Патофизиологическое обоснование применения инфракрасного лазерного излучения и влагалищного дозированного электрофореза при неразвивающейся беременности

Актуальность проблемы. Среди важнейших проблем практического акушерства одно из первых мест занимают вопросы невынашивания беременности. По данным Минздрава РФ, количество самопроизвольных абортов ежегодно достигает 180 000, то есть более 4% всех беременностей. Максимальное число нарушенных беременностей (75−80%) приходится на I триместр, каждая неудачная беременность ухудшает условия для вынашивания будущей. Формируется патологическая цепочка, последним звеном в которой является факт снижения в течение каждых пяти лет на 20% количества женщин, способных родить ребенка [1, 18, 49, 81, 89, 139, 156]. Такая ситуация сложилась не только в России, но и за рубежом [260].

Научный интерес к проблеме невынашивания беременности не только не ослабевает, а в последние годы скорее возрастает в связи с появлением новых диагностических технологий, позволяющих уточнить этиологические факторы и по-новому подойти к выяснению патогенетических механизмов неразвивающейся беременности (НБ);

Неразвивающаяся беременность — это патология, при которой смерть эмбриона/плода предшествует экспульсии плодного яйца. Данное состояние является одним из патогенетических вариантов невынашивания беременности [165]. Согласно современным данным, НБ среди всех форм невынашивания составляет 16,3±0,6% [12, 79, 146, 148]. При этом у 78,9% пациенток невынашивание по типу НБ наблюдается в 1-м триместре. Несмотря на проведение реабилитационных мероприятий и лечение угрозы прерывания беременности, частота НБ остается стабильной и достаточно высокой, и это свидетельствует о недостаточной изученности патогенетических, а, возможно, и этиологических причин прерывания беременности.

НБ является одним из наиболее грозных и тяжелых осложнений беременности. Сложность заключается в неподготовленности шейки матки и инертности миометрия, которые ведут к пролонгированной неспособности матки к эмбриоили плодоизгнанию (в среднем 2,8±0,1 недель). Неразвивающаяся беременность чревата возникновением массивных коагулопатиче-ских кровотечений, воспалительных заболеваний женской половой сферы в раннем и позднем послеабортном/послеродовом периодах, ведущих к повышенной материнской заболеваемости и смертности [72, 144, .147, 149, 150]. Большой процент потери желанных беременностей, многочисленные осложнения несостоявшегося аборта в ближайшей и долгосрочной перспективе на фоне отрицательного прироста населения в нашей стране в течение последних лет подчеркивают не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы неразвивающейся беременности.

При лечении пациенток с данной патологией используется большой арсенал медикаментозных средств, эффективность которых оказывается недостаточной, что обусловлено тяжестью процесса, снижением иммунной реактивности, широко распространенными в настоящее время дисбакгериозом и аллергизацией организма. Все это диктует необходимость поиска новых, эффективных методов лечения.

В настоящее время широкое распространение в различных областях медицины получила квантовая терапия, поскольку более физиологичным, чем медикаменты, является применение физиотерапевтических средств, биомеханизм влияния которых направлен на мобилизацию ауторегулирую-щих систем гомеостаза [3, 8, 114]. Действие лазерного излучения проявляется широким спектром терапевтически важных реакций: снижением интенсивности боли и воспалительных процессов, уменьшением спазма глубоких мышц, и др., которые протекают на фоне активации кровообращения и лимфооттоканормализацией проницаемости биологических мембран, повышением обмена веществ, стимуляцией функций нервной, эндокринной и иммунной систем.

Однако, нелекарственные средства терапии в настоящее время не про-лучили широкого распространения как эффективные методы индукции аборта при неразвивающейся беременности. В связи с вышеизложенным нами были определены следующие цель и задачи.

Цель исследования.

На основании изучения взаимосвязи между функциональным состоянием матки, дезинтоксикационными свойствами крови и интенсивностью реакций перекисного окисления липидов усовершенствовать современные методы индукции аборта при неразвивающейся беременности путем применения инфракрасного низкоинтенсивного лазерного излучения и влагалищного дозированного электрофореза спазмолитиков.

Задачи исследования:

1. Исследовать биоэлектрическую активность матки, функциональное состояние ее шейки у женщин с неразвивающейся беременностью.

2. Изучить уровень эндогенной интоксикации и особенности реакций перекисного окисления липидов у обследуемого контингента женщин.

