожные формы кратковременных нарушений (Andrade С, Singh NM, Bhakta SG., 2006). Объединяя множество совершенно разных по своей этиологии и патогенезу феномены, пароксизмальные состояния тем не менее имеют во многом схожие характеристики, что существенно затрудняет их дифференциальную диагностику и, соответственно, прогноз и адекватную и своевременную терапию (BarreJ.A., 1964). Особенные диагностические затруднения возникают при бессудорожным, неконвульсивном характере пароксизма, когда основная патологическая симптоматики выявляется не визуально, а основывается на описании самими пациентом его ощущений. Подобными пароксизмами являются прежде всего бессудорожные эпилептические припадки как при хронической эпилепсии, так и иных нозологиях с симптоматическими припадками, мигренозные приступы различного генеза, панические атаки различной этиологии, кратковременные головокружения, обмороки различного генеза и психогенные пароксизмы (Becker A, Noachtar S, Reithmann С., 2005; Benbadis SR, Chichkova R., 2006 и др.). Наиболее сложными для дифференциации можно считать комплексные парциальные эпилептические припадки (КПП) и простые парциальные припадки (ПП) (Beyer L., Jovanovic U. J., 1966; Engel J, Jr., 1989 и др.). Вызывают большие диагностические сложности и периоды предобморочных состояний (липотимии), которые протекают на фоне нарушенного, но сохранного сознания и не завершаются истинным обмороком (Fukuchi Т, Ishida S, Kato М, Onuma Т., 1995; Gelisse Р, Serafini A, Davy JM, Balbe М., 2007). Указанные патологические состояния, совершенно различные по своему генезу и терапии, могут иметь схожие клинические характеристики, и отнюдь не самое главное в них — отсутствие судорог или иных существенных двигательных феноменов. Эти схожие характеристики — 1) кратковременность (от нескольких секунд до нескольких минут и часов- 2) пароксизмальность и внезапность (как правило, без ярких предшественников или ауры, либо последняя включается в структуру самого пароксизма, как это бывает при парциальных и вторично генерализованных эпилептических припадках либо мигрени) — 3) повторяемость с достаточной регулярностью- 4) как правило, параллельное развитие массивной вегетативной симптоматики либо в рамках самого пароксизма и синдрома, либо вследствие панической атаки, сопровождающей пароксизм. Практически схожую клиническую картину может иметь липотимия в преддверии обморока, паническая атака различной природы, в том числе и гипервентиляционная, пароксизмальное головокружение в рамках острой вестибулопатии, парциальный височный эпилептический припадок и конверсионный приступ (Guberman А, Starreveld Е., 2006; Hindley D, Ali A, Robson С., 2006; Jaworek М, Kubik А, Skowronek-Bala В., 2006). Все указанные состояния субъективны, кратко-временны, пароксизмальны и не имеют судорожного компонента, и могут быть как церебрального функционального характера (эпилептического, дисгемического, функционального), так и органического характера (поражение вестибулярного аппарата, стенозирование сосудов головного f. мозга с развитием транзиторных ишемических атак — ТИА и, пр.).

Khorovitz Е., DrcifTus D., Simmonds Д., 2006).

Таким образом, выделяется группа патологических феноменовсо схожими клиническими проявлениями и совершенно различными этиоло-гиями, патогенезом терапевтическими подходами, которые можно объе-! динить я в понятие «бессудорожные пароксизмальные состояния» (БИС).

Дарбинян В.Ж., 1995). Дифференциально-диагностические критерии для каждой из подобных нозологий или состояний5 разработаны на основе клинических характеристик и параклинической диагностики, прежде всего — электроэнцефапографических данных (Авакян Г. Н., Генералов В.О.и у др-9 2006; Карлов В-А., Гнездицкий В. В., 2001; Мухин К. К). и др., 2002;

Beyer L., Jovanovic U. J., 1996 и др.). Однако имеющиеся в практике затруднения показывают, что не все клинические проявления БПС описаны, достаточно отчетливо и не все самые характерные индивидуальные отли-¡-1 ' ¦ чия включены в дифференциальный список (Holmes GL, Sackellares JC,.

McKiernan J, e.a., 1980). To же касается и самой важной характеристики к при изучении церебрального характера БПС — характера как иктальнощ.

5 так и интериктальной биоэлектрической активности мозга. Широко приf меняемая электроэнцефалография (ЭЭГ) направлена* на изучение именно.

V функционального состояния коры головного мозга и адекватна поставленной цели, однако многие специфические характеристики для диффе-* ренциальной диагностики остаются пока не уточненными (Kato М., 2006;

Kwan Р., Brodie М., 2006). v.

