Оперативное лечение переломов и вывихов головки лучевой кости у взрослых (клиническое исследование)

Актуальность темы

Распространенность переломов головки лучевой кости составляет от 14 до 16% среди всех повреждений локтевого сустава и от 4 до 5% переломов скелета (Урмечуев Е.Ч., 1985; Шапиро К. И., 1996).

Современные методы консервативного лечения показаны лишь при переломах без смещения отломков. Хирургическое лечение применяется при всех переломах со смещением отломков.

Для лечения данной патологии в настоящее время используются следующие виды оперативного лечения: удаление отломков головки лучевой кости, остеосинтез отломков различными металлоконструкциями (спицами, винтами, пластинками и конструкциями из никелид титана), эндопротезирование.

Некоторые авторы (Горня Ф.И., 1991; Ключевский В. В., 1999; Metaizeau I.P. et al., 1980) относят переломы головки со смещением к тяжелым травмам, которые нарушают анатомическое строение и функцию локтевого, а впоследствии и дистального лучелоктевого и лучезапястного суставов. Головка лучевой кости располагается в самой активной зоне локтевого сустава, с ее участием осуществляется ротация, флексия и экстензия предплечья и обеспечивается вальгусная стабильность. Важность участия головки лучевой кости в статической стабильности плечелучевого сочленения, так как ома предотвращает валь-гусное отклонение предплечья, являясь стабилизатором № 2 после внутренней коллатеральной связки отмечают многие авторы (B.F.Morrey с соавторами (1988), N. An и B.F.Morrey, A. Minion и F. Barca (1991), K.C.Miysaka (1999), в связи с этим она играет важную роль в распределении сил. Так, по данным A.A.Halls и A. Travill (1964), B.F.Morrey (1991), от 40% до 60% нагрузок, передаваемых через локтевой сустав, берет на себя плечелучевое сочленение, а при максимальных нагрузках с выраженным напряжением мышц до — 89%.

По данным литературных источников (Кекшин А.И., 1968; Голяховский В. Ю., 1970; Стаматин С. И., Орнштейн Э. Г., 1977; Sever J.W., 1925; Bohrer J.V., 1933; King В.В., 1939; Murray R.C., 1940; Mason J.A., Shutkin N.M., 1943) удаление головки лучевой кости в сочетании с ранним началом движений в локтевом суставе давало неплохие результаты. Эта операция используется и в наши дни (Zagorski J.B., 1990; Bennet J.B., 1993; Wening J.V. et al., 1993; Morrey B.F., 1995).

Резекцию головки лучевой кости считают показанной при переломах III типа, переломах со смещением при величине отломка более 1/3 суставной поврехности, при несостоявшейся закрытой репозиции (Медведева Н.И., 1968; Селя Л. Ш., 1988; Eid М., 1982; Mancini G.B. et al., 1990; Wening J.V. et al., 1993).

При величине свободного отломка не более 1/3 суставной поверхности некоторые хирурги считают возможной его экстирпацию при условии, что он не сочленяется с малой сигмовидной вырезкой локтевой кости (Медведева Н.И., 1968; Wexner S.D. et al., 1985; Hildebrand К.A. et al., 1999; O’DriscolI S.W. et al., 2000).

В отличие от названных авторов В. С. Костриков и Б. В. Богачевский (1966), З. К. Башуров и Г. И. Жабин (1991), G. Bacalim (1970), T.B.Stephen (1981), Z.D.Mikic с соавторами (1983), U. Heim (1991) утверждают, что операция резекции головки лучевой кости не физиологична, т.к. ведет к нарушению конгруэнтности сустава, расстройству функции и другим осложнениям.

В связи с высокой частотой осложнений резекции головки луча от этой операции стали все больше отходить. Например, при переломах II типа от нее полностью отказались в пользу открытой репозиции с остеосинтезом (Morrey B.F., 1995).

C.W.Geel соавторами (1990) оставляют резекцию только на случай раздробленных переломов, а в остальных ситуациях стараются выполнить открытую репозицию и остеосинтез.

В качестве фиксирующих средств первоначально использовали спицы (Медведева Н.И., 1986), различные винты, а с конца 70-х годов — преимущественно винты Herbert, минивинты АО для кортикальной кости и минипластинки АО (Berruex Р et al., 1981; Bunker T.D., Newman J.H., 1985; McArthur R.A., 1987; Wallenbock E., Pleck M., 1992; Furry K.L., Clinkscales C.M., 1998).