3. Выявить модулирующие эффекты низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения и влагалищного дозированного электрофореза на важнейшие показатели гомеостаза — реакции перекисного окисления липидов и дезинтоксикационные свойства крови у женщин с неразвивающейся беременностью.

4. На основании полученных результатов дать клиническую оценку эффективности предложенных средств в подготовке индукции аборта при неразвивающейся беременности.

Научная новизна.

— Впервые изучены в динамике изменения некоторых показателей перекисного окисления липидов и антирадикальной защиты при внутриутробной смерти эмбриона/плода в сроки до 24 недель беременности.

— Изучена взаимосвязь биоэлектрической активности матки с интенсивностью реакций перекисного окисления липидов, активностью некоторых эндогенных антиоксидантов и степенью эндогенной интоксикации при неразвивающейся беременности.

— Исследована динамика медленной биоэлектрической активности матки и дилатационной способности шейки матки при использовании низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения и влагалищного дозированного электрофореза.

— На основании изучения характера дезинтоксикационных свойств крови и биоэлектрической активности матки, функционального состояния ее шейки у женщин с неразвивающейся беременностью и выявления модулирующих эффектов низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения и влагалищного дозированного электрофореза на показатели гомеостаза у женщин с неразвивающейся беременностью дана клиническая оценка эффективности предложенных средств в подготовке индукции аборта при неразвивающейся беременности.

Практическая значимость исследования.

— Предложен электрод собственной конструкции для проведения элек-трогистерографии и влагалищного дозированного электрофореза (свидетельство на рационализаторское предложение № 1037 от 20.06.06).

— Предложен способ ранней диагностики сократительной способности матки при неразвивающейся беременности (свидетельство на рационализаторское предложение № 1038 от 20.06.06).

— Разработана оригинальная методика влагалищного дозированного электрофореза (ВДЭФ) с использованием электрода собственной конструкции, исследована степень влияния предложенной методики на релаксацию шейки матки при несостоявшемся аборте (свидетельство на рационализаторское предложение № 1039 от 20.06.06).

— Обоснованы показания к применению инфракрасного низкоинтенсивного лазерного излучения в целях повышения сократительной способности миометрия и «созревания» шейки матки при индукции аборта у женщин с неразвивающейся беременностью.

— Предложен усовершенствованный метод индукции аборта при неразвивающейся беременности с применением инфракрасного лазерного излучения и дозированного электрофореза.

Внедрение разработанной методики в повседневную клиническую практику позволит более эффективно предотвращать непосредственные, поздние и отсроченные осложнения индуцированного аборта при неразвивающейся беременности.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационного исследования используются при обучении студентов, врачей-интернов и ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии медицинского факультета МГУ им Н. П. Огарева. Практические рекомендации внедрены в работу гинекологических отделений МУЗ «Городская клиническая больница № 4 города Саранска» и гинекологической больницы № 2 УЗ СЗАО города Москвы.

Работа выполнена в соответствии с целевой общероссийской программой «Безопасное материнство», утвержденной Правительством РФ от 24.07.1999 года № ВМ-П12−24 807 и является частью научных исследований ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» «Влияние квантовой терапии на организм женщины, беременной и плод» (номер государственной регистрации 1 200 104 117).

Положения, выносимые на защиту.

1. При неразвивающейся беременности происходит патологическая интенсификация мембранных реакций перекисного окисления липидов на фоне угнетения системы антиоксидантной защиты, что является триггерным механизмом гипотонуса миометрия, способствует нарастанию эндогенной интоксикации, значительно повышает риск постабортных маточных кровотечений.

2. Стандартные методы индукции аборта при неразвивающейся беременности недостаточно эффективны, так как не нормализуют процессы перекисного окисления липидов и не влияют на дезинтоксикационные свойства крови. В результате затягивается «созревание» шейки матки и удлиняется время экспульсии плода.

3. Применение низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения в процессе индукции аборта повышает сократительную активность миомет-рия, способствует «созреванию» шейки матки, сокращает время позднего аборта, снижает количество ранних и поздних постабортных осложнений.

4. Применение влагалищного дозированного электрофореза в процессе индукции аборта ускоряет «созревание» шейки матки, способствует повышению биоэлектрической активности миометрия, сокращает время индукции и течения позднего аборта, снижает количество ранних и поздних постабортных осложнений.

Апробация работы. Результаты диссертационного исследования доложены на научной конференции XXXIII «Огаревские чтения» (Саранск,.