Отмеченные обстоятельства предопределяют поиск комплексных методов дифференциальной диагностики БПС с применением современ-i ных методов объективизации состояния как визуального, как и функционального. Подобным наиболее информативным методом является видео-ЭЭГ мониторирование (ВЭМ), позволяющее на цифровом уровне регистрировать как видеоизображение пациента во время исследуемого пароксизма, так и детальную ЭЭГ большой длительности (Billiard М., 1982; Neidermeyer Е., and Da Silva F. L.:, 1982). Регистрация ЭЭГ, синхронизированная с эпизодом пароксизма, позволяет детально изучить электроге-нез события и все характеристики события (Авакян Г. Н., Генералов В.О.и др., 2006; Meierkord Н, Will В, Fish D, Shorvon S., 1991). Молено утверждать, что только ВЭМ позволяет идентифицировать церебральных характер любого феномена, при этом создается возможность осуществлять все необходимые преципитирующие «провоцирующие» тесты (Neidermeyer Е., and Da Silva F. L., 1982; Rodger J., Dravet C., Dreifuss F. E. е. a., 1985; Smolowitz JL, Hopkins SG, Perrine T, e.a., 2007).

Цель исследования: изучить особенности клинической картины и ЭЭГ бессудорожных пароксизмальных состояний различного генеза и выработать их дифференциально-диагностические критерии.

Задачи исследования:

1. Изучить при помощи ВЭМ клинические характеристики основных БПС, встречающихся в клинической амбулаторной практике.

2. Выявить основные нейрофизиологические характеристики ЭЭГ как иктального, так и интериктального периодов различных БПС.

3. Изучить особенности ЭЭГ различных периодов (сна и бодрствования) тех форм эпилепсии, которые протекают в виде БПС (ми-оклонии, атонические припадки, КПП и ПП).

4. Определить возможности коррелятивного анализа параметров ЭЭГ в дифференциальной диагностике БПС.

5. На основе изучения ВЭМ создать практические рекомендации по дифференциальной диагностике основных БПС.

Научная новизна.

Впервые на основании комплексного изучения клинических характеристик паттернов и ЭЭГ иктального и интериктального периодов разработаны дифференциально-диагностические критерии таких БПС, как комплексные парциальные припадки височного происхождения, простые парциальные припадки височного и окципитального генеза, головокружения в рамках различных ВСД, простая и сложная мигрени, панические атаки и конверсионные нарушения, вестибулопатии, другие синдромы пароксиз-мального головокружения, психо-эмоциональные пароксизмы.

Установлены основные клинические различия между указанными БПС как иктально, так и в межприступном периоде, описаны видеохарактеристики иктальных периодов основных БПС.

Уточнены электроклинические параметры изученных БПС в сравнении с КПП и ПП височного происхождения.

Изучены ЭЭГ характеристики БПС при ВСД различного генеза.

Разработаны дифференциально-диагностические критерии основных БПС в виде таблиц для первичного звена медицинской помощи.

Практическая значимость работы.

Комплексное видео-ЭЭГ исследование позволило выработать дифференциально-диагностические критерии при основных БПС.

Установлены критерии ЭЭГ диагностики простой и сложной мигрени в иктальном и интериктальном периодах и дифференциальной диагностики ее с КПП височного генеза.

Разработаны рекомендации по дифференциальной диагностике между КПП височного генеза и пароксизмальными головокружениями как в рамках ВСД, так и различных доброкачественных пароксизмальных вес-тибулопатий.

Создана дифференциально-диагностическая панель клинических отличий между липотимиями, КПП и конверсионными пароксизмами.

Статистически достоверными можно считать разницу в дивергенции по передне-фронтальным зонам у пациентов с сложными психоэмоциональными и вегетативными БПС и височными КПП. ВЫВОДЫ.

1. Бессудорожные пароксизмальные пароксизмы клинически соответствуют нескольким модальностям, которые можно определить как чувствительные, вегетативные и психо-эмоциональные.

2. Нозологически эпилептические БПС соответствуют простым и комплексным парциальным эпилептическим синдромам.

3. Неэпилептические БПС входят в структуру липотимий, синдрома вегето-сосудистой дистонии, панических атак, психогенных псевдоприпадков.

4. Каждая из клинических модальностей БПС имеет свои электрографические характеристики, которые позволяют дифференцировать их характер и отличать эпилептические от неэпилептических.

5. По параметрам ЭЭГ молено дифференцировать дисгемический и па-роксизмальный характер БПС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Бессудорожные пароксизмальные состояния могут быть появлением как эпилептического, так и неэпилептического характераосновными эпилептическими синдромами являются простые и комплексные парциальные припадки и миоклонии.

2. Наиболее часто картину, схожую с эпилептической, имеют липоти-мии, крампи и неэпилептические миоклонии.

3. Длительное ЭЭГ — мониторирование должно проводиться с режек-цией артефактов и кросскорреляционным анализом для получения карт распределения, которые указывают на характер БПС.

4. Адекватная диагностика характера БПС возможна только при комплексной диагностике пароксизма.