Патологическая анатомия и дифференциальная диагностика мелкоклеточного рака легкого (по материалам бронхобиопсий)

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. За последнее десятилетие одной из наиболее важных проблем клинической онкологии становится рак легкого, что связано с интенсивным ростом заболеваемости и смертности при этом заболевании [17, 31, 36, 44−47, 151]. Среди злокачественных новообразований у мужчин рак легкого занимает первое, а у женщинседьмое место. Рост заболеваемости сочетается также с недостаточной эффективностью лечения рака легкого, поздней диагностикой, о чем свидетельствуют показатели смертности и пятилетней выживаемости после проведенного лечения [10−11, 74, 112].

В настоящее время общепризнано, что повышение эффективности лечения во многом зависит от применения на ранних стадиях заболевания метода лечения, соответствующего гистологическому типу опухоли [12, 43, 51, 118, 128, 146, 171]. Тем самым, ключевым вопросом при исследовании патологоанатомического материала становится вопрос о наиболее быстрой и достоверной диагностике гистологического типа опухоли. Оценка дооперационного материала по стандартной гистологической методике позволяет в 85% случаев установить диагноз собственно опухоли, но не всегда достоверно верифицировать ее гистологическую форму [13, 20, 39, 76, 89, 92, 107, 126, 172], что побуждает к поиску методов морфологического исследования, адекватных задаче ранней и качественной диагностики типов рака легкого.

Наиболее часто встречающимися гистологическими типами раком легкого являются плоскоклеточный рак (ПРЛ) различной степени дифференцировки, аденокарцинома и мелкоклеточный рак (МРЛ), эти же гистологические типы в случае анаплазированных форм представляют особенную трудность дифференциальной диагностики [23, 77, 80, 109, 132, 169]. На сегодняшний день для определения гистогенеза опухоли используют электронную микроскопию, гистохимическое и иммуногистохимическое исследование [2−5, 15, 53, 90, 167, 172], что не всегда возможно при исследовании дооперационных бронхобиопсий. Способ дифференциальной диагностики стадий канцерогенеза по компьютерной оценке плоидности (Автандилов Г. Г., патент на изобретение № 2 234 099, 2003) позволяет получать достоверный результат на небольшом по объему морфологическом материале, не требует большой затраты времени. Однако до настоящего времени метод не был апробирован на материале бронхобиоптатов в дифференциальной диагностике анаплазированных гистологических типов рака легкого.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Улучшение качества диагностики и установление наиболее достоверных диагностических признаков МРЛ и анаплазированных форм немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ), разработка на этой основе дифференциально-диагностического алгоритма патологоанатомического исследования бронхобиоптатов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1) Провестианализ заболеваемости, смертностии эффективности, лечения рака легкого в Самарской области по данным Самарского областного онкологического диспансера;

2) Определить распространенность и относительную частоту МРЛ и НМРЛ в общей структуре заболеваемости раком легкого;

3) Провести сравнительную характеристику гистологических, гистохимических и иммуногистохимических особенностей МРЛ и анаплазированных типов НМРЛ;

4) Определить дифференциально-диагностические параметры плоидности ядер клеток ростковых зон анаплазированных форм рака легкого по результатам, компьютерной-микроскопии-. 1.

5) Разработать алгоритм: морфологического исследования бронхобиоптатов с целыо получения достоверного диагностического заключения о гистологическом типе и степени дедифференцировки рака легкого.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые проведено сравнительное гистологическое, гистохимическое, иммуногистохимическое ш компьютерное микроскопическое исследование биоптатов пациентов с МРЛ и анаплазированными гистологическими? типами НМРЛ, что позволилоразработать алгоритм морфологического' исследования бронхобиоптата и повысить достоверность результатов.

Получены, интегральные показатели средней плоидности ядер: при МРЛВПРЛ и НИР Лкоторые предложены в качестве дифференциальнодиагностических критериев типа и стадии канцерогенеза опухоли. Определена точность рутинного исследования, достигающая лишь 80% при диагностике малодифференцированных форм РЛ.

