Клиника и хирургическое лечение синдрома нестабильности позвоночника

Актуальность темы

Лечение травматических и дистрофических поражений позвоночника с проявлениями неврологического дефицита, является актуальной проблемой неврологии и нейрохирургии, вследствие большого социального и медицинского значения (Усиков В.Д., Афаунов А. А., Афаунов А. И. и др., 2004; Alcazar L., Mateo О., Pallares J.M. et all., 2007).

Позвоночно-спинномозговая травма требует особого внимания в связи с тем, что пострадавшие люди, из-за парезов и параличей, хронической боли и тазовых расстройств, нуждаются в многолетнем дорогостоящем лечении, реабилитации и, что еще более важно, социальной защищенности (КондаковE.Н.и др., 1989; Виссарионов С. В., Баиндурашвили А. Г., 2007; Hunt Т., ShenF.H., Arlet V., 2006).

Актуальной остается проблема показаний к консервативным и хирургическим методам лечения, выбору оптимальных способов реабилитации больных (Данилов В.И., 1983; Продан А. И., 2005; Heyde С.Е., Boehm Н., El SaghirH. et all., 2006).

Предметом дискуссии является' выбор тактики использования корригирующих и стабилизирующих вмешательств на позвоночнике (Миронов С.П., Ветрилэ С. Т., Ветрилэ М. С. и др., 2004; Сабыралиев М>К., 2006): Основными фиксирующими устройствами являются стержни Harrington, пластины Roy-Camille, ХНИИОТ, ЦИТО, стяжки Цивьяна-Рамиха, Ткаченко, NiTi с термомеханической памятью формы (Зильбертштейн Б.М., 1993; Вельяминов А. Ю., 2009; Vialle R., Charosky S., Padovani J.P. et all., 2006). Однако, данные методики в подавляющем большинстве случаев не позволяют адекватно корригировать деформацию и добиться надежной стабилизации поврежденного сегмента (Шеин А.П., 2008; Koller Н., Kammermeier V., Ulbricht D. et all., 2006).

Поэтому, требования к совершенствованию методов диагностики, лечения нестабильности и компрессии спинного мозга при травматических и дистрофических поражениях позвоночника, неуклонно возрастают (Камалов И.И., 1992; Михайлов М. К., Володина Г. М., Ларюкова Е.К.1993; Гайдук А. А., Елякин Д. В., Губин А. В., 2006; Батршин И. Т., 2008; Cassinelli Е.Н., Eubanks J., Vogt M. et all., 2007).

Отсутствуют общепринятые методы оценки терапевтической эффективности консервативного и хирургического лечения больных (Дембровский Д.О., 2008; Садовая Т. Н., Михайловский М. В., Шуц С. А., 2008; Johnson R.G., 2006).

Поэтому, назрела необходимость выработки стратегии комплексного лечения патологии позвоночника, совершенствования хирургических технологий, включающих в себе предоперационное планирование, расчет уровня и траектории стабилизации, выбора объема декомпрессии, оптимального хирургического доступа и определения рационального режима двигательных нагрузок (Пахомов И.А., Рерих В. В., Борзых К. О. и др. 2008; Нецветов П. В., Худяев А. Т., Дьячкова Г. В., 2008; Samylov V.V., Naumenko Z.S., Rozova L.V. et all., 2008).

Раннее выявление и определение тактики ведения больных с нестабильностью позвоночника и компрессионными синдромами в настоящее время приобретают все большую актуальность. Практическое внедрение этого подхода призвано повысить возможности в решении не только медицинских, но и социальных проблем этого инвалидизирующего недуга, что явилось основанием для проведения нашей научно-исследовательской работы.

Цель исследования: Изучение особенностей неврологических проявлений синдрома нестабильности позвоночника при травматических и дегенеративно-дистрофических поражениях, с совершенствованием методов хирургического лечения.

Задачи исследования.

1. Разработать системный подход к алгоритму обследования для изучения особенностей неврологических проявлений нестабильности позвоночника при травматических и дегенеративно-дистрофических поражениях.

2. Уточнить показания к хирургическим методам лечения синдрома нестабильности позвоночника с компрессией спинномозговых структур при травматических и дегенеративно-дистрофических поражениях.

3. Усовершенствовать устройство для заднего спондилодеза и оптимизировать технику операции при синдроме нестабильности позвоночника.

4. Провести сравнительную оценку выраженности регресса неврологических нарушений после декомпрессивных и декомпрессивно-стабилизирующих операций у больных с травматическими и дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника и спинного мозга.

Научная новизнаДоказана необходимость использования всех современных методов визуализации и оценки функционального состояния проводниковых функций спинного мозга для диагностики травматических и дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника, особенно для прогнозирования типа острого и хронического течения неврологических нарушений и проведения лечения таких пациентов в специализированных спинальных отделениях. Установлена высокая терапевтическая эффективность декомпрессивно<�стабилизирующих операций с помощью усовершенствованного устройства для заднего спондилодеза при травматических и дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника с синдромами нестабильности и компрессии спинного мозга.

Практическая' ценность.

Уточнены показания для" выбора методов консервативного лечения и оптимальной тактики хирургической коррекции нестабильности позвоночника при травмах и дегенеративно-дистрофических поражениях.

Усовершенствовано устройство для заднего спондилодеза, позволяющее производить репозицию поврежденных позвонков, осуществить дист-ракцию на поврежденных сегментах, ликвидировать локальный кифоз, устранить подвывихи позвонков и ротационный компонент посттравматической нестабильности позвоночника.

Установлена высокая терапевтическая эффективность декомпрессивно-стабилизирующих операций с помощью усовершенствованного устройства для заднего спондилодеза, минимизирующая выраженность неврологических последствий у больных с травматическими и дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника.