2004), X научной конференции молодых ученых, аспирантов и студентов медицинского факультета Мордовского государственного университета им. Н. П. Огарева (Саранск, 2005), VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005), на Второй Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (Ульяновск,.

2005), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемные вопросы медицины критических состояний» (Большое Болдино, 2006), XV Научных чтениях памяти академика H.H. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины» (Пенза, 2006).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, получено 3 свидетельства на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций.

Список литературы

включает 273 источников, из которых отечественных работ — 177, зарубежных — 96. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 22 рисунками.

выводы.

1. Одним из патогенетических механизмов развития гипотонических кровотечений и других осложнений при неразвивающейся беременности является снижение медленной биоэлектрической активности, ригидность шейки матки на фоне эндогенной интоксикации и патологической активации свободнорадикального окисления.

2. Объективным методом контроля функционального состояния миометрия является вагинальная электрогистерография с применением электрода с контролируемой степенью сжатия шейки матки.

3. Стандартные методы лечения при неразвивающейся беременности являются симптоматическими, не влияют на интенсивность процессов пере-кисного окисления липидов и дезинтоксикационные свойства крови, недостаточно эффективны для «созревания шейки матки» и повышения сократительной активности миометрия.

4. Облучение шейки матки и передней брюшной стенки в проекции тела матки низкоинтенсивным инфракрасным лазером позволяет повысить эффективность подготовки шейки матки в 4,9 раза, интенсивность медленной биоэлектрической активности матки в среднем в 2,2 раза, в 1,3 раза сократить время экспульсии плодного яйца по сравнению с общепринятыми методами, уменьшить объем кровопотери — в 1,2 раза.

5. Использование влагалищного дозированного электрофореза но-шпы 2% при индукции позднего аборта у женщин с неразвивающейся беременностью вызывает релаксацию ригидной шейки матки (степень «зрелости» шейки матки увеличивается в 6,1 раза), увеличение интенсивности медленной биоэлектрической активности матки в среднем в 2,05 раза в зависимости от срока беременности, сокращает длительность позднего аборта, объем кровопотери в 1,16 раза, в 1,8 раза снижает количество ранних и поздних послеабортных осложнений.

117 ;

6. Комплексное использование инфракрасного лазерного излучения и влагалищного дозированного электрофореза с но-шпой 2% потенцирует положительные эффекты обоих методов, ускоряет «созревание» шейки матки в 6,4 раза, повышает интенсивность медленной биоэлектрической активноv сти матки в среднем в 3 раза в зависимости от срока беременности, способ- -Щ ствует сокращению время экспульсии плодного яйца в 1,6 раза, объема кро-вопотери в — 1,4 раза, количества осложнений в постабортном периоде — в 2,8 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для определения исходной функциональной активности миометрия, прогнозирования гипотонических кровотечений, контроля эффективности проводимой терапии, необходимо включать в программу обследования пациенток с неразвивающейся беременностью определение медленной биоэлектрической активности матки путем вагинальной электрогистерографии в предложенной нами модификации.

2. Для стимуляции сократительной способности миометрия, «созревания» шейки матки и снижения уровня эндогенной интоксикации необходимо в программу предоперационной подготовки пациенток с неразвивающейся беременностью включать курс лазерной терапии: облучение шейки матки и передней брюшной стенки в зоне проекции тела матки инфракрасным лазером (длина волны — Х=0,89 мкм) в импульсном режиме с частотой 80 Гц, мощностью 10 мВт в течение 3 минут, 1−3 сеанса на курс.

3. При выраженной ригидности шейки матки в программу подготовки к экспульсии плодного яйца при неразвивающейся беременности необходимо включать влагалищный дозированный электрофорез но-шпы 2% под контролем влагалищной электрогистерогрфии по описанной методике с использованием электрода для дозированного подведения раствора лекарственного вещества к шейке матки при силе тока 0,3 мА, длительности одного сеансане более 10 мин, курсом от 1 до 3 сеансов.

4. В случаях длительной задержки мертвого плодного яйца в матке, сопровождающейся неподготовленностью родовых путей, высоким риском кровотечения в постабортном периоде, выраженными расстройствами го-меостаза необходимо использование сочетанного метода индукции аборта с применением обеих разработанных терапевтических технологий (терапия низкоинтенсивным инфракрасным лазером и влагалищный дозирований электрофорез но-шпы 2%).