Выявлена кинетика увеличения размерных признаков ядра и плоидности опухолевых клеток по мере снижения дифференцировки ПРЛ, что должно учитываться при оценке бронхобиоптатов.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Предлагаемый алгоритм морфологического исследования бронхобиоптатов может быть использован в практической работе гистологических лабораторий, поскольку позволяет, не удлиняя времени исследования, повысить объективность дифференциальной диагностики гистологической верификации типа рака легкого.

Достоверная дооперационная диагностика сложных для гистологической оценки форм рака легкого позволяет принимать обоснованные клинические решения, выбирая приоритетный метод лечения пациентов, соответствующий типу опухоли, и более точно определять прогноз.

Полученные параметры размерных признаков и плоидности ядер опухолевых клеток могут быть использованы при проведении научных исследований, направленных на поиск достоверных критериев дифференциальной диагностики стадий канцерогенеза.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Заболеваемость и смертность от рака легкого среди мужского населения по городу Самара и области занимают лидирующие позиции в общей структуре указанных показателей. Низкий показатель пятилетней выживаемости после проведенного хирургического лечения связан с тем, что первичная диагностика рака легкого более чем у половины пациентов происходит в III и IV стадию заболевания и возможность выполнения радикального оперативного лечения у 1/3 пациентов.

2. Статистическое и гистологическое исследование препаратов операционного и биопсионного материала больных, получавших лечение по поводу рака легкого в торакальном отделении Самарского ООД за период 1996 — 2000 г. г., позволили установить наибольшую сложность и большое клиническое значение ранней и достоверной диагностики MPJI и анаплазированных форм ПРЛ.

3. Комплекс гистохимических и иммуногистохимических методов исследования бронхобиоптатов обладает наибольшей эффективностью в диагностике низко дифференцированной аденокарциномы. В дифференциальной диагностике MPJI и анаплазированных форм ПРЛ результат реакций необходимо оценивать с учетом разноклонового состава клеток в опухоли.

4. Применение компьютерной микроскопии на материале бронхобиоптатов позволяет получить достоверные количественные параметры размерных признаков ядра и плоидности опухолевых клеток, которые могут служить критериями диагностики МРЛ и НПРЛ.

5. Внедрение в практику алгоритма морфологического исследования бронхобиоптатов позволяет устанавливать стадию канцерогенеза и гистологический тип рака легкого и может служить основой для принятия клинического решения о выборе метода терапии опухоли и прогнозировании дальнейшего течения заболевания.

Обзор литературы.

1.1 Эпидемиология, некоторые этиологические факторы в развитии рака легкого.

Проблема рака легкого является одной из важных и сложных в клинической онкологии, что связано с неуклонным ростом заболеваемости и смертности от этой патологии в большинстве экономически развитых странах мира. По данным В. И. Старикова (1997) годовой прирост заболеваемости в последние годы составляет 3,8%. В общей структуре онкологических заболеваний рак легкого переместился с четвертого места (Я.Л. Рапопорт, 1962) на первое [36, 47, 74] среди злокачественных опухолей у мужчин. Характер динамики и прогноз вероятных уровней заболеваемости населения показывают, что за последние 50 лет частота рака легкого возросла в 14 раз и снижения роста заболеваемости не ожидается в ближайшие десятилетия [37, 45, 46, 74, 94].

Существуют выраженные половые различия среди заболевших пациентов раком легкого. Соотношение показателей заболеваемости мужчин и женщин составляет 7:1 [31, 39]. Многие отмечают, что в последнее время половые различия становятся меньшими, наблюдается более высокий прирост заболеваемости раком легкого среди женского населения в среднем на 5% в год [10,44,201].

Наиболее важным показателем, характеризующим проблему рака легкого, является постоянный рост смертности. По данным ВОЗ, из 5 млн. ежегодно регистрируемых в мире смертей, вызванных злокачественными новообразованиями, более 1' млн. приходится на больных, погибающих от рака легкого [43, 44, 98]'. Д. Г. Заридзе, Т. Х. Мень (2001) полагают, что в наши дни из всех видов злокачественных опухолей* рак легкого-является ведущей причиной смерти среди лиц мужского пола более чем в 35 странах мира. Так же как и заболеваемость, смертность от рака легкого начинает возрастать у лиц обоего пола в среднем на 10,1% у мужчин и на 4,4% у женщин ежегодно [31, 68, 142]. Одной, из причин тревоги является не благополучная онкоэпидемиологическая ситуация. За последние десятилетия отмечено увеличение общего числа случаев смерти от рака легкого среди лиц мужского пола на 116%, женского — на 200% [45, 47, 130].

