Неразвивающаяся беременность и оптимизация ее прерывания с использованием синтетического аналога простагландина E#31#1

Неразвивающаяся беременность является одним из патогенетических вариантов репродуктивных потерь, при котором плодное яйцо погибает, но его спонтанного изгнания из полости матки не происходит [35, 84, 189, 207]. Удельный вес неразвивающейся беременности в структуре невынашивания беременности составляет 10−20% и имеет тенденцию к повышению [4, 16, 46, 50,60,68].

Длительная задержка погибшего эмбриона (плода) в матке на фоне угнетения её сократительной деятельности сопровождается высоким риском развития инфекционных и гемостазиологических осложнений и может явиться причиной материнской смертности [13, 23, 35, 36, 81, 134, 185, 192, 193, 210, 249].

Быстрое и полное удаление плодного яйца считается стандартом оказания помощи при неразвивающейся беременности [36, 134, 183, 186, 189, 195]. Механическое расширение цервикального канала с помощью расширителей Гегара и инструментальное удаление плодного яйца используется для прерывания неразвивающейся беременности в первом триместре. Осложнениями этого метода нередко являются разрывы шейки матки и перфорация её стенок, массивные кровотечения, присоединение воспалительных процессов [96, 180]. Опорожнение матки во втором триместре беременности при внутриутробной гибели плода представляет определенные сложности: также может потребоваться инструментальное расширение цервикального канала, а имеющаяся инертность миометрия затрудняет индукцию сокращений матки [13, 23, 36, 81, 185, 192, 193, 249].

Очевидна необходимость изыскания эффективных, безопасных и доступных медикаментозных способов подготовки шейки матки перед выскабливанием стенок полости матки в первом триместре и индукцией сокращений матки во втором триместре для эвакуации плодного яйца при неразвивающейся беременности [116, 157, 158, 261, 263, 283]. Ключевую роль в подготовке шейки матки к родам и индукции родовой деятельности играют простагландины [48, 126, 207, 250]. Естественные простагландины Е2 и Е2алЬфа и их аналоги давно применяются в акушерстве, а практические рекомендации по их использованию широко представлены в литературе [54, 66, 67, 88, 130, 198, 209, 246,250,259].

В последние годы большое внимание уделяется синтетическому аналогу простагландина Е1 — мизопростолу, применение которого может способствовать решению проблемы прерывания неразвивающейся беременности [116, 208, 262, 264, 272, 278, 282, 299, 302, 318, 326, 356]. Простагландин Е1 способствует созреванию шейки матки, повышает чувствительность миометрия к утеротоникам и участвует в индукции сокращений матки [26, 82, 181, 324, 325, 327, 333, 369]. Несомненный интерес для клиницистов представляет оценка эффективности применения синтетического аналога простагландина Е1 у пациенток с неразвивающейся беременностью для подготовки шейки матки и индукции сокращений тела матки, а также выбор оптимальных доз препарата и методов его введения.

Цель работы: Снижение частоты осложнений у пациенток с неразвивающейся беременностью во время и после ее прерывания за счет использования синтетического аналога простагландина Е1 для подготовки матки к опорожнению.

Задачи исследования:

1. Определить особенности анамнеза, клинических проявлений и результатов параклинических методов обследования у пациенток с неразвивающейся беременностью по сравнению с таковыми при спонтанном изгнании плодного яйца.

2. Обосновать целесообразность применения синтетического аналога простагландина Е] у пациенток с неразвивающейся беременностью для подготовки матки к опорожнению и провести его клиническое испытание.

3. Оценить эффективность синтетического аналога простагландина Е1 в снижении осложнений во время и после аборта у пациенток с неразвивающейся беременностью в первом триместре.

4. Оценить эффективность синтетического аналога простагландина Е1 в снижении осложнений во время и после аборта у пациенток с неразвивающейся беременностью во втором триместре.

5. Выявить факторы риска осложнений аборта и постабортного периода у пациенток с неразвивающейся беременностью.

Научная новизна:

Доказана целесообразность применения синтетического аналога простагландина Е1 в подготовке и проведении прерывания неразвивающейся беременности.

Определены оптимальные дозы и метод введения синтетического аналога простагландина Е) для прерывания неразвивающейся беременности в первом и втором триместрах.

Определены наиболее частые осложнения во время и после прерывания неразвивающейся беременности и выявлены факторы их риска.

Установлены клинические и параклинические особенности неразвивающейся беременности по сравнению со спонтанным изгнанием плодного яйца в первом и втором триместрах.

Практическая значимость работы:

Предложен эффективный и доступный способ быстрой подготовки шейки и тела матки к удалению плодного яйца у пациенток с неразвивающейся беременностью, позволяющий сократить частоту осложнений во время и после её прерывания.

Внедрение результатов исследования в практику:

Полученные результаты исследования используются в работе гинекологического отделения МУЗ «Городская больница № 1», гинекологического и акушерского отделений ГУЗ «Краевая клиническая больница» г. Барнаула.