Апробация работыМатериалы диссертации доложены на III — IV съездах нейрохирургов России (Санкт-Петербург 2002 г., Москва 2006 г.) — научно-практических конференциях «НИЦТ «ВТО» г. Казань 2001 г., 2003 г.- РКБ восстановительного лечения и кафедры вертеброневрологии и мануальной терапии КГМА г. Казань 2002 г.- научно-практической конференции молодых ученых г. Казань 2004 г.- Всероссийской научно-практической конференции (Поленовские чтения) г. Санкт-Петербург 2005 г.- Российской научно-практической конференции с международным участием г. Курган 2005 г.- VIII съезде травматологовортопедов России г. Самара 200бг, на межкафедральном совещании сотрудников кафедры неврологии и рефлексотерапии, кафедры неврологии и мануальной терапии, кафедры спортивной медицины и реабилитологии, кафедры детской неврологии Казанской медицинской академии (28 мая 2009 г).

Внедрение результатов исследованияРезультаты диссертационной работы внедрены в нейрохирургическом отделении «НИЦТ «ВТО» г. Казани, травматологическом отделении МСЧ ОАО-«Татнефть» и г. Альметьевска, в учебный процесс на кафедре неврологии и мануальной терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская* академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Положения^ выносимые на. защиту1. Использование ^ системного подхода к алгоритму клинических, нейрофизиологических и лучевых методов диагностики синдрома нестабильности позвоночника у больных с травматическими и дегенеративно-дистрофическими поражениями, является единственно правильным для определения типа, характера и тяжести поражения, позвоночно-двигательного сегмента и особенностей неврологических проявлений.

2. Уточнение показаний, к консервативной терапии и определение-тактики, оперативного-лечения-нестабильности позвоночника при травматических и дегенеративно-дистрофических поражениях методом, декомпрес-сивно-стабилизирующих операций с помощью усовершенствованного устройства для заднего спондилодеза.

3-. Восстановление топографо-анатомических соотношений позвонков при помощи передней межтеловой и задней внутренней стабилизации с применением усовершенствованного устройства для заднего спондилодеза является эффективным способом лечения' больных с тяжелыми травматическими и дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника и спинномозговых структур: ГЛАВА X. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОРВ связи с урбанизацией общества, роста транспортного травматизма количество больных с тяжелыми повреждениями позвоночного столба постоянно возрастает (Иваничев Г. А., 2004; Афаунов А. А., Усиков В. Д., Афау-нов А.И. и др. 2005; Bono С., Khandha A., Vadapalli S., et all., 2007). Поэтому, проблема лечения синдромов нестабильности и компрессии при патологии позвоночника является наиболее сложной в хирургии позвоночника и на протяжении последних десятилетий сохраняет свою актуальность (Шевцов В.И., Пивень В. В., Худяев А. Т. и др., 2007; Derincek A., Mehbod A., Pinto М. et all., 2005).

По сведениям многих авторов повреждения позвоночника составляет 3,2% от всех случаев переломов костей. По данным литературы показатель удельного веса повреждений позвоночника в структуре травм опорно-двигательной системы находятся в интервале 10−12%, а в структуре первичной инвалидности от травм равняется 18,7% (Губина Е.В., Михайловский М. В., Сарнадский В. Н., 2006).

Травматические повреждения чаще всего локализуются в грудном -22,2% и поясничном — 54,9% отделах позвоночника, реже в шейном -9,9% и копчике — 13,2% (Журавлев С.М., Новиков П. Е., Теодидис К. А. и др., 1996; Delawi D., Dhert W.J., Castelein R.M. et all., 2007).

При этом количество больных с нестабильными повреждениями позвоночника, в том числе осложненными, в последнее время неуклонно увеличивается (Безгодков Ю.А., Куликова О. В., 2006; Khudiaev A., Shevtsov V.I., Kovalenko P., 2004).

По материалам травматологической МСЭК Татарстана, среди травм опоры и движения, послуживших причиной первичного выхода на инвалидность, рассматриваемые повреждения составляют 20,5% (Богданович У.Я., Тахадиева Д. Г., Хабирова Г. Х., 1983). Чаще всего стойкая утрата трудоспособности обусловлена позвоночно — спинномозговой травмой, частота которой в структуре переломов позвоночника оценивается в 2,2% (Журавлев С.М., Новиков П. Е., Теодидис К. А. и др., 1996; Naumenko Z.S., Rozova L.V., Godovykh N.V. et all., 2008).

Изучение в Российской Федерации социально — медицинских аспектов инвалидности от осложненных переломов позвоночника среди пострадавшихмоложе 45 лет, проведенное в Российском НИИ травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена (Шапиро К.И., Савельев JI.H., Эпштейн Г. Г. и др., 1991), показало, что они составляют 20,6% среди всех повреждений опорно-двигательной системы, повлекших за собой стойкую утрату трудоспособности.

В научной литературе дискутируется такое понятие, как не осложненная травма позвоночника. Это понятие следует считать условным, так как в отдаленном периоде после травмы, при нарастании кифотической деформации на уровне поврежденного сегмента и прогрессировании дегенеративно-дистрофических изменений в смежных сегментах довольно часто выявляется различная неврологическая симптоматика, обусловленная поражением спинного мозга (Гринь А.А., 2008; Blumenthal S., McAfee Р.С., Guyer R. D., et all., 2005; Cavusoglu H., Kaya R.A., Turkmenoglu 0-N. et all., 2007; Frey M.E., DePalma M.J., Cifu D.X. et all., 2007).

