Особенности эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики брюшного тифа в экстремальных условиях

Актуальность проблемы. Тифо-паратифозные заболевания представляют одну из наиболее серьезных и актуальных проблем в инфекционной патологии человека, в т. ч. в Республике Таджикистан. Повсеместная распространенность, высокий уровень заболеваемости, тяжелые осложнения, значительная летальность, отсутствие достаточно надежных клинических критериев в дифференциальной диагностике, несовершенство используемых терапевтических мероприятий диктуют необходимость дальнейшего решения вопросов эпидемиологии, клиники, лечения и профилактики, особенно брюшного тифа. К настоящему времени значительно расширились представления о патогенезе, клинико-эпидемиологической диагностике этиотропной терапии этих заболеваний. (В.И.Покровский, 1986; В. А. Постовит, 1988; М. А. Борисова, 1990; Х. К. Камардинов и соавт., 1996; 2001; Х. К. Рофиев, 1996; Н. Б. Лукьянов, 1998; С. Саторов, 1998; В. И. Покровский, 2003).

Однако водная эпидемия брюшного тифа, имевшая место по всей территории Республики Таджикистан в 1996;1998 годах, показала важность изучения данной проблемы в аспекте длительной экстремальной эпидемиологической ситуации, при котором в отдельные годы, число больных доходило до 30 тысяч человек (516,3 на 100 тыс. населения). Этому способствовала гражданская война, повлекшая за собой массовую миграцию и появление большого количества беженцев, ухудшение социально-экономических условий жизни людей, водоснабжения, снижение доступа к медицинским услугам, ослабление надзора за санитарно-гигиеническим состоянием внешней среды и т. д. При этом следует отметить широкое бесконтрольное применение левомицетина (хлорамфеникола) при лечении больных различными нозологическими формами, что привело к появлению резистентных штаммов возбудителей брюшного тифа.

В этой связи решение названной проблемы обусловлено необходимостью усовершенствовать клинико-эпидемиологическую диагностику, повысить эффективность лечения, мер борьбы и профилактики брюшного тифа в Таджикистане.

Исходя из этого, была поставлена:

Цель исследования: Изучить клинико-эпидемиологические особенности крупной водной эпидемии брюшного тифа в экстремальных условиях в Республике Таджикистан, совершенствовать методы эпидемиологической диагностики и терапии, разработать критерии его дифференциальной диагностики и профилактики.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности эпидемиологии брюшного тифа в Таджикистане в экстремальных условиях.

2. Изучить предпосылки и предвестники эпидемического процесса брюшного тифа в экстремальных условиях в период эпидемии.

3. Совершенствовать эпидемиологическую диагностику брюшного тифа в экстремальных условиях в Республике Таджикистан.

4. Дать сравнительную характеристику клиники и течения брюшного тифа в период эпидемии и спорадической заболеваемости, в т. ч. с учетом его осложнений.

5. Изучить сочетанное клиническое течение брюшного тифа и малярии и дать ему сравнительную оценку.

6. Изучить состояние гемостаза и гемодинамики у больных брюшным тифом, осложненным кишечным кровотечением.

7. Усовершенствовать этиотропную терапию брюшного тифа и критерии ее эффективности в условиях полирезистентности его возбудителя к антибиотикам.

8. Разработать меры борьбы и профилактики брюшного тифа в экстремальных условиях.

Научная новизна:

— впервые в экстремальных условиях в Республике Таджикистан выявлены клинико-эпидемиологические особенности брюшного тифа в период длительной водной эпидемии;

— впервые установлены предпосылки и предвестники заболеваемости брюшным тифом;

— впервые усовершенствованы методы эпидемиологической диагностики брюшного тифа;

— установлены причины тяжелых осложнений брюшного тифа и даны критерии их дифференциальной диагностики;

— показаны особенности сочетанного течения брюшного тифа с малярией (микст-инфекция);

— доказано, что при брюшном тифе с тяжелым течением наблюдаются существенные изменения со стороны иммунологических показателей;

— доказано, что при брюшном тифе, осложненным кишечным кровотечением, наблюдаются существенные изменения со стороны гемостаза, которые характеризуются развитием гемодилюционной коагулопатией, зависящей от объема инфузии и степени эндотоксикоза;

— доказано, что гемодинамика у больных брюшным тифом, осложненным кишечным кровотечением, характеризуется уменьшением ударного индекса, секундного объема выброса, возрастанием постнагрузки на фоне повышения внутрилегочной гипертензии, приводящей к ухудшению сократительной способности правого желудочка сердца, зависящей от объема кровопотери и степени эндотоксикоза;

— проведен сравнительный анализ эффективности антибактериальной терапии брюшного тифа в период эпидемии и спорадической заболеваемости;

— установлена высокая эффективность ципрофлоксацина и его аналогов при лечении брюшного тифа;

Практическая значимость:

1. На основе эпидемиологического исследования установлена структура путей и факторов передачи возбудителей брюшного тифа, определены прогностические предпосылки и предвестники активации эпидемической ситуации в Республике Таджикистан.