Для объяснения причин возникновения, иувеличения1 частоты заболеваемости раком легкого предложено большое количество теорий, однако до сегодняшнего дня этиология заболевания с достаточной убедительностью не раскрыта.

Большинство исследователей не без основания' отдают предпочтение химическому канцерогенезуН.И. Переводчикова, М. Б. Бычков (1984), Д.Г.

Заридзе (2002), R. Peto., A.D. Lopez, Y. Doreham (1994), как и многие другие исследователи, считают, что 80% всех случаев возникновения рака легкого связаны с курением, в табачном1 дыме выявлено около 50 веществ, обладающих канцерогенными свойствами. Частота рака легкого находится в1 прямой зависимости от продолжительности и интенсивности курения табака.

Показано, что курение является причиной 90 — 95% рака легкого среди мужчин и 80 — 85% ракалегкого среди женщин [43, 44, 201]. Риск рака легкого, связанного с курением, у мужчин очень высок и достигает 20 -25% по сравнению с некурящими¦ людьми. R.T. Greenlee, Т. Murray, S. Bolden (2000) определили даже дозовую зависимость между количеством выкуриваемых в день сигарет, длительностью курения и относительным риском возникновения рака легкого. Многие авторы обращают внимание на значение пассивного курения в развитии рака легкого. Так, D.G. Zaridze, D. Maximovitch, G. Zemlyanaya (1998) отмечают, что относительный риск рака легкого повышен у некурящих женщин, мужья которых курили. Следовательно, эпидемиологические данные указывают на то, что довольно высокий процент рака легкого может быть предотвращен в результате отказа от курения.

Судя по данным литературы, в последние десятилетия неуклонно возрастает число онкологических заболеваний легких, индуцированных профессиональными вредностями и, загрязнением внешней среды. [13, 94]. В настоящее время достоверно установлена этиологическая связь рака легкого с такими веществами, как асбест, мышьяк, хром, никель, радон, горчичный газ и др. Д. Г. Заридзе (2002) — P.L. Landrigan, S.V. Markwitz, W.Y. Nickolson.

1995) считают причиной 5 — 10% рака легкого у мужчин и 15 — 20% рака легкого среди женщин воздействие канцерогенных веществ на производстве и, в меньшей степени, в атмосферном воздухе и в воздухе помещений. По данным Национального ракового института и Национального института профессиональных заболеванийСША в настоящее время около. 15% всех злокачественных заболеваний легких являются профессиональными/[94, 114, 133]'.

В течение длительного времени обсуждается вопрос о роли туберкулеза как этиологического фактора в развитии рака легкого. На основании изучения частоты рака легкого у больных туберкулезом I, установлено, что" злокачественные опухоли легких, у этой группы обследованных встречаются в два1 раза чаще и при этом развиваются в сегментах, пораженных туберкулезом [55, 57]. Актуальной является проблема возникновения рака легкого у больных, ранее перенесших туберкулез и излеченных. Исследования Е. А. Коган, Т. К. Ганзен (1992) показывают, что через большой промежуток времени около 20 — 30 лет у I этих лиц значительно чаще развивается периферический рак легкого.

