Клинико-функциональные эффекты радиочастотной аблации тахикардий и аритмий у детей

Актуальность темы

В последние годы назрела необходимость значительных перемен в подходах к контролю над сердечными аритмиями у детей. Значительно возросло количество детей с данной патологией, что, в частности, связано как с совершенствованием диагностических методов, так и с увеличением объема кардиохирургических вмешательств у детей. В настоящее время нарушения сердечного ритма и проводимости, наряду с врожденными пороками сердца, вышли на одно из первых мест в структуре сердечно-сосудистой патологии у детей [87,3]. Частота встречаемости тяжелых форм аритмий достигает 1:5000 детского населения, а жизнеугрожающих аритмий — 1:7000. По данным холтеровского мониторирования от 50 до 90% условно здоровых детей имеют те или иные нарушения сердечного ритма [49].

Катетерная радиочастотная аблация была внедрена в клиническую практику в начале 1980;х годов и стала методом выбора для лечения аритмий [145,146,180,177]. Эта процедура заменила многие хирургические операции на открытом сердце при лечении ряда видов аритмий и стала признанной альтернативой лекарственной терапии. Радиочастотный ток получил широкое распространение в лечении аритмий с 1987 года, когда Huang с коллегами описал методику аблации атриовентрикулярного соединения [128]. Детские электрофизиологи начали использовать радиочастотную катетерную аблацию в 1990 году. Клинический опыт, накопленный с этого времени, показал высокую эффективность данной процедуры [145,172,110]. Наибольшее количество данных по использованию радиочастотной аблации у детей накоплено в «Педиатрическом регистре радиочастотных катетерных аблаций», основанном в 1990 году обществом детских электрофизиологов при поддержке Национального института сердца, легких и крови США [93,121].

Пятнадцать лет работы регистра позволили с определенной долей уверенности сформулировать показания к проведению катетерной радиочастотной аблации у детей — это синдром^ WPW, предсердная и АВ узловая' эктопические тахикардии, АВ узловая реципрокная тахикардия, особенно при наличии признаков тахикардий-индуцированной кардиомиопатии, а также невозможность медикаментозного контроля аритмий [183,186,185,187].

Несмотря нанакопленный опыт, до настоящего времени дискутируются вопросы об оптимальном возрасте выполнения вмешательствао возможности использования внутрисердечной радиочастотнойаблации при лечении желудочковых аритмий у детейо тактике ведения пациентов в случае неэффективности-: радиочастотной аблации тахикардии и аритмий (повторное хирургическое вмешательство или постоянная антиаритмическая терапия):

Таким" образом, следует вывод, что определение четких: показаний к использованию катетерной радиочастотной аблации в лечении аритмий у детей во многом сдерживается, в частности, отсутствиемдостаточного объема информации о непосредственных и отдаленных результатах! воздействия радиочастотного тока на миокард ребенка.

Результат воздействия, радиочастотной энергии на миокард можно оценить. с помощью распространенных и высокоинформативных методов: определения биохимических маркеров повреждениямиокарда, ультразвукового исследования сердца:

В литературе имеются единичные сообщения по оценке повреждения миокарда у детей с нарушениями ритма сердца. В частности, в работе JI. А. Бокерия, 2002 г., указывается^ что у детей в момент установки внутрисердечных электродов, и в течение 48 часов после выполнения радиочастотной—аблации—дополнительных— предсердно-желудочковых— соединений происходит достоверное нарастание уровня сердечных ферментов [17]. Повышение уровня тропонина I в крови после выполнения РЧА было отмечено в работе М. Antonio, 1998 г. Однако дальнейшая динамика процесса не нашла своего отражения в цитируемых работах.

В связи с более широким применением радиочастотной аблации представляет особый интерес изучение состояния: внутрисердечной. гемодинамики и процессов электромеханического сопряжения в миокарде у детей как непосредственно после воздействия, так и в отдаленные сроки.

Ранее электрические и механические процессы, происходящие в миокарде человека, изучались независимо друг от друга. В последние годы, в связи с развитием новых диагностических технологий, появилась реальная возможность оценки механической реализации распространения электрического возбуждения в сердце. В клинической практике приемлемым методом для оценки данного феномена является эхокардиография. Эхокардиографияв силу ее неинвазивности, высокойточности и возможности многократного повторения эффективна при динамическом наблюдении больных с нарушениями ритма сердца [158,159,181,192].

Новым, перспективным направлением изучения локальной механической1 активности различных отделов сердца является5 методика— тканевой допплероэхокардиографии" в импульсно-волновом режиме [159,136,173], которая позволяет регистрировать скорость, и движение участков миокарда, попадающих в контрольный объем на протяжении сердечного цикла.: Это дает возможность изолированно оценить функцию не только желудочков, но и предсердий, что крайне необходимо при оценке РЧА-воздействия на миокард. Следует заметить, что исследование электромеханических процессов в миокарде при нарушениях ритма сердца является одним из приоритетных направлений изучения патофизиологии аритмий. В детской кардиологии подобные работы не выполнялись.

Цель исследования. В проспективном наблюдении оценить клиническую эффективность и безопасность использования внутрисердечной радиочастотной аблации в лечении аритмий у детей.

Определить непосредственные и отдаленные результаты радиочастотного воздействия на миокард ребенка.

Задачи.

1. Оценить клиническую эффективность внутрисердечной радиочастотной аблации тахикардий и аритмий у детей в 2-летнем проспективном наблюдении.

2. Определить степень повреждения миокарда у детей с нарушениями ритма сердца до и после выполнения внутрисердечной радиочастотной аблации тахикардий и аритмий.

3. Изучить влияние РЧА на состояние внутрисердечной гемодинамики у детей.