Это подтверждает тезис, что консервативное лечение и традиционные хирургические пособия, не позволяют адекватно корригировать и стабилизировать поврежденный сегмент позвоночника, оказываются малоэффективными и, как следствие-приводят к неудовлетворительным результатам лечения (Нецветов П. В, 2008; McAfee Р.С., Cunningham В., Holsapple G., et all., 2005; Kosmopoulos V., Schizas C., 2007) Тем не менее, в настоящее время именно консервативный метод господствует во многих лечебных учреждениях и преимущественно в практической сети здравоохранения (Lam G., Pinto., М., Lonstein J., 2005). Это положение подтвердил анализ показателей инвалидности от повреждений позвоночника, позволивший установить, что из числа утративших трудоспособность 94,4% больных лечились консервативно и только 5,6%, оперативно (Усиков В.-Д., Афаунов А. А., Афаунов А. И. и др. 2004).

Поэтому в современной вертебрологии основной тенденцией лечения нестабильных переломов и переломо-вывихов позвоночника является возможно более раннее оперативное вмешательство, направленное на полную коррекцию посттравматической кифотической деформации, устранение причин, вызывающих компрессию спинного мозга и его корешков, надежную стабилизацию травмированного сегмента позвоночника (Батршин И.Т., Садовой М. А., Михайловский М. В., 2006; Wang J.C., Mummaneni P.V., Haid R. W., 2005; Beisse R., 2006; Mahar A., Kim C., Wedemeyer M. et all., 2007).

Помимо травматических повреждений, особое место в этиологии компрессионно-корешковых синдромов занимает остеохондроз позвоночника (Колчева О.В., Седанов О. В., 2007). Под этим названием понимается комплекс дегенеративных изменений костно-связочных структур позвоночного столба, обусловленный дегенерацией межпозвоночных дисков (Попелянский Я.Ю., 1974; Grivas Т.В., Vasiliadis E.S., Rodopoulos G. et all., 2008).

Дегенерация дисков приводит к нарушению функционирования позвоночного сегмента, в котором диск играет роль амортизирующий прокладки. Дегенерация может протекать в виде острого надрыва фиброзного кольца с выпячиванием ядра диска в полость канала (пролапс или грыжа диска). В других случаях, имеет место пролапс (спадение) дегенеративного диска с равномерным выпячиванием во всех направлениях. Это, так называемые, ан-нулярные протрузии, которые со временем приобретают костную плотность, мало отличающуюся-от остеофитов тел позвонков (Швец В.В., 2008; Jansson К.А., Blomqvist P., Granath F. et all., 2004; Korecki C.L., MacLean J.J., Iatridis J.C., 2008; burie J.D., Tosteson A.N., Tosteson T.D. et all., 2008).

Значительно чаще передних, боковых и задних протрузий и пролапсов наблюдается образование интраспонгиозных грыж в виде проникновения участков диска в тело выше и нижележащих позвонков,-Именно эти, лишенные какого — либо клинического значения грыжи, и носят название грыжи Шморля (Fokter S.K., Yerby S.A., 2006).

Термин «нестабильность позвоночника» ^ используется как собирательное понятие для оценки состояния позвоночно-двигательного сегмента или позвоночника в целом (Колотов Е.Б., Булгаков В. Н., Евсюков А. В. и др., 2009).

Поэтому, критерии, определяющие нестабильность позвоночника, ее характеристики и показания для оперативного лечения в настоящее время еще не нашли своего разрешения (Виссарионов С.В., Баиндурашвили А. Г., 2007; Majdouline Y., Aubin С.Е., Labelle Н., 2008).

Нестабильность, вызванная нарушением функции диска, приводит к реактивным^ изменениям со стороны костных структур в виде постепенного формирования остеофитов по краям позвонков (спондилез). Другим следствием нестабильности становится артроз мелких суставов позвоночника, вызванный подвывихом суставных поверхностей и надрывом капсул. Этот процесс носит название спондилоартроза. Обычно в развитой стадии остеохондроза позвоночника имеют место все перечисленные изменения. Непосредственной причиной поражения корешков является то или иное конкретное проявление остеохондроза (Продан А.И., Грунтовский А. Г., 2004; Guizzardi G., Morichi R., Yagaggini A. et all., 2006).

В шейном отделе наблюдаются грыжи и протрузии дисков, заднебоко-вые остеофиты тел позвонков и остеофиты в области унковертебрального сочленения, анте-ретро спиндилолистезы, подвывихи по Ковачу (Горохова Е.Н., 2008; Frey М.Е., DePalma M.J., Cifu D.X. et all.).

Уже в первые годы изучения остеохондроза позвоночника, многими авторами было обращено внимание на нарушение функциональной способности (нестабильности) дистрофически измененного межпозвоночного диска.

Сущность понятия нестабильности при остеохондрозе позвоночника определялась по-разному. Я. Л. Цивьян (1971) считал, что сегментарная нестабильность — это одно из наиболее ранних функциональных проявлений дегенерации дисков, характеризующееся проявлением несвойственных им движений вперед и назад, и проявляющееся рентгенологически смещением вышележащего позвонка, кпереди при сгибании и кзади при разгибании.

Г. С. Юмашев, JI.JI. Силин (1971) определяли нестабильность как проявление избыточного скольжения вперед и назад тел позвонков по отношению друг к другу более, чем на 2 мм. Такое скольжение вызывает натяжение хорошо иннервируемых суставных сумок и болевой синдром.

И.А. Мовшович, Ш. Ш. Шотемор (1970) пришли к выводу, что нестабильность позвоночника — это нарушение его статической и двигательной функции, развивающееся при различных заболеваниях и повреждениях, вносящее определенное своеобразие в течение заболевания, а при достаточной выраженности, проявляющееся более или менее характерным клиническим синдромом.