Патогенез рака легкого в настоящее время еще окончательно не установлен. Опухоль наиболее часто возникает в проводящих бронхах, поэтому в литературе нередко употребляется синоним «бронхокарцинома легкого», чем подчеркивается происхождение опухоли. Самым уязвимым местом, как утверждает И. Ю. Белов (1997), является межбронхиальная 1 шпора. Здесь разделяются еще довольно напряженные воздушные потоки, за счет чего эпителий этих отделов особенно раним, реснички его нередко I слущиваются, а толщина слоя слизистой смазки уменьшается. Канцерогены легко депонируются в поврежденных участках мерцательного эпителия, в указанных местах развиваются очаги плоскоклеточной метаплазии и дисплазии [22−24]. Исследования этого автора, выполненные на бронхобиоптатах, на светооптическом уровне показали последовательность развития ведущих структурных изменений слизистой крупных бронхов, способствующих развитию рака легкого. Это бокаловидноклеточная трансформация цилиндрического эпителия, базальноклеточная гиперплазия, плоскоклеточная метаплазия, дисплазии 1−3 степени, наконец, «рак на месте». Заключительным этапом длительного, до 10 — 15 лет, процесса, является инвазивный плоскоклеточный рак легкого.

Что касается других гистологических форм рака легкого, в частности, мелкоклеточного рака легкого, убедительных данных об этиологических факторах, этапах и механизмах возникновения подобной злокачественной опухоли в литературе не приводится. Анализ существующих представлений о происхождении рака легкого показывает, что в настоящее время нет удовлетворительных концепций, объясняющих развитие различных гистогенетических вариантов рака легкого, так как предлагаемые на сегодняшний день гипотезы не содержат объяснения многих фактов [ 110]. До настоящего времени ни у нас, ни за рубежом не выделены патогенетические варианты возникновения и течения рака легкого, между тем, проблема установления клинических закономерностей развития и прогноза течения опухоли имеет важное значение в отработке тактики и стратегии лечения, больных этим грозным заболеванием.

1.2 Гистогенез и молекулярно-биологические особенности мелкоклеточного рака легкого.

В соответствие с классификацией ВОЗ (1999) различают несколько гистологических типов рака легкого. В настоящее время общепризнанным становится деление рака легкого на мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) и немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ), который объединяет все прочие гистологические типы рака с плоскоклеточной или железистой дифференцировкой. [30, 147]. Такое деление оправдано необходимостью выбора тактики и стратегии лечения.

Дело в том, что в последние годы появились предпосылки для дифференцированного подхода к лечению рака* легкого, в зависимости от биологических особенностей опухолей, так как знание морфологической структуры опухоли необходимо для выбора адекватного, наиболее эффективного метода лечения. Многие исследователи отмечают, что МРЛ представляет собой особую группу, резко отличающуюся по своим биологическим свойствам от эпидермоидного и железистого рака [38, 42, 58, 65, 68, 133, 140]. В количественном плане МРЛ составляет 25−30% от всех морфологических типов рака легкого, что еще раз подчеркивает необходимость его достоверной диагностики.

Для МРЛ характерно быстрое клиническое течение, высокая степень злокачественности, бурное и обширное метастазирование, ведущее к неблагоприятному прогнозу. При МРЛ оперативное лечение не увеличивает продолжительности жизни больных, а пятилетнее излечение не превышает 1% [85], Е. А. Коган, Д. А. Угрюмов (2002), Y. Sekido, К. Fong, J. Minna (1998) отмечают, что даже широкомасштабные скрининговые исследования, направленные на выявление рака легкого на ранней стадии, никак не отразились на показателях выживаемости больных. При этом типе рака больные обычно более молодого возраста, чем при других типах рака, значительную долю составляют пациенты 40 — 50 лет [38, 47, 186]. Опухоль локализуется преимущественно центрально, преобладает перибронхиальный ее рост, но, как правило, с инфильтрацией стенки бронха и часто с более или менее выраженным сужением его просвета вплоть до полной облитерации [91]. Многие авторы, такие как Р. И. Вагнер, И. А. Максимов и др. (1987), Д. Б. Корман (1989), В. А. Шуткин (1994) отмечают, что в клиническом отношении MPJI отличается быстрым ростом опухоли и ранним метастазированием. Если среднее время удвоения опухоли по сводным данным литературы для крупноклеточного рака легкого составляет 92 дня, для плоскоклеточного -100 дней, для аденокарциномы — 183 дня, то для MPJI — всего лишь 33 дня [43, 59, 68]. У большинства больных к моменту выявления опухоли при обычно относительно коротком анамнезе уже имеются отдаленные метастазы. Именно поэтому оперативное лечение оказывается таким не эффективным, а пятилетняя выживаемость низкая. Однако, химиотерапия или сочетание ее с лучевой терапией, на что обращают внимание P.M. Гарипов (1992), В. П. Иванов (1992), В. В. Балуев (1999), нередко дают полную ремиссию и значительно продлевают срок жизни больных.

