Сравнительная оценка эффективности блокаторов кальциевых каналов при лечении недостаточности мозгового кровообращения

В последние десятилетия наблюдается неуклонный рост частоты цереброваскулярной патологии. Инсульт — одно из наиболее тяжелых проявлений сосудистых заболеваний головного мозга, является ведущей проблемой ангионеврологии как в развивающихся, так и в развитых странах. Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении, смертность от мозгового инсульта увеличивается примерно в 2,5 — 3,5 раза с каждым десятилетием жизни (Страссер Т., 1988). В нашей стране показатель смертности от мозгового инсульта остается на сегодняшний день одним из самых высоких в мире. За последние три года наблюдается неуклонный рост заболеваемости. Согласно статистическим данным ежегодно инсульт развивается у 400 — 500 тысяч человек, примерно 200 тысяч из них погибает. Инвалидизация после инсульта занимает первое место среди других неврологических заболеваний и составляет 3,2 на 100 000 населения (Gusev Е. Epidemiology of cerebral stroke in Russia trends in incidence and mortalits risk factors) // The Saloniki Conference, 10-th-Vienna, 1994).

Известно, что для поддержания нормального мозгового кровотока необходима регуляция сосудистого тонуса. В основе механизмов его регуляции лежит сбалансированное поступление ионов кальция в гладкомышечные клетки сосудов (Nowycky М.С., Fox А. P. et al 1985, Levine R.L., Lagreze M.L. et al., 1989, Glossmann H., Striessning S., 1990, Catteral W.A., Striessning S. et al., 1991).

Одним из ведущих звеньев в патогенезе церебральных сосудистых расстройств является нарушение процесса внутриклеточного транспорта ионов кальция: вследствие ишемии головного мозга отмечается дефицит макроэргических связей и нарушение активного ионного транспорта, что приводит к избыточному поступлению внутрь клетки ионов кальция. Избыток внутриклеточного кальция активирует ряд клеточных ферментов и вызывает деградацию белковых и липидных структур, что ведет к функциональной недостаточности нейрона и таким образом замыкает порочный круг «недостаточность нейрона — ишемия «(Easly C.S., Wartman F.S., Kopelman А.Е., Louis T.M., 1992; Ondriasova E., Ondrias K., Stasko A. et al., 1992; Wadworth A. N., McTavish D, 1992).

Все это свидетельствует о необходимости разработки новых методов метаболической защиты мозга, позволяющих прерывать запущенный энергетическим дефицитом и лактатацидозом каскад патобиохимических реакций.

К настоящему времени проведены экспериментальные исследования, подтверждающие положительное действие антагонистов кальция на мозговой кровоток (Грачев Э. М., Караджаева Г. Б., 1988, Simonic A. et al., 1992, Zupan G., Matesic et al., 1992). Клинические наблюдения показали, что антагонисты кальция тормозят поступление ионов внутрь клетки, восстанавливая тем самым ее метаболизм и устраняя действие вазоконстрикторных факторов (тромбоцитарной, лейкоцитарной и пептидной природы) в зоне постишемического сокращения сосудов, чем и способствуют уменьшению числа смертельных исходов заболевания (Акопов С., Газарян А., Габриэлян Е., 1992; Белкин А. А., 1996, Варакин Ю. Я, Ощепкова Е. В., Арабидзе Г. Г и др., 1995; Allen G. S., Ann Н. S., Preziosi Т. J. et al., 1983. Disterhoftf. F., Deyo R. A., Black J. et al., 1989).

В соответствии с вышеизложенным целыо настоящего исследования явилось: проведение сравнительного клинико-нейрофизиологического изучения эффективности блокаторов кальциевых каналов у больных с острой и хронической недостаточностью мозгового кровообращения.

Задачи исследования: 1. Изучить клинико-нейрофизиологические особенности острого периода ишемического инсульта в каротидной системе на фоне применения блокаторов кальциевых каналов с помощью методов коротколатентных стволовых вызванных потенциалов на акустическую стимуляцию (КСВП) и соматосенсорных стволовых вызванных потенциалов (ССВП).

2. Выявить клинико-нейрофизиологические характеристики больных дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ).

3. Изучить эффективность применения блокаторов кальциевых каналов дилцерена и нимотопа у больных в остром периоде ишемического инсульта в каротидной системе и больных с дисциркуляторной энцефалопатией.

4. Провести сравнительную оценку эффективности и возможности применения дилцерена и иимотопа у больных с острой и хронической недостаточностью мозгового кровообращения.

Научная новизна:

Разработан комплекс нейрофизиологических методов, позволяющих оценить функциональное состояние мозга в остром периоде ишемического инсульта в каротидной системе и эффективность применяемой терапии.

Выявлены нейрофизиологические критерии тяжести хронической недостаточности мозгового кровообращения на основании изучения гемодинамических характеристик и показателей КСВП и ССВП.

Уточнены показания к назначению блокаторов кальциевых каналов в остром периоде ишемического полушарного инсульта и при хронической недостаточности мозгового кровообращения.