Согласно K.L.Furry и C.M.Clinkscales (1998), первый эндопротез головки лучевой кости из виталлия предложил в 1941 г. К. Speed и имплантировал его трем больным с положительным результатом. О применении эндопротеза из виталлия сообщил C.R.Carr (1971). Искусственные головки пробовали делать также из нейлона, акрила, а затем наладили производство эндопротезов из нержавеющей стали, силикона, титана, а в наши дни — чаще из сверхмолекулярного полиэтилена и сплава кобальта с хромом (Мовшович И.А. с соавт., 1984, 1986, 1987; Cherry J.C., 1953; Mackay I. et al., 1979; Harrington I.J., Tountas A.A., 1981; Swanson A.B. et al., 1981; Morrey B.F. et al., 1981; Chauvet J. et al., 1983; Pribyl C.R. et al., 1986; Judet T. et al., 1996; Gupta G.G. et al., 1997).

В нашей стране стали выпускать эндопротезы из силиконовой резины (Мовшович А.И. с соавт. 1984, 1986, 1987). Такой эндопротез представлял собой конструкцию, состоявшую из головки и ножки со специальным устройством для закрепления последней в костномозговом канале лучевой кости.

В течение первых лет результаты эндопротезирования силиконовыми конструкциями были весьма впечатляющими, однако время показало их несостоятельность (Furry K.L., Clinkscales С.М., 1998). Выяснилось, что они недостаточно нагружают головку мыщелка плечевой кости, быстро деформируются, растрескиваются, фрагментируются (Mayhall W.S. et al., 1981; Cam R.M. et al., 1986). Таким образом, этот материал оказался слишком эластичным и непрочным.

П.С.Драчук и Г. Е. Дудко (1984, 1986) разработали эндопротез, изготавливаемый из полиамида-12 и состоящий из головки, ножки и муфты. Ножка крепилась в костномозговом канале лучевой кости двумя винтами. Они с успехом использовали эту конструкцию у 25 больных, но работ других авторов, посвященных ее применению, мы не встретили.

Эндопротезов головки лучевой кости, поступивших в серийное промышленное производство, в нашей стране не существует.

Таким образом, своевременная и качественная диагностика, выбор адекватного способа оперативного лечения, соответствующего тяжести перелома, и раннее послеоперационное восстановительное лечение могут существенно улучшить результаты лечения и уменьшить его продолжительность. Это свидетельствует об актуальности избранной темы настоящего исследования, ее теоретической и практической значимости. Все вышесказанное явилось основанием для планирования ее в качестве научно-исследовательской работы.

Цель исследования. Улучшение функциональных результатов лечения больных со свежими и застарелыми повреждениями головки лучевой кости па основе применения сберегательных методов оперативного лечения.

Задачи исследования.

1. Уточнить показания и противопоказания к сберегательному оперативному лечению больных с переломом головки лучевой кости в зависимости от характера перелома, давности повреждения, возраста и профессии пациента.

2. Предложить рациональную методику дооперационного и послеоперационного ведения больных с переломом головки лучевой кости.

3. Разработать новое устройство (имплантат) для замещения головки лучевой кости.

4. Провести клиническую апробацию эндопротеза головки лучевой кости.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты восстановительного хирургического лечения пациентов с переломами головки лучевой кости.

Материалы и методы исследования. В работе проведен анализ результатов обследования и лечения 202 больных с переломами головки лучевой кости в период с 1997 г. по 2005 г. У 4-х пациентов было двустороннее повреждение головки лучевой кости Изолированные переломы встретились в 89 (43,2%) случаях. В 117 (56,8%) случаях перелом головки лучевой кости сочетался с повреждениями других структур локтевого сустава. Возраст больных колебался от 14 до 77 лет. 202 больных было проведено 206 различных методов лечении, из них в 16 (7,7%) случаях консервативное. В 104 (50,5%) случаях была выполнена резекция головки лучевой кости, в 9 (4,4%) — моделирующая резекция, в 69 (33,5%) — остеосинтез (34 — спицами, 27 — винтами, 8 — пластинкой), эндопроте-зирование — в 8 (3,9%).

При обследовании пациентов использованы клинические, лабораторные, рентгенологические методы исследования. Некоторым больным выполнялась диагностическая артроскопия локтевого сустава и магнитно-резонансное исследование.

Научная новизна и практическая ценность работы. На данном клиническом материале изучена и определена необходимость сберегательного хирургического лечения пациентов с переломом головки лучевой кости.

Выявлены, изучены и обоснованы показания и противопоказания к операциям в зависимости от характера перелома головки лучевой кости, трудовой деятельности пациента, а также его возрастаразработана методика проведения комплексного послеоперационного ведения больных.

Предложена новая конструкция эндопротеза головки лучевой кости.