Следует обратить особое внимание на происхождение МРЛ, под которым подразумеваются опухоли, утратившие морфологические ориентиры гистогенеза и структурно-функциональные признаки исходной ткани.

В литературе до. сих пор существуют две точки зрения на гистогенез МРЛ [14, 38, 42, 65]. Согласно первой гипотезе, он развивается из клеток диффузной эндокринной системы (нейроэктодермальная теория), так как в клетках этого типа опухоли обычно обнаруживаются нейроэндокринные гранулы и биохимические маркеры, свойственные клеточным элементам АРЦХ)-системы, производные неврального гребешка. Нейроэндокринные клетки рассеяны в бронхиальных железах, а также в эпителии бронхов и бронхиол. Н. Т. Райхлин, Е. А. Смирнова, Б. Х. Бебезов (2000), относя МРЛ к новообразованиям АР1Л)-системы, считают его крайне агрессивной разновидностью злокачественного карциноида.

По мнению сторонников второй гипотезы [52, 195] МРЛ, как и другие гистологические типы рака легкого, развивается из клеток энтодермального происхождения. Авторы делают такой вывод на том основании, что при электронной микроскопии в МРЛ наряду с нейроэндокринными клетками встречаются признаки плоскоклеточной и железистой дифференцировки, в то же время, в дифференцированных формах рака легкого выявляются элементы с типичными нейроэндокринными признаками.

Если охарактеризовать МРЛ с позиций электронной микроскопии, то становится понятным, что он представляет собой сборную группу гистологически различных опухолей, объединенных на светооптическом уровне в единое целое по формальным структурным признакам малых размеров и однородной формы клеток [42, 167, 175]. Считается, что МРЛ не является полностью катаплазированной опухолью, а представляет собой мелкоклеточный вариант одной из гистологических форм: эпидермоидной, железистой или нейроэндокринной, причем, подавляющий массив МРЛ составляют опухоли нейроэндокринной природы, значительно реже встречаются мелкоклеточные варианты эпидермоидного и железистого рака. Таким образом, все изученные опухоли с данным гистологическим диагнозом Д. Г. Думанян (1987) разделяет по их электронно-микроскопическому строению на три основные группы.

Опухоли первой, самой представительной группы, с гистологическим диагнозом МРЛ характеризуются ультраструктурными признаками нейроэндокринной дифференцировки, а именно наличием в цитоплазме клеток нейросекреторных гранул. Н. Т. Райхлин, И. М. Кветной, М. А. Осадчук (1993) считают МРЛ с нейроэндокринной дифференцировкой и карциноидные опухоли единой гистогенетической группой апудом легкого, источником развития которых являются клетки АР1Л)-системы или апудоциты. Количество апудоцитов нарастает в дистальном направлении вдоль бронхиального дерева, что отражает и частоту локализации апудом в легочной ткани, которые в 4 — 5 раз чаще встречаются в центральных отделах легкого и реже на периферии [41, 130, 144].

Опухоли второй группы характеризуются наличием в них таких признаков как железистопободные полости и межклеточные щели с цитоплазматическими ворсинками на отграничивающих плазматических мембранах смежных клеток. Постоянное присутствие в цитоплазме крупных вакуолей, шероховатого эндоплазматического ретикулума, особенности митохондриального аппарата свидетельствуют о том, что эти новообразования с гистологическим, диагнозом МРЛ имеют железистый генез и должны трактоваться как мелкоклеточные варианты аденокарциномы.

Опухоли третьей группы с диагнозом МРЛ представляют собой весьма однородный пласт клеток, в котором при электронно-микроскопическом исследовании отмечено тесное прилегание клеток друг к другу с образованием большого количества десмоподобных контактов. Кроме того, в клетках этих опухолей присутствовали такие ультраструктурные признаки, как пучки филаментов в цитоплазме, цитоплазматические мостики между клетками. Все это характеризует данные опухоли как эпидермоидные образования с малой дифференцировкой.