Определено, что назначение блокаторов кальциевых каналов эффективно у больных со II стадией дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с высокими цифрами артериального давления.

Критерием назначения блокаторов кальциевых каналов в остром периоде ишемического инсульта в каротидной системе является средняя тяжесть инсульта без признаков отека мозга и выраженная артериальная гипертензия.

Практическая значимость работы:

1. Разработанный комплекс нейрофизиологических методов позволяет объективизировать тяжесть ишемического полушарного инсульта и оценить эффективность применяемой терапии.

2. Применение КСВП и ССВП у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения позволяет оценить выраженность дисфункции стволовых структур мозга.

3. Назначение блокаторов кальциевых каналов с острой и хронической недостаточностью мозгового кровообращения наиболее целесообразно больным с выраженной артериальной гипертензией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предложенный комплекс нейрофизиологических методов позволяет оценить функциональное состояние мозга в остром периоде ишемического инсульта в каротидной системе и эффективность применяемой терапии.

2. Включение в комплекс интенсивной терапии ишемического инсульта в каротидной системе блокаторов кальциевых каналов позволяет ускорить темпы восстановительной динамики и особенно эффективно у больных с высокими цифрами артериального давления.

3. Назначение блокаторов кальциевых каналов (нимотопа и дилцерена) больным с хронической недостаточностью мозгового кровообращения наиболее эффективно у больных с выраженной артериальной гипертензией.

4. Проведенное сравнительное клинико-нейрофизиологическое исследование дилцерена и нимотопа не выявило значительных различий в эффективности их действия как у больных в остром периоде ишемического полушарного инсульта, так и при хронической недостаточности мозгового кровообращения.

Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Российского государственного медицинского университета.

ВЫВОДЫ.

1. В результате проведенного исследования установлено, что наиболее распространенным фактором риска ишемического инсульта в каротидной системе среди населения Крайнего Севера была артериальная гипертензия, л которая отмечалась у 68% больных. Вторым по значению фактором риска был атеросклероз. Сочетание артериальной гипертензии и атеросклероза у 52% больных сопровождалось более тяжелым течением ишемического инсульта в каротидной системе.

2. Проведенное комплексное клинико-нейрофизиологическое исследование у больных в остром периоде ишемического инсульта в каротидной системе показало, что независимо от локализации очага ишемии и тяжести неврологических расстройств при полушарном ишемическом инсульте присутствуют признаки двухсторонней дисфункции стволово-мозжечковых структур (по данным коротколатентных стволовых вызванных потенциалов на акустическую стимуляцию и соматосенсорных стволовых вызванных потенциалов), выраженность которой нарастала к 5−6 суткам заболевания и коррелировала с тяжестью состояния больных.

3. При исследовании коротколатентных стволовых вызванных потенциалов на акустическую стимуляцию и соматосенсорных стволовых вызванных потенциалов выявлена последовательная стадийность изменения показаний. К 5−6 суткам полушарного ишемического инсульта отмечалось наибольшее удлинение межпикового интервала N1-N3. При благоприятном клиническом л исходе ишемического инсульта (21 сутки) отмечалась нормализация межпиковых интервалов.

4. Включение в комплекс базисной интенсивной терапии ишемического инсульта в каротидной системе блокаторов кальциевых каналов показано у больных с артериальной гипертензией и позволяет ускорить восстановление нарушенных функций.

5. Результаты проведенного юшнико-нейрофизиологического исследования выявили целесообразность назначения блокаторов кальциевых каналов при сочетании стойких признаков хронической недостаточности мозгового кровообращения и артериальной гипертензии у больных с дисциркуляторной энцефалопатией.

6. Сравнительный клинико-нейрофизиологический анализ использования дилцерена и нимотопа у больных в остром периоде ишемического инсульта в каротидной системе не выявил статистически значимых различий в действии препаратов и их влияния на темпы восстановительной динамики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Целесообразно использование комплекса нейрофизиологических методов, л включающего коротколатентные стволовые вызванные потенциалы на акустическую стимуляцию, соматосенсорные стволовые вызванные потенциалы в первые часы и дни ишемического полушарного инсульта для объективизации тяжести состояния больных и оценки эффективности применяемой терапии.

2. Проведение повторного нейрофизиологического исследования рекомендовано на 5−6 сутки инсульта, что позволяет объективно оценить динамику восстановления нарушенных функций, эффективность применяемой терапии.

3. Применение КСВП и ССВП у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения позволяет оценить выраженность дисфункции стволовых структур мозга.

4. Назначение блокаторов кальциевых каналов (дилцерена и нимотопа) рекомендовано с первых часов ишемического инсульта в каротидной системе больным без признаков отека головного мозга, с выраженной артериальной гипертензией.

5. Назначение дилцерена и нимотопа с хронической недостаточностью мозгового кровообращения наиболее целесообразно больным с выраженной артериальной гипертензией, в дозе по 30 мг Зраза в день.