Диагностика и эффективность лечения остеоартроза коленных суставов на поликлиническом уровне

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Остеоартроз (OA) определяется как большая медицинская проблема в связи с возрастающей распространенностью, соответственно росту в обществе прослойки населения пожилого возраста и увеличивающемуся количеству больных с очевидной симптоматикой болезни, среди которой боль в пораженных суставах и нарушение их функции, и соответственно ухудшение качества жизни больных, требуют постоянно растущих расходов из бюджета на здравоохранение, в том числе на консервативное и хирургическое лечение. В Российской Федерации только официально регистрируют более 12 млн. человек с ревматическими болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани, большинство из которых склонны к хронизации и неуклонному прогрессированию, особенно в условиях поздней диагностики и неадекватной терапии [3,110, 178, 230].

В России остеоартрозом (OA) страдают около 80% населения в возрасте старше 60 лет, при этом более половины из них имеют те или иные ограничения в движении, а 25% не могут справиться с жизненными основными ежедневными обязанностями. В нашей стране в этом возрасте преобладает женская популяция с характерным для нее развитием манифестного, т. е. клинически очевидного, OA коленных суставов (OAKG), существенно ухудшающего двигательную активность из-за почти постоянных болей в пораженных суставах и резко снижающих качество жизни [101,109,141,231].

Частота заболеваний костно-мышечного аппарата возросла в России за последние 5 лет на 21% (в том числе среди детей на 22%, а среди подростковна47%) [80,149,182,230].

Экономический ущерб, связанный с заболеванием OA, в западных странах составляет от 1 до 2,5% валового национального продукта (ВНП), включая, как прямые затраты на медицинское обслуживание, так и потери вследствие утраты трудоспособности. OA снижает качество жизни больных в большей степени, чем желудочно-кишечные, респираторные и сердечнососудистые заболевания (ССЗ). В повседневной жизни OA является основной причиной ограничения функциональных возможностей пациентов и второй по частоте после ССЗ причиной утраты трудоспособности. Наряду с ИБС, алкоголизмом, диабетом и депрессией, OA входит в число пяти факторов, обуславливающих наиболее продолжительное нарушение здоровья [12,79,80,85,166,182,194].

Современная ревматология рассматривает OA как гетерогенную группу заболеваний суставов различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими признаками и исходом, приводящим к полной потере хряща и повреждению субхондральной кости, и Л и синовиальном оболочки, внутрисуставных связок, суставной капсулы и периартикулярных мышц [107,108,169].

Ранняя и дифференциальная диагностика поражений коленного сустава, в настоящее время, во многих случаях затруднена, что осложняет подбор наиболее рациональных терапевтических и реабилитационных мероприятий и оценку трудоспособности [88,151,233].

Важными для диагностики OA являются рентгенологические критерии: сужение суставной щели, наличие остеофитов и субхондральный склероз. Рентгенологические признаки OA встречаются у большинства лиц старше 65 лет и приблизительно у 80% людей старше 75 лет. 11% лиц старше 60 лет имеют симптоматический (с клиническими проявлениями) OA коленных суставов. Среди жителей США старше 30 лет симптоматический OA коленных суставов встречается приблизительно у 6%, а симптоматический OA тазобедренного сустава — приблизительно у 3% населения [27,28,141].

Вместе с тем рентгенологический метод не всегда позволяет получить полную картину костных изменений, характерных для OA, судить о толщине суставного хряща по степени сужения суставной щели, не оценить состояние всех остальных структур коленного сустава и наличие воспаления (синовита). Рентгенологическая диагностика гонартроза — это уже далеко не ранняя диагностика заболевания, поскольку рентгенологический метод позволяет оценить лишь костные изменения характерные для OA [25,26,86,249].

Иными словами, рентгенологические изменения отражают исход процесса, но не позволяют судить об его активности и динамике [30,31,51].

Успех патогенетической терапии определяется ранней (дорентгенологической) диагностикой OA и, в том числе, синовита. Поэтому, в последнее время, для ранней диагностики заболевания суставов и гонартроза приобретают все большее значение такие неинвазиваные методы, как артросонография и магниторезонансная томография (МРТ) [68,84].

МРТ до сих пор все еще не является доступной для широкого круга больных из-за высокой стоимости и из-за недостаточной оснащенности лечебных учреждений магнитно-резонансной техникой. Гораздо более доступным и менее дорогостоящим является метод ультразвукового исследования (УЗИ) суставов [55,63].

Метод позволяет выявить жидкость в полости сустава, ее количество, локализацию изменений периартикулярных тканей, толщину и структуру хряща над мыщелками бедренной кости, кисты Бейкера и, может использоваться многократно для оценки течения заболевания и контроля проводимой терапии [24,26,44,48].

В настоящее время вопросы применения УЗИ в диагностике гонартроза на его ранних стадиях еще недостаточно полно изучены и изложены в научной литературе [25,30,49,137,138,234].

Также нет достаточно полных данных о преимуществах УЗИ в диагностике гонартроза перед другими широко распространенными методами, такими как клинические методы исследования опорно-двигательного аппарата, рентгенологические. Не проводилось комплексного исследования значения УЗИ при анализе эффективности применяемого лечения нестероидными противовоспалительными препаратами и хондропротекторами в поликлинических условиях.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучить возможности артросонографии в диагностике гонартроза на ранних стадиях с целью улучшения результатов лечения больных различными группами препаратов.

Для достижения намеченной цели в работе были поставлены следующие.

ЗАДАЧИ:

1. Сравнить диагностические возможности рентгенологического и ультразвукового исследований у больных гонартрозом.