Итак, анализ, литературы показывает, что МРЛ — неоднородная группа низкодифференцированных опухолей. Гистологический тип опухоли нейроэндокринного происхождения характеризуется в клиническом отношении выраженной злокачественностью, но вовремя начатое лечение с 1 применением химиотерапии и лучевой терапии способно оказать эффективную помощь больным. Основная проблема заключается в ранней морфологической диагностике гистологического типа опухоли, однако, если электронно-микроскопическое строение МРЛ достаточно подробно изучено, то ранняя и достоверная оценка бронхобиоптатов с позиций светооптической микроскопии далеко не так подробно освещена в литературе и заставляет нас искать другие методы дифференциальной диагностики.

1.3 Возможности гистологической диагностики рака легкого.

Новые технологии XX века обогатили медицину не только новыми методами диагностики опухолей, но и позволили использовать их в сочетании и последовательности, решать одновременно диагностические и лечебные задачи. Бронхоскопия является одним из ведущих методов диагностики рака легкого [89, 95, 109, 139. 146]. Ценность метода заключается в том, что он позволяет визуально исследовать трахею, главные, долевые и сегментарные бронхи, увидеть опухоль, оценить ее размеры и локализацию. Особенно ценным следует признать возможность забора материала из опухоли для уточнения ее гистологической структуры. Ибо, морфологическая диагностика является наиболее достоверным и решающим методом верификации опухолей на тканевом и клеточном уровне, от точности которой зависит последующее лечение и жизнь больного.

Отсутствие заметных достижений в борьбе против рака легкого в значительной мере обусловлено недостаточным уровнем диагностики. До сих пор у подавляющего большинства лиц заболевание распознается в поздних стадиях развития, при которых возможности современных методов лечения не могут быть использованы в полной мере [18, 76, 81, 135, 136, 171]. По этой причине общий показатель пятилетней выживаемости среди радикально оперированных больных на протяжении последних десятилетий прогрессирует медленно, составляя по данным разных авторов от 20 до 35% [10, 67, 79, 86].

Нужно сказать, что имеющиеся способы морфологической верификации рака легкого недостаточно отвечают интересам теории и практики, так как пока не получило объяснения отсутствие взаимосвязи между морфологическими критериями злокачественности, клиническим течением, ответом на определенные методы лечения и прогнозом. Тем не менее, необходимо исходить из того, что патологоанатом должен использовать весь арсенал современных методов морфологического исследования для получения достоверных сведений о гистогенезе и степени злокачественности опухоли. Это объясняет продолжающийся среди исследователей поиск объективных критериев для более точной морфологической верификации опухолей. Особенно учитывая уже отмеченные нами сведения о том, что рак легкого, особенно его низкодифференцированные и недифференцированные формы, в том числе и МРЛ, отличается гетерогенностью клеточного состава, что выражается в фенои генотипическом многообразии опухолевых клеток и проявляется в их цитологической, гистохимической и ультраструктурной неоднородности [14, 16, 42,61, 133].

В предыдущем разделе мы уже обращали внимание на возможности ультраструктурной диагностики гистогенетических вариантов недифференцированных форм МРЛ, можно лишь указать на пока ограниченные возможности применения этого метода в практической работе патологоанатома. I.

Один1 из современных методов в, онкоморфологии сегодня иммуногистохимическое выявление биомолекулярных маркеров рака легкого, которое позволяет более полно судить о злокачественном, i потенциале опухоли и высказаться о прогнозе. Исследованиями Е. А. Коган и i др. (1990) показано, что злокачественная' трансформация сопровождается изменениями, генетического кода клетки, повреждениями и активацией протоонкогенов. На основании данных литературы биомолекулярные маркеры опухолей — это определенные хромосомные и генные мутации, а также экспрессия различных молекул клеточного и иного происхождения, подвергающихся качественным и (или) количественным специфическим изменениям, обнаруживаемых при развитии и прогрессии опухоли [33, 49, 56, 167, 172, 183].