2. Использование в санитарно-эпидемиологическом мониторинге за природными и социальными условиями в качестве прогностических признаков осложнения эпидемической ситуации при брюшном тифе: а) нарушение правил сбора, хранения, транспортировки и реализации молочных продуктов, а также несоблюдения режима пастеризации молока на молокозаводахб) употребление населением большого количества овощей и зелени, выращенных на приусадебных участках, для полива которых используются бытовые сточные водыв) аварии на изношенных во до-канализационных сетяхг) водопроводная вода не в полном объеме очищается и хлорируется, частые перебои подачи воды в водопроводной сетид) сбросы канализационных вод без очистки и обеззараживания попадают в открытые водоемы (реки, каналы, арыки, озера, пруды) — е) высеваемость патогенных микроорганизмов из воды водоемов, высев смывов с оборудования, рук персонала, готовой продукцииж) резкое ухудшение качества воды по бактериологическим показателям (в реке Кофарнихон и Варзоб), которые используются населением для хозяйственно-питьевых нужд.

3. Изучены особенности клинического течения брюшного тифа в период эпидемии и спорадической заболеваемости.

4. Изучена особенность клинического течения микст-инфекции брюшного тифа и малярии.

5. Установлено, что степень коагулопатии у больных кишечным кровотечением зависит от объема инфузии гемодилюционных растворов.

6. Степень несостоятельности и недостаточности большого и малого круга кровообращения у больных брюшным тифом, осложненным кишечным кровотечением зависит от объема гиповолемии, эндотоксикоза, а также от степени внутрилегочной гипертензии.

7. Разработаны новые эффективные методы лечения больных брюшным тифом препаратами фторхинолонового ряда (ципрофлоксацин).

8. Предложены методы борьбы и профилактики брюшного тифа и паратифов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Дана оценка эпидемической ситуации и особенности водной эпидемии брюшного тифа в экстремальных условиях на территории Республики Таджикистан.

2. Выявлены осложнения предпосылок и предвестников брюшного тифа в экстремальных условиях РТ.

3. Разработаны методы совершенствования эпидемиологической диагностики брюшного тифа в экстремальных условиях.

4. Выявлены особенности клинического течения брюшного тифа в периоды спорадической и эпидемической заболеваемости. В период водной эпидемии, встречается относительно высокий удельный вес среднетяжелых и тяжелых форм болезни (95%). Заболевание протекает остро, с выраженной интоксикацией организма, длительной лихорадкой, доминированием инфекционного психоза, развитием тяжелых осложнений (кишечное кровотечение, инфекционно-токсический шок).

5. Сочетанное течение брюшного тифа и малярии протекает всегда тяжело с преобладанием клинической картины первого и отдельных особенностей сочетанного течения, таких как частые ознобы, потливость, субиктеричность склер, более выраженный гепатолиенальный синдром и признаки анемии.

6. Подтвержденные значения иммунологических показателей и ЦИК у больных брюшным тифом для определения прогноза течения и оценки эффективности лечения.

7. Нарушения гемостаза у больных брюшным тифом, осложненным кишечным кровотечением, развиваются вследствие инфузии плазмозамещающих растворов, степень которой зависит от объема инфузированного гемодилютанта.

8. Характер и динамика системы кровообращения и транспорта кислорода у больных брюшным тифом, осложненным кишечным кровотечением определяются влиянием ряда факторов, среди которых выделяются повышенная метаболическая потребность к кислороду, интоксикация, изменение сократительной способности миокарда, указывающие на напряжение компенсаторных возможностей организма, обусловленное гемодинамическими, гиповолемическими и вентиляционными факторами.

9. Установлены новые подходы к эффективному лечению больных брюшным тифом препаратами фторхинолонового ряда (ципрофлоксацин и его аналоги).

10. Предложены меры борьбы и профилактики болезни.

Апробация работы: Опубликовано 30 научных работ, в том числе 22 журнальные статьи и 3 методических рекомендаций.