А.И. Осна, А. А. Луцик (1973) считали неустойчивость позвонка (патологическую подвижность) вторым периодом остеохондроза, который наступает после первого (внутридискового перемещения пульпозного вещества) и предшествует полному разрыву диска с грыжевым выпячиванием или без него.

Н.И. Хвисюк, Н. Н. Сак Н.Н., Т. А. Скрыпай (1977) выделили нестабильную форму остеохондроза позвоночника, которую подразделяли на: дискогенную, дискартрогенную и дискартроостеогенную.

По мнению ряда авторов, определение нестабильности должно включать три существенных признака, отличающих это патологическое состояние не только от нормы, но и от других нарушений двигательной функции (гипермобильности, гипомобильности и др.): утрата способности позвоночного сегмента обеспечивать физиологические взаимоперемещения позвонковизменения нормального соотношения величины прямого сдвига и угловых перемещенийзависимость интенсивности боли от нагрузки на позвоночник (Черемкин С.Н., 2008; Iguchi Т., Kurihara A., Nakayama J. et all., 2000; Jansson K.A., Blomqvist P., Granath F. et all., 2004).

Избыточная подвижность в сегменте вызывает раздражение рецепторов синовертебрального нерва в фиброзном кольце, связках, капсулах суставов, а иногда и ирритацию корешков спинномозговых нервов, что проявляется рефлекторными и компрессионными синдромами (Юмашев Г. С., Силин JI. JL, 1971; Хвисюк Н. И., Сак Н. Н., Скрыпай Т. А., 1977; Марченкова Л. О., Степанова Г. А., Кирсанов К. П. 2007).

Основным при определении всех аспектов поврежденных структур является выяснение их роли в обеспечении стабильности позвоночного столба, а, следовательно, и выполнение его основных функций (Худяев А.Т., Щурова Е. Н., Люлин С. В. и др., 2007; Lotz J.C., Hadi Т., Bratton С. et all. 2008; Ste-panova G.A., 2008).

Исходя из понятия стабильности позвоночника, была предложена трехколонная модель позвоночного столба. По этой модели передняя колонна формируется из передней продольной связки, передней части фиброзного кольца МД и передней части тел позвонков. Средняя колонна включает заднюю продольную связку, задние отделы фиброзного кольца и заднюю часть тела позвонков. Задняя колонна состоит из заднего костного комплекса (корни дуг, дугоотростчатые суставы, остистые и поперечные отростки) и связок (желтой, межи надостистой, капсул суставов) (Denis F., Burkus J., 1992., Ги-тиатулин Р. Р, Лапинская B.C., Фролякин Т. В. и др., 2006).

Таким образом, нестабильность позвоночника представляет собой возникающее по разным причинам его патологическое состояние, ведущим признаком которого является недостаточность несущей способности позвоночника, проявляющееся под воздействием нагрузок, избыточной деформацией, патологическим перемещением или нарастающим разрушением элементовпозвоночного сегмента, в пределах позвоночного столба и позвоночного канала, которое при неадекватном лечении в значительной степени определяет неудовлетворительные анатомо-функциональные исходы вертебральной патологии (Васюра В.Н., Новиков В. В., Михайловский М. В. и др., 2006; Melrose J., Smith S.M., Little C.B. et all., 2008).

Травма позвоночника может осложниться различной выраженностью нестабильности (Продан А.И., Перепечай О. А., Колесниченко А. Г. и др., 2009; Khan М.Н., Rihn J., Steele G. et all., 2006).

Стабильной травма позвоночника считается, если повреждены структуры в пределах только одной опорной колонны, относительно нестабильной — если повреждения имели место в пределах двух опорных колонн, и абсолютно нестабильной — если были повреждены структуры всех трех колонн (Гуща А.О., 2007; Denis F., Sokolowski M.J., Garvey Т.А. et all., 2008).

В настоящее время считается целесообразным различать угрожающую и пограничную нестабильность позвоночника. При синдроме угрожающей нестабильности (двухи трехколонные повреждения) существует значительный риск возникновения или усугубления вертеброгенных спинномозговых нарушений (Симонович А.Е., Маркин С. П., Нуралиев Х. А. и др., 2008; Sengupta D.K., Herkowitz H.N., 2004; Platzer P., Thalhammer G., OstermannR. et all., 2007).

Однако, нефизиологические смещения или деформации обусловливают другие патологические явления: болевые, мышечно — тонические, сосудистые, вегетативные, трофические и другие. Пограничная нестабильность позвоночника подразделяется на две разновидности: пограничную сегментарную нестабильность и пограничную аксиальную нестабильность. Пограничная сегментарная нестабильность характеризуется низкоамплитудными (1-Змм) смещениями смежных позвонков относительно друг друга в межпозвонковом соединении и является типичной для дегенеративно — дистрофических поражений позвоночника (остеохондроз, спондилез, спондилоартроз). Пограничная аксиальная нестабильность наблюдается при травмах и заболеваниях позвоночника и проявляется прогрессированием деформаций позвоночного столба в сагитальной (кифоз) и фронтальной (сколиоз) плоскостях (Куценко В.А., Продан А. И., 2008; Thome С., Zevgaridis D., Leheta О. et all., 2005; Furman M.B., Reeves R.S., Lee T.S. et all., 2006).

В свою очередь, угрожающая нестабильность позвоночника также имеет две разновидности: угрожающую сегментарную нестабильность и угрожающую нестабильность костных фрагментов. Угрожающая сегментарная нестабильность характеризуется наличием высокого риска возникновения опасных для спинного мозга деформацией позвоночного канала, связанных с подвывихом или вывихом позвонка. При синдроме угрожающей нестабильности костных фрагментов опасность для нервно-сосудистых образований исходит от нестабильных осколков тела или дуги патологически измененного позвонка (Михайловский М.В., 2007; Cabezon T.I., Ovejero А.Н., Arbiol М.М. et all., 2007).