Биомолекулярные маркеры рака легкого разнообразны и представлены различными генами и< молекулами. Среди которых наибольшее значение имеют клеточные онкогены семейств myc, ras, bel, erb-B, гены — супрессоры, например, р-53, факторы роста, их рецепторы и связывающие протеины (EGFR', IGF I, IGF II), а также маркеры гистогенетической дифференцировки — цитокератины и нейроспецифическая. енолаза-[34, 53, 106, 111, 124]'. Все i перечисленные биомолекулярные маркеры рака легкого обладают антигенными свойствами и потому могут изучаться иммуногистохимическими методами. В настоящее время1 установлено, что.

МРЛ отличается от НМРЛ по экспрессии большинства изученных биомолекулярных маркеров опухолей, что проявляется в высокой частоте выявления-и значительном уровне экспрессии bei 2, c-myc, р-53, IGF Iii Прижелезистой, дифференцировке опухоли! легкого экспрессия c-myc не меняется, уровень экспрессии! bei 2 уменьшен, а р-53 усилен- [59]. Плоскоклеточный: рак отличается более часто встречающейся и сильной диффузной экспрессией в цитолемме CD 44 вариантов 5″ и 6, которая может считаться маркером плоскоклеточной? дифференцировки рака легкого [61]. Итак, в литературе достаточно сведений об изменении биомолекулярных маркеров при различных гистологических вариантах рака легкого. Обратим внимание на тот факт, что применение иммуногистохимического метода для большейдостоверности результата требует использования" широкой панели антител, что в настоящее время экономически затратно, кроме того, нередко оценка уровня экспрессии маркеров проводится в баллах. методом полуколичественного анализа.

Изучение пролиферативной активности тканей, связанной с синтезом ДНК в ядрах интерфазных клеток, является еще одним из современных и прогрессивных методов диагностического морфологического исследования и.

• • • ' N приобретает особый клинический интерес в связи. с возможностью использовать эти данные для решения вопросов диагностики, эффективности лечения и прогноза. Опухоли легкого различного гистогенеза, характеризуются не только морфологическими особенностями, но и различиями в содержании ДНК. Исследованиями Т. Н. Ганзен, М.И. ДубровскойЕ.А. Коган (1989), Е. А. Коган, К. ВРодионова, II.В. Гришкина (1991) отмечено, что в наибольшей степени различия выражены между группами МРЛ и НМРЛ. МРЛ отличается низким, иногда диплоидным содержанием ДНК, не коррелирующим со стадией опухолевой прогрессии. Этот факт до настоящего времени не получил объяснения в известной нам литературе, что, безусловно, ставит перед исследователями задачу дальнейшего продолжения исследований с использованием подходов доказательной медицины.

В большой серии работ Г. Г. Автандилова с соавт. (1972 — 1999) была выявлена закономерность экспоненциального накопления ДНК в ядрах клеток ростковых зон озлокачествляющихся тканей по мере снижения дифференцировки латентного рака. Авторами был разработан метода диагностической компьютерной микроскопии, представляющей собой широкую область для изучения патологических процессов на базе математической информации. Это новое направление в гистоцитопатологии, отвечая требованиям современной науки, позволяет объективизировать морфологические исследования благодаря использованию компьютера в решении дифференциально — диагностических задач [1 — 7]. Также при оценке направления гистогенеза и степени злокачественности опухолей i различной локализации [152, 167]. Метод возможен к применению в любом патологоанатомическом отделении, оснащенном компьютером, что в современных экономических условиях достаточно актуально.

Известны проведенные исследования с применением компьютерной микроскопии стадий канцерогенеза в молочной железе (в соавторстве с С.Г.

Григорьевой) и предстательной железе (в соавторстве с Л.В. Гундоровой).

Рак легкого, различные гистологические типы которого, особенно МРЛ, имеющий выраженные отличия в содержании ДНК, является перспективным объектом для проведения исследования с помощью компьютерной микроскопии. Однако мы не встретили в доступной нам литературе работ по оценке плоидометрии, проведенных на материале бронхобиоптатов при злокачественных опухолях легких. Одна из задач нашего исследованиявосполнить этот пробел с целью установления дифференциально-диагностических возможностей метода с позиций практикующего патологоанатома.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

выводы.