Полученные результаты исследования доложены: на 41-ой годичной научной конференции Таджикского госмединститута им. Абуали ибни Сино, (Душанбе, 1992) — на научно-практической конференции Таджикского госмед-университета им. Абуали ибни Сино, (Душанбе, 1996) — на республиканской научно-практической конференции «Эпидемиология и профилактика инфекционных и неинфекционных заболеваний» Таджикского научно-исследовательского института профилактической медицины, Министерства здравоохранения Республики Таджикистан совместно с Представительством Академии Развития через Образование (США) в Таджикистане, 15 апреля 1997 года, Душанбе.

— на I Конгрессе медицинских работников Республики Таджикистан «Медицина и здоровье» (Душанбе, 1997);

— на научно — практической конференции «Проблемы патологии человека» (Душанбе, 1998);

— на 47-ой годичной научно-практической конференции Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, (Душанбе, 3 сентября 1999 г.);

— на 1-ой Республиканской научно-практической конференции Ассоциации врачей инфекционистов Республики Таджикистан (Душанбе, 30 марта 2001 г.);

— на 48-ой годичной научно-практической конференции Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, (Душанбе, 2001 г.).

— на 8-ой научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (с международным участием). Душанбе, 2002 г. на 51-ой годичной научно-практической конференции с международным участием «Вода и здоровье человека». (Душанбе, 2003 г.).

Внедрение результатов исследования в практику:

1. Методические рекомендации «Брюшной тиф» (эпидемиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика, диспансеризация). (Душанбе, 1996 г.).

2. Методические рекомендации по усилению борьбы с брюшным тифом при возникновении эпидемии в экстремальных условиях большого города (Душанбе, 1997 г.).

3. Информационно-методическое письмо «О неотложных мерах по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения Республики Таджикистан при возникновении эпидемии брюшного тифа» (Душанбе, 1997 г.).

4. Использование материалов исследования при чтении лекций и проведении практических занятий на медико-профилактическом, общемедицинском факультетах Таджикского госмедуниверситета, а также в практической деятельности органов ЛПУ и санэпидслужбы Республики Таджикистан.

5. Инструктивно-методические указания по эпидемиологии, клинике, диагностике, лечению, профилактике и методам борьбы с брюшным тифом и паратифами А, В и С (Душанбе, 2004 г.).

6. Материалы комплексной терапии больных брюшным тифом внедрены в городской клинической инфекционной больнице г. Душанбе (база кафедры инфекционных болезней Таджикского госмедуниверситета), в инфекционном отделении ЦРБ Гиссарского района Республики Таджикистан.

Работа выполнена по плану научных исследований по проблемам «Актуальная проблема инфекционной патологии Республики Таджикистан», проводимых в Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино и соответствует Национальной программе «Стратегия Республики Таджикистан по охране здоровья населения до 2010 года», «Достижения целей развития тысячелетия в республике Таджикистан». № 436 от 5 ноября 2002 года.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 235 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 7 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 8 диаграммами, выписками из историй болезни.

Список литературы

содержит 311 источников, среди которых 216 отечественных и 95 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Полифаготипный пейзаж возбудителей брюшного тифа в Республике Таджикистан свидетельствует об инфицированности окружающей среды от разных источников инфекции.

2. Комплексная санитарно-эпидемиологическая оценка экстремальной ситуации в Республике Таджикистан свидетельствует о доминирующем значении водного и вспомогательной роли контактно-бытового и пищевого путей передачи брюшнотифозной инфекции среди населения.

3. При отсутствии надлежащей санитарной охраны природной среды основными микробиологическими загрязнителями в Республике Таджикистан открытых и подземных водных ресурсов являются бытовые коммунальные и животноводческие стоки, твердые бытовые отходы, что зачастую приводит ко вторичному их загрязнению.

4. Удельный вес проб воды поверхностных водоемов с коли-индексом, не соответствующим основным стандартам, составил 70−80%, причем в 4−10% случаев обнаруживались патогенные микроорганизмы.

5. Служба водоснабжения городов и поселков городского типа находится в критическом состоянии из-за износа и плохого санитарно-технического состояния водозаборов и водопроводных сетей, канализационных коллекторов и очистных сооружений, эффективность работы которых не превышает 30%.

6. Отсутствие регламентируемого санитарного контроля за состоянием водоснабжения населенных мест привело к многолетней хронической водной эпидемии брюшного тифа в различных регионах, обостряющейся за счет активации сезонных факторов передачи брюшнотифозной инфекции.