По срокам возникновения и динамики процесса нестабильность позвоночника подразделяется на острую и хроническую. Острая нестабильность позвоночника наиболее характерна для вертебральных травм, хроническаядля некоторых заболеваний (сколиотическая-болезнь, болезнь Бехтерова, ос-теохондропатия апофизов позвонков и др.) (Сулайманов Ж.Д., 2008; Shevtsov V.I., Lulin S.V., Khoudiaev А.Т., 2006).

В настоящее время при острых не осложненных повреждениях позвоночника с синдромом нестабильности выделяют:1. повреждения с синдромом пограничной нестабильности позвоночника (повреждения межпозвонкового диска, компрессионные переломы, позвоночника с синдромом аксиальной нестабильности, межколонные переломы)-2. компрессионные переломы с аксиальной нестабильностью (разрыв структур заднего опорного комплекса, асимметрия повреждения правой и левой частей тела позвонка, выраженной сколиотической деформацией позвоночного столба и позвоночного канала)-3. повреждения с синдромом угрожающей нестабильности-4. повреждения позвоночника с комбинацией различных видов нестабильности (Зыкова О.В., 2008; Луцик А. А., Казанцев В. В., 2008).

В современной вертебрологии основной тенденцией лечения синдрома нестабильности при патологии позвоночника является, возможно, более раннее оперативное вмешательство, направленное на полную коррекцию посттравматической кифотической деформации, устранение причин, вызывающих компрессию спинного мозга и его корешков и надежную стабилизацию пораженного сегмента позвоночника (Афаунов А.А., 2006; Унжаков В. В., Берснев В. П., Кокин Г. С. и др., 2006; ShenH., Tang Y., Huang L. et all., 2007;Verhoof O.J., Bron J.L., WapstraF.H. et all., 2008).

Однако, если вопрос о тактике лечения больных с синдромом нестабильности позвоночника решается почти всегда в пользу операции, то выбор метода хирургического вмешательства и способ фиксации пораженного отдела позвоночника остается дискутабельным (Афаунов А.А., Полюхович Э. М., Афаунов А. И. и др., 2008; Ulibarri J.A., Anderson Р.А., Escarcega Т. et all., 2006; Shevtsov V.I., Fu K.M., Urban P. et all. 2008).)До сих пор, выбор тактики лечения, использование различных корригирующих и стабилизирующих вмешательств на позвоночнике, являются предметом дискуссии среди различных научно — практических школ, как в России, так и за рубежом, что связано не только с неоднозначным определением понятия стабильности позвоночника, недостаточным изучением биомеханики поврежденного и стабилизированного позвоночника, но и с нерешенностью вопроса о допустимости остаточной посттравматической кифотической деформации и возможности ее коррекции (Миронов С.П., Ветрилэ С. Т., Ветрилэ М. С. и др., 2004; Сабыралиев М. К., 2006; Cabukoglu С., Guven О., Yildirim Y. et all., 2004).

Наибольшее распространение получила тактика хирургического лечения этой патологии, заключающаяся в задней декомпрессии содержимого позвоночного канала, его ревизии, устранении посттравматической деформации со стабилизацией различного рода фиксаторами (Раткин И.К., Бондаренко Г. Ю., Евсюков А. В. 2008; Chiang M.F., Zhong Z.C., Chen C.S. et all., 2006; Mouhsine E., Wettstein M, Schizas C. et all., 2006).

Основными фиксирующими устройствами являются: стержни Harrington, пластины Roy-Camille, ХНИИОТ, ЦИТО, стяжки Цивьяна-Рамиха, Тка-ченко, NiTi с термомеханической памятью формы (Зильбертштейн Б.М., 1993; Вельяминов А. Ю., 2009; Arlet V., Jiang L., Steffen Т., 2006; Vialle R., Charosky S., Padovani J.P. et all., 2006).

Однако, данные методики в подавляющем большинстве случаев не позволяют адекватно корригировать деформацию и добиться надежной стабилизации поврежденного сегмента (Симонович А.Е., Маркин С. П., Нуралиев Х. А. и др., 2008; Шеин А. П., 2008; Le Huec J.C., Mathews Н., Basso Y. et all., 2005; Bollini G., Docquier P.-L., Viehweger E. et all., 2006; Koller H., Kammer-meier V., Ulbricht D. et all., 2006) Существует целый ряд костно-пластических операции на передних отделах позвоночника с использованием оригинальньгх эндофиксаторов и имплантантов (Доценко В.В., 2004; Mahli A., Coskun D., Altun N.S. et all., 2004; Resnick D.K., Choudhri T.F., Dailey A.T. et all., 2005; Best N.M., Sasso R.C., 2006).

В 80-е годы, с разработкой современной транспедикулярной фиксации, появилась возможность обеспечить надежную трехмерную коррекцию и стабилизацию поврежденного сегмента позвоночника (Scoles P., Linton А., Latimer В. et all., 1988; Dick W., 1989; Amon К., 1990; Ami W.L., Kwok J.A., Finkelstein T. et all., 1996; Olsewski A.D., Michael J., Yaszemski G. et all., 1996).

Основные элементы транспедикулярных систем — винты, которые надеваются в тела фиксируемых позвонков сзади, через ножки дужек. В различных системах винты соединяются друг с другом с помощью пластин Roy-Camille, Steffe или стержневых аппаратов Tenor, TSPH, Diapason, Malaga, Медбиотех (Афаунов А.А., 2005; Martin B.I., Mirza S.K., Comstock B.A. et all., 2007; Tjardes Т., Paffrath Т., Baethis H., et all., 2008).