Разработана и внедрена методика оперативного лечения предложенными эндопротезами головки лучевой кости. Определены показания к данной операции. Изучены особенности послеоперационного лечения больных при применении предложенной методики. Выявлены возможные осложнения, возникшие после проведения сберегательных операций (остеосинтеза и эндопротезирова-ния головки лучевой кости), обозначены пути их предупреждения и лечения.

Внедрение в практику. Метод остеосинтеза головки лучевой кости используется в практической деятельности клиники ФГУ «РНИИТО им. Р. Р. Вредена Росздрава» и ГУЗ «Больница № 23» Санкт-Петербурга. Эндопроте-зирование головки лучевой кости протезами предложенной конструкции апробировано и внедрено в работу клиники ФГУ «РНИИТО им. Р. Р. Вредена Росздрава».

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 10 работ. Основные положения доложены на:

— 13 Международном Конгрессе SICOT (Санкт-Петербург, 2002 г.).

— Третьем Конгрессе Российского Артроскопического Общества (Москва, 1999 г.);

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, отражающих опыт лечения 202 больных с переломами и вывихами головки лучевой кости, заключения, практических рекомендаций, выводов, списка использованной литературы. Работа изложена на 158 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 57 рисунков и 29 таблиц. Библиографический список использованной литературы включает 209 источников, из них 45 отечественных и 164 зарубежных.

ВЫВОДЫ.

1. В результате удаления головки лучевой кости у 35% больных получены хорошие исходы, у 48% - удовлетворительные и у 19% - неудовлетворительные. Плохие результаты после удаления головки лучевой кости встретились в 2 раза чаще при множественных повреждениях по сравнению с изолированными переломами.

2. При анализе отдаленных результатов остеосинтеза головки лучевой кости хороший результат был у 77%, удовлетворительный — у 17%, неудовлетворительный — у 6% пациентов.

3. Показанием к эндопротезированию головки лучевой кости является ос-кольчатый характер перелома (Ш тип по Mason) или застарелые повреждения. Относительным противопоказанием к операции является физический характер труда больного.

4. У всех больных после эндопротезирования головки лучевой кости отмечены хорошие (75%) и удовлетворительные (25%) отдаленные результаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При переломах головки лучевой кости без смещения (1 тип по классификации Mason) рекомендуется консервативное лечение.

При изолированных повреждениях общий срок иммобилизации в течение трех недель с момента травмы. Через две недели использовать съемную лонгету. На время занятий лечебной физкультурой лонгета снимается и разрешаются движения в пределах болевых ощущений.

При переломах головки лучевой кости без смещения в сочетании с повреждением смежных структур локтевого сустава, иммобилизация выдерживается столько, сколько требуется для восстановления поврежденной структуры.

2. Переломы головки лучевой кости со смещением отломков (II, III и IV типов по классификации Mason) требуют активных действий. Объем оперативного вмешательства зависит от тяжести повреждения головки лучевой кости.

При величине отломка менее 1/3 (II тип) показан остеосинтез, а при его невозможности моделирующая резекция головки лучевой кости с удалением фрагмента. Переломы III и IV типов требуют открытой репозиции и остеосинтеза.

3. Осуществляя остеосинтез головки лучевой кости при выборе металлоконструкций, предпочтение следует отдавать винтам Герберта. Конструкция данного микровинта позволяет вводить его со стороны суставной поверхности с погружением в кость под хрящевой покров до уровня субхондральной пластинки. При этом осуществляется компрессия отломков. Для стабильности желательно использовать два винта.

При отсутствии микровинтов Герберта возможно применение винтов АО диаметром 2,4 мм или 3,5 мм.

Если по какой-то причине остеосинтез винтами различной модификации невозможен, то используется спицевая фиксация.

При оскольчатых переломах III и IV типа для остеосинтеза можно использовать фиксацию минипластинками различных размеров и форм.

4. Остеосинтез винтами и пластинками является наиболее стабильным и в послеоперационном периоде иммобилизация сохраняется до купирования послеоперационного болевого синдрома, но не более недели.

5. В ситуациях, когда остеосинтез невозможен (многооскольчатый перелом головки лучевой кости с компрессией отломков и ишемией суставного хряща), производится удаление фрагментов и замещение эндопротезом.

Учитывая различную техническую оснащенность стационаров и возможное отсутствие эндопротезов или опыта эндопротезирования лечебных учреждений, куда был доставлен пациент, данная операция может быть отложена на срок транспортировки больного (не более трех недель) в центры, где эта операция производится.

После эндопротезирования иммобилизация не используется. В первые трое суток после операции (в раннем послеоперационном периоде) рекомендована косыночная фиксация до купирования болевого синдрома. Также необходимо раннее восстановление функции сустава.