7. Брюшной тиф в экстремальных эпидемических условиях протекает тяжело, для него характерны острое начало, длительный лихорадочный период, выраженные изменения со стороны центральной нервной системы, вплоть до менингоэнцефалитов, с высокой частотой осложнений и полирезистентностью возбудителя к традиционным химиопрепаратам.

8. Малярия и брюшной тиф для Республики Таджикистан являются эндемичными и довольно часто регистрируется их сочетанное течение, представляющее собой своеобразный инфекционно-паразитарный процесс, при котором плазмодии малярии отягощают течение и изменяют клиническую симптоматологию болезни, что затрудняет её- диагностику.

9. В разгаре брюшного тифа у больных наблюдается повышение уровня иммуноглобулинов М и G и снижение иммуноглобулинов А, а в период реконвалесценции — тенденция к снижению Ig М, Ig G и увеличению Ig А. Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) остается повышенным как в разгаре болезни, так и после лечения. Выявленные нарушения могут указывать на возможно тяжелое и затяжное течение брюшного тифа.

10. Изменения систем гемостаза и гемодинамики большого и малого кругов кровообращения у больных брюшным тифом, осложнившимся кишечным кровотечением, находится в прямой зависимости от степени эндотоксикоза, объема кровопотери, гиповолемии и длительности болезни.

11. Наиболее эффективными препаратами при лечении больных брюшным тифом являются препараты фторхинолонового ряда — ципрофлоксацин и его аналоги, эффективность которых составляет 84% при тяжелом течении болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Провести санитарно-гигиеническую и экологическую паспортизацию населенных пунктов, промышленных и сельскохозяйственных предприятий, организаций и учреждений всех форм собственности, находящихся в акваториях всех поверхностных и подземных водоемов, с указанием всех источников выбросов и календарных мероприятий по их устранению.

2. Провести обязательную санитарно-гигиеническую и экологическую экспертизу всех основных проектов, связанных со строительством народнохозяйственных объектов на территории акваторий поверхностных и подземных водоемов и освоением водных ресурсов, могущих ухудшать качество воды и оказывать вредные воздействия на водные экосистемы.

3. Рациональное использование водных ресурсов, мониторинг и ее защита, проведение природоохранных мероприятий по предотвращению загрязнения воды, разработка комплекса мероприятий по охране природно-водного ландшафта.

4. Внедрение действенных технологий по переработке и утилизации сельскохозяйственных и промышленных отходов, строительство усовершенствованных полигонов и свалок для сбора твердых бытовых отходов, проведение в населенных пунктах санитарной очистки твердых и жидких бытовых отходов в соответствии с санитарными требованиями.

5. Незамедлительное восстановление и ремонт существующих водопроводов, водопроводных и канализационных сетей, очистных сооружений, обеспечения водопроводов коагулянтами и дезинфицирующими средствами, снижения объемов сточных вод, реализации мероприятий по повышению эффективности работы очистных сооружений, соблюдения правил в зонах санитарной охраны, приведение водопотребления в соответствии с регламентами, разработки комплекса мер по предупреждению антропогенного и техногенного загрязнения источников водоснабжения и водопользования.

6. Внедрить программу реабилитации лабораторных служб для проведения мониторинга качества воды в соответствии с международными стандартами с целью определения степени потенциальной эпидемической опасности источников централизованного и децентрализованного водоснабжения и определения вероятности водного пути передачи инфекционных заболеваний.

7. Организовать единую систему базы данных по использованию водных ресурсов и мониторинга качества питьевых, сточных и трансграничных вод с правом представления необходимой информации заинтересованным министерствам и ведомствам.

8. Обеспечить защиту, водных источников и поставляемую населению воду, от биологического и химического загрязнения;

9. Обеспечения на устойчивой основе непрерывного наличия воды для потребления населением, при этом качество воды должно соответствовать нормативам ВОЗ.

10. Принятие межотраслевых (межсекторальных) мер, предупреждающих загрязнение водных ресурсов токсичными химическими соединениями промышленного и сельскохозяйственного происхождения.

11. В Республике Таджикистан нередко наблюдаются случаи сочетанного течения брюшного тифа и малярии, что необходимо учитывать при диагностике и обследовании больных тифо-паратифозной инфекцией и своевременным назначением противомалярийных препаратов.

12. В настоящее время основным химиопрепаратом при лечении больных брюшным тифом являются препараты фторхинолонового ряда (ципрофлоксацин и его аналоги), обладающие высокой эффективностью.