Для стабилизации поврежденных сегментов из заднего доступа применяют проволочный шов, костную пластику, быстротвердеющие полимеры, различные металлоконструкции для окципитоспондилодеза и интерламинарного спондилодеза, транспедикулярную стабилизацию винтами (Батрак Ю.М., Раткин И. К., Гончаров М. Ю. и др., 2008; Schwarzenbach О., Berlemann U., Stoll Т.М., et all., 2005; Melloh M., Staub L., Т. Barz et all., 2006).

Преимущественно фиксацию поврежденных сегментов осуществляют интерламинарными пластинами, а в последнее время все более широко используют транспедикулярную стабилизацию винтами (Черных И.А., 2008; Durbhakula М.М., Ghiselli G., 2005; Chi Y.L., Wang X.Y., Xu H.Z. et all., 2007).

Однако, выполнение таких операций сопряжено с опасностью повреждения позвоночных артерий, корешков спинного мозга и может быть осуществлено высококвалифицированными специалистами только при наличии специальной аппаратуры (Черницов С.В., Герасимов С. О., Веретельникова И. Ю., 2007; Унжаков В. В., 2008; Niosi С.А., Wilson D.C., Zhu Q. et all., 2008). В послеоперационном периоде возникает необходимость проведения внешней иммобилизации гипсовыми повязками до наступления консолидации (Унжаков В.В., Берснев В. П., Кокин Г. С. и др., 2007; Resnick D.K., Choudhri T.F., Dailey A.T. et all, 2005).

Поэтому актуальным для расширения показаний к таким вмешательствам является совершенствование металлоконструкций (Альхайдар X. М., 2008; Okuda Т., Baba I., Fujimoto Y. et all., 2004; Hwang S. L, Hwang Y. F, Lieu A.S. et all., 2005; Freslon M., Mosnier Т., Gayet L.E. et all., 2007).

Одним из направлений решения проблемы стабилизации верхних шейных позвонков является коррекция нестабильности позвоночника аппаратом «Halo» (Ульрих Э.В., Губин А. В., Резник А. В., 2007).

Это обусловлено малой травматичностью данного хирургического способа лечения, надежной иммобилизацией репонированных фрагментов позвонков, возможностью ранней активизации и реабилитации пациентов, что особенно важно при осложненных повреждениях и у больных пожилого возраста (Ульрих Э.В., Губин А. В, Красавина Д. А., 2007; Gepstein R., Arinzon Z., Adunsky A. et all., 2006).

Осложнения при использовании «Halo» аппаратов сводятся к воспалению мягких тканей вокруг стержней, перфорации внутренней пластинки черепа, раздражении кожи под корсетом, трудности диагностики легочных осложнений (БердюгинаО.В., Бердюгин К. А., 2008).

При нестабильности посттравматических ложных суставов зубовидного отростка показана методика внеочаговой трехэтапной коррекции «Halo» аппаратом, позволяющей добиться консолидации без применения высокотравматичного оперативного вмешательства.

Однако, требуется совершенствование устройств и тактики лечения, направленной на рациональное устранение смещения, восстановление анатомических соотношений с прочной стабилизацией поврежденных сегментов.

Нуждается совершенствование показаний для ранней активации и реабилитации пострадавших с тяжелыми повреждениями позвоночника с целью получения ближайших благоприятных результатов (Губин А.В., 2009; Hasegawa К., Hirano Т., Shimoda Н., et al., 2008).

Дегенеративно-дистрофические заболевания верхнешейных позвонков в сочетании с повреждениями атланта и аксиса встречаются редко, что приводит к разноречивости в определении тактики лечения (Рерих В.В., 2009; Reddi V., Clarke D.V., Arlet V., 2008).

При переломах зубовидного отростка применяется остеосинтез компрессирующим винтом по методу Беллера или костными трансплантатами (Platzer P., Thalhammer G., Oberleitner G. et all., 2007; Spoor A.B., DiekerhofС.Н., Bonnet M., et all, 2008).

При переломах «палача», сопровождающихся передней дислокацией шейно-черепного комплекса, используют передний спондилодез костными трансплантатами или металлическими пластинами с внутрителовой фиксацией винтами (Liu P., Zhao J., Liu F., et all., 2008).

При застарелых осложненных повреждениях с грубой деформацией позвоночного канала выполняют переднюю декомпрессию для устранения сдавления спинного мозга клином Урбана, нормализации ликворо — и кровообращения: передний спондилодез костными трансплантатами или металлическими пластинами (Россик О.С., 2005; Ovejero A. Hi, Arbiol M.M.G., Bu-rusco I. O: et all., 2007).

Однако, нет достоверных данных о связи протяженности и качества костного сращения позвонков с клиническими исходами и четких данных о критической степени остеопороза, при которой металлофиксация становится нестабильной (Briggs A.M., Greig A.M., Bennell K.L. et all., 2007).He решен вопрос приемлемой остаточной степени кифотической деформации (ЦивьянЯ.Л!, 1971).

Не меньше споров вызывает допустимая степень сужения позвоночного канала (Люлин С.В., 2007; Palmer S., Turner R., Palmer R. 2005).

Сложность диагностики глубины повреждения вещества спинного мозга затрудняет постановку показаний к декомпрессивным операциям (Мина-сов Б.Ш., Костив Е. П., Файрузова Л. М., 2002; Park P., Garton H.J., Gala V.C. et all., 2004; Altay M., Ozkurt В., AktekinC.n. et all., 2007).

