Факторы риска внезапной сердечной смерти и депрессивные расстройства у больных хронической сердечной недостаточностью

Актуальность проблемы Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — наиболее частое и неблагоприятное осложнение заболеваний сердечно-сосудистой системы, являющееся исходом многих сердечно-сосудистых заболеваний [8].

Несмотря на значительные достижения современной медицины в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, и, как ни парадоксально, во многом благодаря им, распространённость ХСН не только не снижается, а, напротив, отмечается тенденция к её неуклонному росту [28], Социальная значимость ХСН определяется, прежде всего, большим количеством госпитализаций по поводу СН и связанных с этим огромных финансовых затрат. Так, например, прямые затраты на лечение ХСН в США превышают 10 млрд. долларов в год, а по некоторым данным достигают 38 млрд. долларов [9].

Интерес исследователей к проблеме сердечной недостаточности обусловлен не только её высокой распространённостью, особенно среди старших возрастных групп, но и её значительным влиянием на смертность.

Частота СН как причины смерти возросла в 4 раза по сравнению с 1968 годом [35]. Средняя 5-летняя смертность во всей популяции больных ХСН (с учетом начальных и умеренных стадий) составляет 65% для мужчин и 47% для женщин. Среди больных с тяжелыми стадиями ХСН смертность колеблется в пределах 35−50% для одного года, Примерно половина больных с ХСН умирает в течение первых 4 лет с момента постановки диагноза, а в тяжелых случаях столько же пациентов умирает в течение первого года [80].

По тяжести прогноза СН III — IV функционального класса (ФК) не уступает раку легкого III b стадии [4]. в конце XX века к уже известным факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний (дислипидемия, артериальная гипертония, курение и др.) добавился ещё один — тревожно-депрессивные расстройства [89, 123].

Среди больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) депрессивные расстройства встречаются в несколько раз чаще, чем в общей популяции [27].

Депрессия и ССЗ взаимно отягощают и осложняют течение друг друга: с одной стороны, больные депрессией имеют повышенный риск развития ишемической болезни сердца [45, 163], коронарной смерти [45, 103], ХСН [155]. С другой стороны, кардиологические больные с депрессией чаще жалуются на приступы стенокардии, ограничения физической активности, имеют худший функциональный статус, более низкое качество жизни и худший прогноз [25, 26].

На сегодняшний день детально изучено влияние депрессии на течение и прогноз ишемической болезни сердца (ИБС) — этой теме посвящено множество работ[33,45, 69, 163].

В отношении же проблемы коморбидности депрессии и ХСН имеются лишь единичные публикации последних лет [132]. Результаты этих работ зачастую противоречивы [104, 140], и авторы подчёркивают необходимость дальнейших исследований [20,163].

Между тем, наиболее высокий показатель депрессивных расстройств отмечается именно среди больных ХСН до 61% [22, 73]. Кроме того, депрессивные расстройства и ХСН имеют общее звено патогенеза вегетативный дисбаланс (пониженный парасимпатический тонус, гиперактивность симпатической нервной системы) [90].

До 60% всех случаев смерти больных ХСН приходится на внезапную сердечную смерть (ВСС) [148], причём наиболее часто внезапно умирают больные с менее тяжёлой ХСН. Проблема ВСС, а точнее, проблема выявления Среди больных ХСН лиц с высоким риском ВСС для агрессивной коррекции факторов риска приобретает, таким образом, особую актуальность.

Однако влияние депрессивных расстройств на риск внезапной сердечной смерти также практически не изз^алось. В нескольких работах, посвященных этой теме, показано, что депрессия повышает риск ВСС у больных ИБС и у пожилых [103, 163].

Данных о влиянии депрессивных расстройств на риск ВСС у больных ХСН в доступной нам литературе не найдено.

Цели и задачи исследования Целью настоящей работы явилось изучение взаимосвязи депрессивных расстройств и факторов риска внезапной сердечной смерти у больных ХСН. Для достижения поставленной цели решались следующие задачи: 1. Оценить распространённость депрессивных расстройств среди больных ХСН в зависимости от ФК ХСН- 2. Оценить распространённость депрессивных расстройств среди больных ХСН в зависимости от этиологии ХСН- 3. Изучить взаимосвязь депрессивных расстройств и частоты сердечных сокращений (ЧСС) в покое у больных ХСН в зависимости от тяжести депрессивных расстройств и ФК ХСН- 4. Изучить взаимосвязь депрессивных расстройств и вариабельности сердечного ритма (ВСР) у больных ХСН в зависимости от тяжести депрессивных расстройств, этиологии и ФК ХСН- 5. Изучить взаимосвязь депрессивных расстройств и фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) у больных ХСН в зависимости от тяжести депрессивных расстройств и ФК ХСН. Реализация работы Набор пациентов (99) в исследование осуществлялся в дневном стационаре Кировского областного кардиологического диспансера в рамках второго этапа эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН за период с апреля 2003 года по июнь 2004 года. Обследование больных проводили в отделениях функциональной диагностики Кировского областного кардиологического диспансера и Кировской областной клинической больницы.