4. Определить состояние электромеханического сопряжения в сердечной мышце у детей с синдромом WPW до и после РЧА дополнительных предсердно-желудочковых соединений.

Научная новизна.

1. Проведена оценка клинической эффективности внутрисердечной радиочастотной аблации различных форм тахикардий и аритмий у детей в отдаленном периоде.

2. Получены данные о влиянии внутрисердечной радиочастотной аблации на состояние внутрисердечной гемодинамики в отдаленном послеоперационном периоде.

3. Впервые у детей с аритмиями оценены процессы электромеханического сопряжения в сердечной мышце и влияние на них внутрисердечной радиочастотной аблации.

4. Впервые у детей, перенесших внутрисердечную радиочастотную аблацию, в проспективном наблюдении проведена оценка динамики уровня маркера повреждения миокарда.

Практическая значимость Проведение РЧА возможно в любом возрасте при отсутствии противопоказаний.

Обосновано использование метода тканевой допплерокардиографии в оценке внутрисердечной гемодинамики у детей и подростков с синдромом WPW до и после выполнения РЧА.

Показано, что степень повреждения миокарда во время РЧА аритмий у ребенка находится в обратной зависимости от возраста пациента, но не является устойчивой, таким образом, возраст можно определить как относительное противопоказание к проведению РЧА.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Долговременная эффективность радиочастотной аблации различных видов тахикардий составляет 88,2%, рецидивы тахикардий при синдроме WPW возникают в сроки до 6 месяцев, при желудочковых аритмиях — в течение 3 суток после операции.

2. Степень повреждения миокарда при выполнении РЧА аритмий имеет обратную взаимосвязь с возрастом пациента и не сопровождается патологическими изменениями внутрисердечной гемодинамики.

3. Проведение РЧА устраняет внутрижелудочковую асинхронию у пациентов с манифестным синдромом WPW, которая гемодинамически реализуется в снижении ударного объема сердца и приводит к нарастанию хронотропной активации неэкономного режима функционирования сердечно-сосудистой системы.

Апробация работы Основные положения диссертации были доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург,.8−11. октября 2002. г.) — III. всероссийском. семинаре памяти профессора Н. А. Белоконь (Архангельск, 27−29 мая 2003 г.) — конгрессе «Современные технологии в педиатрии» (Москва, 15−17 октября, 2003 г.) — Славянском конгрессе по электростимуляции и VI всероссийском симпозиуме «Диагностика и лечение нарушений ритма у детей» (Санкт-Петербург, 5−7 февраля 2004 г.) — Четвертых научных чтениях, посвященных памяти академика Е. Н. Мешалкина, с международным участием (Новосибирск, 19−22 мая 2004 г.) — Всероссийском конгрессе «Детская кардиология 2004» (Москва, 24−26 мая 2004 г.) — Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 12−14 октября 2004 г.) — Первом всероссийском съезде аритмологов (Москва, 1618 июня 2005 г.).

Публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ, из них 2 статьи в центральной печати.

ВЫВОДЫ.

1. Эффективность радиочастотной аблации различных нарушений ритма сердца у детей составляет 88,2%. Успех выполнения радиочастотной аблации зависит от формы устраняемой аритмии, максимальный эффект достигается при синдроме WPW (97,1%) и АВУТ (100%).

2. После выполнения внутрисердечной радиочастотной аблации рецидивы аритмий наблюдаются в 8,5% случаев у пациентов с манифестным синдромом WPW и 37% — при устранении желудочковых аритмий. В первом случае рецидивы аритмий возникают в сроки до 6 месяцев после радиочастотной аблации, во втором случае — в течение 3 дней после операции. Рецидивы аритмий не зависят от локализации дополнительных предсердно-желудочковых соединений. Рецидивы желудочковых аритмий наблюдались у пациентов с локализацией эктопического очага только в левом желудочке.

3. До выполнения радиочастотной аблации 20% пациентов имеют повышенный уровень тропонина I в крови, что обусловлено наличием аритмии и не является следствием процесса воспаления. Радиочастотная аблация обладает значительным повреждающим эффектом на миокард, что подтверждается ростом удельного веса пациентов с повышенным уровнем тропонина I на 3-й сутки после РЧА. Повреждение миокарда не является устойчивым, так как через 6 месяцев после процедуры ни у одного из пациентов данный маркер в крови не обнаруживается. Степень повреждения миокарда имеет обратную взаимосвязь с возрастом пациента.

4. Выполнение РЧА у детей и подростков не сопровождается изменениями показателей внутрисердечной гемодинамики по данным ЭхоКГ, как непосредственно после процедуры аблации, так и в отдаленные сроки. Устранение желудочковых аритмий приводит к нормализации размеров полостей сердца и улучшению сократительной функции ЛЖ.

5. Наличие выраженного внутрижелудочкового асинхронизма у больных с манифестным синдромом WPW сопровождается гиперфункцией правого предсердия и приводит к снижению насосной функции ЛЖ при отсутствии нарушений его контрактильности. Выполнение радиочастотной аблации дополнительных предсердно-желудочковых соединений вызывает уменьшение внутрижелудочковой асинхронии, что характеризуется снижением степени разнородности электромеханических интервалов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При отсутствии спонтанных пароксизмов тахикардии и признаков функционирования дополнительных предсердно-желудочковых соединений на ЭКГ окончательную оценку эффективности РЧА следует проводить не ранее чем через 6 месяцев, а при устранении желудочковых аритмий — по истечении трех суток после операции.

2. Наличие выраженного внутрижелудочкового асинхронизма является дополнительным показанием к выполнению радиочастотной аблации дополнительных предсердно-желудочковых соединений при синдроме WPW у пациентов без документированных эпизодов тахикардий в анамнезе.