Положения, выносимые на защиту:

1. Неразвивающаяся беременность как проявление нарушения репродуктивной функции женщины ассоциирована с эндокринными, иммунными и гемостазиологическими нарушениями, и ее прерывание сопровождается высоким риском осложнений (травматизация, инфицирование, кровотечение).

2. Применение синтетического аналога простагландина Е1 для подготовки шейки к опорожнению у пациенток с неразвивающейся беременностью снижает риск травматизации шейки матки в первом триместре, сокращает время подготовки шейки к индукции сократительной деятельности матки во втором триместре, уменьшает кровопотерю во время опорожнения матки и снижает частоту постабортных осложнений.

Апробация:

Материалы диссертации докладывались:

•на научно-практической конференции молодых ученых АГМУ, май, 2004 г.

• на Межрегиональной научно-практической конференции, г. Ленинск-Кузнецкий, апрель, 2005 г.

• на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1, 2 и ФПК и ППС ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», июнь 2005 г.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 161 страницах машинописного текста и состоит и введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 372 источника (из них 259 отечественных и 113 иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 18 рисунками и 3 фотографиями. ю выводы.

1. У пациенток с неразвивающейся беременностью ранних сроков по сравнению с женщинами со спонтанным изгнанием плодного яйца достоверно чаще: а) в анамнезе выявляются инфекционные, эндокринные заболевания и репродуктивные потериб) преобладает бациллярная микрофлора влагалища при идентичной обсемененности цервикального канала условно-патогенной микрофлоройв) при гистологическом исследовании абортусов выявляются изменения в хорионе (плаценте) при идентичной полноценной гравидарной трансформации эндометрия.

2. Гемостазиологические нарушения у пациенток с неразвивающейся беременностью ассоциированы с длительностью задержки погибшего плодного яйца более трёх недель и проявляются сначала достоверным повышением уровня фибриногена и протромбинового индекса, а затем достоверным снижением уровня фибриногена, повышением активированного парциального тромбопластинового времени и количества растворимых фибрин-мономерных комплексов.

3. Применение синтетического аналога простагландина Е1 для подготовки шейки матки к инструментальному опорожнению у пациенток с неразвивающейся беременностью в первом триместре сопровождается достоверным снижением: а) необходимости механической дилатации цервикального канала на 55,8%- б) средней кровопотери в 1,6 разав) постабортных осложнений (гематометра, остатки плодного яйца, эндометрит) в 3,8 раза.

4. Применение синтетического аналога простагландина Е1 для подготовки и индукции сократительной деятельности у пациенток с неразвивающейся беременностью во втором триместре приводит к достоверному уменьшению времени созревания шейки матки в 10 раз и средней кровопотери в 2 раза, а также снижению частоты постабортных осложнений с 50,0% до 31,6% случаев.

5. Интравагинальное введение синтетического аналога простагландина Е1 по сравнению с его пероральным применением способствует ускорению подготовки шейки матки в среднем на 2,2 часа в первом триместре беременности и в 3 раза — во втором.

6. Факторами риска осложненного течения постабортного периода у пациенток с неразвивающейся беременностью являются: а) срок беременности в первом триместре 7 и более недель, во втором — 18 и более недельб) время задержки погибшего плодного яйца в первом триместре — 1,8 и более недель, во втором — 3 и более недель.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Перед опорожнением матки обязательно определение основных параметров гемостаза у пациенток с неразвивающейся беременностью при длительности задержки погибшего эмбриона/плода в полости матки 2 и более недели в первом триместре беременности и 3 и более недели во втором триместре беременности. При наличии гиперили гипофибриногенемии, повышенных показателях протромбинового индекса, снижении числа тромбоцитов, удлинении активированного парциального тромбопластинового времени и увеличении растворимых фибрин-мономерных комплексов перед опорожнением матки с профилактической целью вводить внутривенно струйно 2 дозы свежезамороженной плазмы.

2. В первом триместре гестации пациенткам с неразвивающейся беременностью назначать для подготовки шейки матки перед эвакуацией плодного яйца синтетический аналог простагландина Е1 интравагинально или перорально (сублингвально), начиная с 200 мкг препарата. Перед вагинальным введение таблетку предварительно смочить водой.

3. Эффективность действия синтетического аналога простагландина Е1 оценивать по появлению кровянистых выделений из половых путей и/или болей в нижних отделах живота. При отсутствии клинического эффекта через 6 часов введение таблетки повторять до максимальной дозы препарата 1200 мкг.

4. При отсутствии клинических проявлений после приема максимальной дозы 1200 мкг синтетического аналога простагландина Е1 провести ультразвуковое сканирование влагалищным датчиком для оценки состояния шейки матки и внутреннего зева. При отсутствии динамики раскрытия внутреннего зева провести выскабливание полости матки.

5. Во втором триместре беременности у пациенток с внутриутробной гибелью плода целесообразно назначать синтетический аналог простагландина Е1 интравагинально, дозы и режим введения указаны. Если через сутки от начала назначения препарата не происходит экспульсия плода, провести ультразвуковую оценку шейки матки перед назначением индукции сократительной деятельности матки.