1. Заболеваемость и смертность от рака легкого мужского населения г. Самары и Самарской области занимают первое место в общей структуре указанных показателей. Заболеваемость среди мужчин в среднем за изучаемый период 1996 — 2000 гг. составила 94,4, смертность — 76,6 на 100 тыс. населения. Отмечены низкий показатель пятилетней выживаемости после проведенной терапии (28,4%), невозможность примерно у трети пациентов (36,2%) выполнить радикальное оперативное лечение, первичная диагностика более чем у половины больных раком легкого в III — IV стадии заболевания.

2. Среди центральных раков легкого, при которых проведение дооперационной бронхобиопсии обладает наибольшей диагностической ценностью, преобладают гистологические типы ПРЛ и МРЛ, для анаплазированных форм которых характерна также наибольшая трудность при рутинном патологоанатомическом исследовании бронхобиоптата.

3. Гистохимические и иммуногистохимические методы дифференциальной диагностики гистологических типов рака легкого обладают различной чувствительностью и наиболее эффективны при одновременном применении нескольких методик и оценке результатов с учетом разноклонового состава клеток опухоли и степени выраженности реакции. Гистохимическое исследование на слизеобразование в опухоли является методом выбора при диагностике низко дифференцированных аденокарцином.

4. Критериями дифференциальной диагностики МРЛ и анаплазированных форм НИР Л являются интегральные показатели плоидности ядер клеток опухоли, полученные при использовании компьютерной микроскопии. При МРЛ значение средней плоидности 4,2 ± 0,1с, при НПРЛ — 6 ± 0,3с и выше.

5. Высокая точность метода компьютерной микроскопии в оценке стадий канцерогенеза и гистологических типов рака легкого (92,6%) позволяет включить его в протокол гистологического исследования бронхобиоптатов для получения наиболее достоверных результатов. При рутинном исследовании в 1/5 случаев возможна ошибка в оценке гистологического типа трудных для диагностики малодифференцированных форм рака легкого.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В практическую работу патологоанатома предложен диагностический алгоритм морфологического исследования бронхобиоптатов, включающий несколько последовательных этапов и методов, позволяющий в большинстве случаев получить достоверное заключение о гистологическом типе рака легкого без удлинения времени исследования и больших экономических затрат.

2. При наличии гистологической картины анаплазированной формы злокачественной опухоли легкого мы рекомендуем проводить оценку плоидности с помощью компьютерной микроскопии, что позволяет решить наиболее часто встающую перед морфологом задачу дифференциального диагноза МРЛ и НПРЛ. Анаплазированная форма аденокарциномы диагностируется по результату гистохимической реакции на слизеобразование. В редких, наиболее трудных случаях возможно применение других гистохимических и иммуногистохимических методов исследования на кератин, слизь, гормональную активность в комплексе.

3. Для более объективной оценки стадии канцерогенеза ПРЛ мы рекомендуем использовать размерные признаки ядра и плоидности опухолевых клеток, нарастающие по мере снижения дифференцировки ПРЛ.

4. Получение достоверных диагностических критериев гистологического типа рака легкого и стадии канцерогенеза на раннем дооперационном этапе материала бронхобиопсий позволяет обоснованно принимать клинические решения по выбору оптимального метода лечения опухоли и определению прогноза развития заболевания.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Информационное. письмо «Дооперационная: морфологическая диагностика гистологических типов рака легкого», содержащее диагностическийалгоритм патологоанатомического исследованиябронхобиоптатов, представлено как результат выполняемой отраслевой программыМинистерства: здравоохранения «Современные методы морфологического исследования в ранней диагностике ракаразличныхлокализаций».

Компьютерная микроскопия и полученные диагностические параметры плоидности, ядер клеток рака легкого, которые имеют различные гистологические типы, внедрены в работу патологоанатомических отделений Самарского онкологического диспансера № 1.

Новые данные о канцерогенезе и методах морфологической диагностики гистологических типов, рака легкого внедрены в учебный процесс кафедр онкологии и патологической анатомии ГОУ ВПО.

Самарский государственный медицинский университет".