Требуется дальнейшее совершенствование методов хирургическоговмешательства из переднего доступа при повреждениях атланта и аксиса, вследствие высокой травматичности и опасности получения интраопераци-онных осложнений, таких как профузное кровотечение из крупных артериальных и венозных стволов, воздушная эмболия, нарушения мозгового кровообращения парез лицевого, подъязычного, возвратного нервов, стволовые нарушения (Черницов С.В., Герасимов, С.О., 2008; Ragab А.А., Fye М.А., Bohlman Н.Н., 2004).

Не выявлено коррекции между объемом декомпрессии и степенью регресса неврологической симптоматики. Это обусловлено тем, что повреждение спинного мозга — динамический процесс, обусловленный в большей степени начальной травмой и менее зависимой от остаточной степени сужения, способа и объема декомпрессии (Раткин И.К., Бондаренко Г. Ю., Евсюков А. В., 2008; Kondrashov D.G., Hannibal М., Hsu K.Y., et all., 2006; Rivas P.P., Alcazar L., Mateo O. et all., 2007).

Остается неясной жесткость фиксации на прилежащие диски, а значит и не обусловлена необходимая протяженность спондилодеза (Вельяминов А. Ю., 2009; Shevtsov V.I., Kirsanov К.Р., Stepanova G.A., 2008).

Консервативные методы лечения не утратили своего значения при повреждениях позвоночника, но показания к ним в настоящее время сужаются (Шатохин В.Д., Колчин Д. В., Колесов В. В., 2005; Евсюков А. В., 2009; Shabat S., Folman Y., Arinzon Z. et all., 2006; Smith J.S., Fu K.M., Urban P. et all., 2008).

Вместе с тем, анализ данных показывает, что продолжают применяться консервативные методы лечения в случаях, когда показана хирургическая коррекция — это приводит к неудовлетворительным результатам, требующим в последующем оперативного вмешательства, направленного на восстановление стабильности позвоночника и предотвращения или лечения неврологических осложнений (Скоблин А.А., Витензон A.G., Алексеенко И. Г., 2008; Rohlmann А, Burra N.K., Zander Т. et all., 2007).

Следует отметить, что при хирургическом лечении застарелых посттравматических дислокаций позвонков, регресс неврологического дефицита часто бывает незначительным вследствии необратимости изменений произошедших в спинном мозге и стойкости дисциркуляторных нарушений (Виссарионов С.В., Мурашко В. В., Дроздецкий А. П. и др., 2008; Lulin S., 2006).

Из консервативных методов лечения повреждений шейных позвонков наиболее широко распространены: иммобилизирующие повязки, длительное вытяжение петлей Глиссона с последующей иммобилизацией торакокраль-ной гипсовой повязкой, закрытая одномоментная ручная репозиция с последующей имобилизацией торакокральной гипсовой повязкой (Sponseller P.D., Takenaga R.K., Newton P., et all., 2008).

Консервативное лечение повреждений шейных позвонков путем использования гипсовых повязок и ортезов большинство авторов считают показанным при переломах, не сопровождающихся нарушением стабильности, и в случаях незначительной дислокации костных фрагментов (Колотов Е.Б., Евсюков А. В., 2008; Aubin С.Е., Labelle Н., Chevrefils С., et all., 2008).

Однако, данный метод не получил широкого распространения по тем причинам, что особенности биомеханики шейного отдела позвоночника обуславливают наступление вторичных смещений. Имомбилизирующие повязки требуют длительного применения и не всегда приводят к костному анкилозу поврежденного сегмента (Шевцов В.И., Худяев А. Т., Люлин С. В. и др., 2007; Senegas J., Vital J.M., Pointillart V. et all., 2007).

Метод длительного вытяжения за голову петлей Глиссона при лечении переломов, вывихов и переломовывихов шейных позвонков — как осложненных, так и неосложненных-применяется рядом авторов.

Однако, сдавление лица с появлением трофических расстройств при использовании больших грузов, опасность развития гипостатических осложнений, особенно у пожилых и истощенных пациентов, возможность ослабления вытяжения* самим больным и его снятия на время приема пищи делает метод лечения недостаточно эффективным, а в случаях вывихов в дугоотрос-чатых сочленениях нецелесообразным (Рерих B-Bi, Садовой М. А., Рахмати-лаев Ш. Н., 2009; Anderson Р.А., Tribus С.В., Kitchel S. H, 2006):Сторонники одномоментной ручной репозиции ставят широкие, практически неограниченные показания к этому методу (Селиванов В.П., Никитин М. Н., 1971; Дуров М. Ф., Осинцев BIM., Юханова О. М., 1983). Они считают показанной закрытую репозицию при любой степени смещения, характере неврологических осложнении, даже переломы суставных отростков, повреждения межпозвоночных дисков, краевые и отрывные переломы нижележащих тел позвонков (Heary R.F., Bono С.М., 2006).

Другие авторы ставят более узкие показания и применяют данный метод при неосложненных вывихах и переломовывихах шейных позвонков (Шевцов В.И., Пивень В. В., Худяев А. Т. и др., 2004).

Наиболее обоснованным считается выполнение закрытой одномоментной ручной репозиции при повреждениях шейных позвонков как этапа лечения, направленного на восстановление нормальных топографоанатомических соотношений позвонков с последующей хирургической стабилизацией (Ершов Э.В., 2007).

Однако метод не получил широкого распространения по тем причинам, что манипуляция предусматривает знание способов и владение техникойвправления, длительную иммобилизацию поврежденного сегмента шейного отдела гипсовой повязкой. По мнению ряда авторов, одномоментное вправление при травмах шейного отдела позвоночника, помимо опасности дополнительного повреждения спинного мозга, у 24 — 41,6% пострадавших не устраняет имеющегося смещения позвонков и часто сопровождается релюкса-цией (Худяев А.Т., 1998).