Научная новизна Впервые изучена связь депрессивных расстройств и факторов риска внезапной сердечной смерти у больных ХСН. Показано значимое негативное влияние истинной депрессии на риск ВСС у больных ХСН вне зависимости от ФК (ЫП) и этиологии (ГБ, ИБС) ХСН. Впервые с помощью анализа ВСР оценен вегетативный статус больных ХСН с сопутствующими депрессивными расстройствами. Показано негативное влияние коморбидной депрессии на вегетативную регуляцию сердечной деятельности пациентов с ХСН в виде усугубления вегетативного дисбаланса с уменьшением парасимпатической активности.

Впервые изучена связь сопутствз^ощих депрессивных расстройств и фракции выброса левого желудочка у больных ХСН. Показано отсутствие значимого влияния депрессивных расстройств на сократительную способность миокарда.

Практическая ценность работы Показана высокая информативность спектральных показателей ВСР, особенно индекса вагосимпатического взаимодействия, в оценке вегетативного статуса больных ХСН с сопутствующей депрессией.

Обоснована целесообразность активной коррекции (лечение и профилактика) депрессивных расстройств как дополнительного фактора риска в е с у больных ХСН. Основные положения, выносимые на защиту 1. У больных ХСН истинная депрессия значительно усугубляет исходно имеющийся вегетативный дисбаланс (снижение активности парасимпатического отдела, гиперсимпатикотония), что проявляется изменением предикторов ВСС — увеличением ЧСС покоя и снижением ВСР у таких пациентов.

2. Легкие депрессивные расстройства не зависимо от этиологии и ФК ХСН не оказывают значительного влияния на ЧСС покоя и показатели ВСР больных ХСН.

3. Влияние депрессии на вегетативный статус больных ХСН максимально выражено при I-II ФК ХСН и при ишемической этиологии ХСН.

4. Наличие депрессивных расстройств независимо от степени их выраженности и ФК ХСН не оказывает влияния на функциональное состояние миокарда и геометрию сердца больных ХСН. Апробация работы Результаты работы опубликованы в тезисах и представлены в виде стендового доклада на ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» — Москва, 2003. — с. 128−129, а также опубликованы в тезисах докладов российских кардиологических конгрессов и конференций (2002;2004), доложены на заседании Вятского кардиологического общества. Апробация работы состоялась 10 марта 2005 года на межкафедральном заседании № 2 Кировской государственной медицинской академии.

Публикации 1. Тарловская Е. И., Изергина Е. А., Ведерников В. А., Фомин И. В., Щербинина Е. В., Яговкин А. В., Антипенок А. В., Бабайлова Н. В. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди населения Кировской области // Тезисы ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2002». -Москва, 2002. — с. 138.

2. Антипенок А. В, Тарловская Е. И. Депрессия и вариабельность сердечного ритма у больных хронической сердечной недостаточностью (стендовый доклад). // Тезисы ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности». -Москва, 2003. — с. 128−129.

3. Фролова О. В., Антипенок А. В., Тарловская Е. И. Изучение качества жизни у больных хронической сердечной недостаточностью. // I съезд кардиологов Приволжского и Уральского федеральных округов Российской Федерации «Болезни сердечно-сосудистой системы: теория и практика». Тез. докл.

Пермь, 2003.-с. 279.

4. Фролова О. В., Антипенок А. В., Тарловская Е. И. Изучение качества жизни и депрессии у больных хронической сердечной недостаточностью. // IV Российский национальный конгресс кардиологов «От исследования к стандартам лечения». Тез. докл. — Москва, 2003. — с. 329. и 5. Фролова О. В., Антипенок А. В., Тарловская Е. И. Изучение качества жизни у больных хронической сердечной недостаточностью в условиях стационара. // Сборник статей VII межрегионального кардиологического форума «Неделя здорового сердца». — Н. Новгород, 2003. — с. 37−39.