2. Проанализировать данные артросонографического исследования коленных суставов для оценки эффективности подобранной терапии и прогнозирования течения болезни.

3. Изучить и сравнить противовоспалительный и хондропротективный эффекты диклофенака, мовалиса и современных хондропротекторов у больных гонартрозом.

4. На базе проведенного исследования и полученных результатов предложить оптимальный вариант медикаментозной терапии гонартроза в поликлинических условиях.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

• Впервые сопоставлены данные, полученные в результате клинико-лабороторного, рентгенологического и ультразвукового исследований у больных гонартрозом на ранних стадиях в поликлинических условиях;

• Впервые проанализированы данные ультразвукового исследования коленных суставов с целью прогнозирования течения болезни и оценки эффективности подобранной терапии;

• Впервые проведен сравнительный анализ и изучены противовоспалительный и хондропротективный эффекты диклофенака, мовалиса и хондропротекторов у больных гонартрозом под контролем артросонографии коленных суставов.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ.

• Исходя из полученных данных артросонография коленных суставов может быть рекомендована в качестве более информативного и безопасного метода, по сравнению с рентгенологическим исследованием, для выявления гонартроза на ранних стадиях и контроля проводимой терапии;

• Широкое внедрение артросонографии коленных суставов в поликлинических условиях позволит оптимизировать лечебную тактику у конкретного пациента;

• На базе проведенного исследования выявлены не только противовоспалительный, но и хондропротективный эффекты НПВП (диклофенака, мовалиса) в сравнении с чистыми хондропротекторами у больных гонартрозом под контролем, артросонографии коленных суставов и предложен оптимальный вариант медикаментозной терапии гонартроза в поликлинических условиях.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. В поликлинических условиях артросонография коленных суставов по сравнению с рентгенологическим методом исследования является более информативным методом, позволяя достоверно определить наличие ранних признаков гонартроза, проводить динамическое наблюдение, избегая при этом лучевой нагрузки.

2. Лечение больных гонартрозом диклофенаком, мовалисом и хондропротекторами под контролем артросонографии показало, что они обладают сопоставимой противовоспалительной активностью. Хондропротективный эффект более выражен у препаратов с протективным эффектом, чем у мовалиса.

3. Клиническое обследование больных гонартрозом проводимое параллельно артросонографии, дает возможность оценить эффективность применяемых при лечении препаратов.

выводы.

1. Артросонография коленных суставов является высокоинформативным и надёжным методом диагностики, поскольку способна выявлять ранние формы синовита, кисты Бейкера, степень снижения толщины гиалинового хряща.

2. Общеизвестная рентгенография коленных суставов не удовлетворяет потребностям ранней диагностики, поскольку определяет патологический процесс на стадии уже костных изменений.

3. Артросонография коленных суставов позволяет определять выраженность синовита и выявлять его субклинический вариант, который диагностируется чаще, чем клинический (42,6 и 29.0%). Уменьшение толщины гиалинового хряща менее 2 мм может быть выявлено с одинаковой частотой вне зависимости от наличия синовита (98,1 и 94,7%) .

4. В группах больных гонартрозом, лечившихся диклофенаком или мовалисом, отмечалось значительное снижение боли при движении и в покое по ВАШ и 4-х бальной шкале, функционального суммарного индекса Лекена, явлений синовита. Диклофенак занимает ведущее место по сочетанию выраженного противовоспалительного и болеутоляющего действия с хорошей переносимостью и остается современным «золотым стандартом» в лечении гонартроза.

5. Такие хондропротекторы, как структум и алфлутоп, обладают сопоставимой с НПВП нарастающей противоспалительной активностью, способностью улучшать функцию суставов, оказывают хондропротективный эффект в виде утолщения гиалинового хряща на 0,33 мм.

6. По данным увеличения толщины гиалинового хряща через 6 и 12 месяцев после лечения, наиболее эффективно сочетанное применение НПВП и хондропротекторов при лечении гонартроза. В сравнении с диклофенаком и мовалисом в сочетанной терапии отмечен больший хондропротективный эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Диагностика раннего синовита лежит за пределами возможности рентгенографии, поэтому в настоящее время для диагностики гонартроза на ранних стадиях из инструментальных методов рекомендуется использовать артросонографию коленных суставов.

2. Высокая информативность артросонографии коленных суставов позволяет выявить жидкость в полости сустава, ее количество, локализацию изменения периартикулярных тканей, толщину и структуру хряща над мыщелками бедренной кости, кисты Бейкера. Метод рекомендуется использовать многократно для оценки течения заболевания и контроля проводимой терапии в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения.

3. Полученные в ходе исследования данные позволяют рекомендовать артросонографию коленных суставов в качестве обязательного обследования больных гонартрозом наряду с рентгенографией коленных суставов на ранних стадиях заболевания.

4. При оценке эффективности проводимой терапии рекомендуется использовать визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) и 4-х балльную шкалу для определения интенсивности боли при движении и в покое. Функцию коленных суставов целесообразно анализировать по суммарному индексу Лекена. Оценку нарушения функции суставов и выраженности синовита следует проводить в баллах.

5. В ходе лечения гонартроза при наличии выраженного болевого синдрома хондропротекторы следует сочетать с НПВП (диклофенак, мовалис). В последующем, дозу НПВП рекомендуется снизить за счет нарастающего эффекта хондропротекторов, поскольку они оказывают двойное действие — противовоспалительное и хондропротективное.

6. Рекомендуется комбинированное применение средств симптоматического и патогенетического действия, которое позволяет контролировать течение заболевания, воздействовать на основные его проявления и активно влиять на темпы прогрессирования этого заболевания, способствовать сохранению трудоспособности и, в целом, улучшению качества жизни больных.