Кроме того, результаты некоторых исследований показали, что у 50% больных после закрытой репозиции отмечается функциональная нестабильность, прогрессирование остеохондроза, нарастание болевой и корешковой симптоматики (Рахматилаев Ш. Н., Рерих В. В., Кирилина И. А. и др., 2006).

Возникающая нестабильность в шейных позвоночно-двигательных сегментах (ПДС) и неустраненная полностью деформация с вертебро-медуллярным конфликтом в последующем ведет к серьезным неврологическим осложнениям, требующим оперативного лечения.

По данным научной литературы преимуществами метода одномоментной реклинации являются хорошее восстановление анатомической формы позвонка, устранение подвывихов в поврежденных сегментах, ранняя, активизация больных, надежная иммобилизация позвоночника (Рерих В.В., Борзых К. О., Рахматиллаев Ш: Н, 2006): Основным недостатком является опасг ность вторичного повреждения спинного мозга или его корешков. При проведении манипуляции у больных с оскольчатыми переломами позвонков, а так же необходимости длительного ношения гипсового корсета и связанные с этим атрофия дыхательной мускулатуры и мышц спины, остеопороз костной ткани, негигиеничность, дискомфортность, большая продолжительность медицинской реабилитации (Рерих В.В., Ластевский А. Д., Жеребцов С. В. и др., 2004).

Постепенная этапная репозиция — заключается в укладывании пострадавшего сразу же после поступления в стационар на жесткую постель в положении на спине. Однако, по мнению большинства авторов недостатком этого метода является недостаточная эффективность коррекцияформы тела сломанного позвонка, а так же плохую переносимость данного метода лечения пациентами из-за выраженного вертебрального болевого синдрома (Ала-тов Д.В., 2004):Таким образом, множество научных исследований, выводы которых часто противоречат друг другу, не дают четкого руководства для практического вертебролога (Щурова Е.Н., Худяев А. Т., 2008).

Разные подходы к данной проблеме среди отечественных и зарубежных школ ортопедии и нейрохирургии вносят дополнительные сложности. Поэтому, оперативное лечение синдромов нестабильности и компрессии при патологии позвоночника остается многосторонней проблемой вертебральной хирургии, требующей индивидуального подходак каждому случаю (Жеребцов С.В., Рерих В. В., 2006).

Наибольшие трудности в лечении вызывают подобные поражения у больных старшего возраста.

Поражения позвоночника влекут за собой комплексные нарушения ста-то динамическойфункции: опорно-двигательнойсистемы в целом, и включают в себя нарушения целостности костной ткани: позвонков, сухожильно-связочного комплекса и: межпозвоночных дисков (Юмашев F.G., Силин JI. JL, 1971; МинасовБ.Ш., Костив Е. П., Файрузова JIM., 2002; Черницов С: В., 2009).

Полученные разными авторами данные по результатам лечения больных разнообразны и не всегда сопоставимы (Ozgur В.М., Aryan Н.Е., Pimenta L. et all!, 2006). Оценка результатов терапевтической эффективности различна, в зависимости от того, основана ли она на данных неврологического исследования, или на учете функции позвоночника и работоспособности больного (УсиковВ. Д=, Афаунов А. А., Афаунов А. И. и др., 2004; Cassinelli Е.Н., Wallach С., Hanscom В. et all., 2006).

Поставленные вопросы явились основанием для проведения нашей научно-исследовательской работы.

ВЫВОДЫ.

1. Использованные в работе современные методы визуализации и оценка функционального состояния проводниковых функций позволили на ранних стадиях травматических и дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника прогнозировать тип острого или хронического течения неврологических проявлений симптомокомплекса нестабильности позвоночно-двигательного сегмента и компрессии спинного мозга.

2. При травматических и дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника показанием к хирургической коррекции методом стабилизации является острое течение симптомокомплекса нестабильности позво-ночно-двигательного сегмента, сопровождающееся появлением и нарастанием симптомов компрессии спинного мозга.

3. Применение устройства для заднего спондилодеза из биоэнерт-ного титанового сплава и усовершенствование техники операции, повышает стабильность позвоночно-двигательного сегмента, устраняет ротационный компонент посттравматической нестабильности позвоночника, сокращает время операции, уменьшает кровопотерю. Конструкция также продемонст-рировалавысокую эффективность, простоту применения и позволило в 85,65% случаев добиться отличных и хороших, в 14,25% удовлетворительных результатов.

4. Изучение отдаленных результатов лечения больных с повреждениями и дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника, осложненными синдромами нестабильности и компрессии, показало недостаточную эффективность декомпрессивных оперативных вмешательств, в связи с нарастанием спинальной нестабильности в динамике и стойкой инвалиди-зации больных. Лечение методом декомпрессивно-стабилизирующих операций, на основе применения усовершенствованной технологии, устраняет нестабильность позвоночника, обеспечивает раннюю двигательную активность и социально-бытовую реабилитацию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для повышения эффективности диагностики типа течения синдрома нестабильности при травмах и дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника рекомендован системный подход к алгоритму клини-ко-лучевой и нейрофизиологической диагностики.

2. Консервативное лечение рекомендовано при хроническом типе течения симптомокомплекса нестабильности позвоночника и компрессии спинного мозга, когда топографо-анатомические соотношения между костно-связочными и нервно-сосудистыми образованиями позвоночника не нарушены или изменены незначительно.

3. Для восстановления топографо-анатомических соотношений позвонков и прочной фиксации позвоночных сегментов рекомендовано современные стабилизирующие конструкции.

4. Двухэтапное хирургическое вмешательство, включающее переднюю декомпрессию в сочетании с межтеловым спондилодезом и 'задней внутренней фиксацией, рекомендовано к применению в специализированных отделениях при нестабильных поражениях позвоночника сопровождающихся стенозом позвоночного канала более 30%.