6. Фролова О. В., Антипенок А. В., Тарловская Е. И. Качество жизни как критерий успешной терапии у больных хронической сердечной недостаточностью на госпитальном этапе. // Материалы VII итоговой научно-практической конференции молодых учёных и студентов «Молодёжь и медицинская наука в XXI веке». — Киров, 2003. — с. 15−16.

7. Тарловская Е. И., Изергина Е. А., Ведерников В. А., Фомин И. В., Щербинина Е. В., Яговкин А. В., Антипенок А. В., Бабайлова Н. В. Истинная распространенность и терапия сердечной недостаточности в Кировской области. // IV Российский национальный конгресс кардиологов «От исследования к стандартам лечения». Тез. докл. — Москва, 2003. — с. 311.

8. Тарловская Е. И., Изергина Е. А., Ведерников В. А., Фомин И. В., Щербинина Е. В., Яговкин А. В., Антипенок А. В., Бабайлова Н. В. Распространенность и терапия сердечной недостаточности в Кировской области. // Сборник статей VIII межрегионального кардиологического форума «Неделя здорового сердца». — Н. Новгород, 2004. — с.86−89.

9. Тарловская Е. И., Изергина Е. А., Ведерников В. А., Фомин И. В., Щербинина Е. В., Яговкин А. В., Антипенок А. В., Бабайлова Н. В. Распространенность артериальной гипертонии и эффективность гипотензивной терапии в Кировской области. // Сборник статей VIII межрегионального кардиологического форума «Неделя здорового сердца». — Н. Новгород, 2004. -с.78−81.

ВЫВОДЫ.

1. Депрессивные расстройства выявляются у 41,41% больных ХСН I-III ФК, из них у 20,2% - истинная депрессия. Частота депрессии нарастает по мере увеличения тяжести ХСН и зависит от этиологии заболевания, будучи более высокой у больных с ХСН на фоне ИБС.

2. ЧСС покоя значительно повышена у больных ХСН I-II ФК с истинной депрессией и коррелирует с тяжестью депрессивного расстройства. При ХСН III ФК депрессивные расстройства не оказывают значимого влияния на ЧСС покоя и не коррелируют с ней.

3. Присутствие истинной депрессии у больных ХСН негативно сказывается на показателях ВСР, причем наиболее часто изменяются частотные, а не временные показатели. При ХСН I-II ФК отмечается значительное снижение основных показателей активности парасимпатического отдела вегетативной регуляции сердечной деятельности, что косвенно свидетельствует о нарастании активности симпатического звена регуляции. У больных ХСН III ФК влияние депрессии на показатели ВСР менее выражено и проявляется только увеличением индекса вагосимпатического взаимодействия.

4. В зависимости от этиологии заболевания наблюдаются различия только при I ФК ХСН: истинная депрессия имеет большее негативное влияние на показатели ВСР у больных ИБС. При ХСН П-Ш ФК влияние депрессии на ВСР не зависит от этиологии ХСН.

5. Легкие депрессивные расстройства не зависимо от этиологии и ФК ХСН не оказывают значительного влияния на ЧСС покоя и показатели ВСР больных ХСН.

6. Наличие депрессивных расстройств независимо от степени их выраженности и ФК ХСН не оказывает влияния на функциональное состояние миокарда и геометрию сердца больных ХСН.

7. Истинная депрессия значительно усугубляет исходно имеющийся у больных ХСН вегетативный дисбаланс (снижение активности парасимпатического отдела, гиперсимпатикотония). Вероятно, депрессия может повышать риск внезапной сердечной смерти у пациентов с ХСН, особенно при 1-Й ФК и при ишемической этиологии ХСН.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1) Больных ХСН необходимо целенаправленно обследовать на наличие депрессии. Особенно показано обследование больных ХСН I-II ФК и при ишемической этиологии ХСН. В случае выявления депрессии эти пациенты нуждаются в консультации специалиста для решения вопроса о лечении.

2) В связи с высокой вероятностью возникновения депрессивных расстройств у больных ХСН необходима их активная профилактика путем максимальной социальной адаптации пациентов (обучение больных, создание школ ХСН и т. п.).

3) При оценке вегетативного статуса больных ХСН с депрессивными расстройствами целесообразно использовать показатели спектрального анализа ВСР, особенно индекс вагосимпатического взаимодействия LF/HF.