Прогностическое значение пробы с физической нагрузкой на тредмиле у больных ишемической болезнью сердца

Ишемическая болезнь сердца остается основной причиной смерти во всех развитых странах, в том числе и в России. Так, по данным демографического ежегодника России, в 2004 г. смертность от сердечнососудистых заболеваний среди мужчин 35−64 лет составила 55,6% в общем количестве смертей. [17].

Поэтому вопросы диагностики и лечения данной категории больных неизменно вызывают интерес кардиологического сообщества.

Между тем, задачей врача является не только оценка тяжести ИБС, но и оценка прогноза заболевания, необходимая для выбора стратегии лечения. На практике наиболее частым проявлением ИБС является стенокардия напряжения.

Из трех методов выявления стенокардии — опросник Роуза, беседа врача и оценка болевого синдрома во время пробы с нагрузкой — наиболее точным является последний метод. В кардиологической практике применяется множество функциональных проб (ФП). Пробами с дозированной ФН на тредмиле или ВЭМ давно и с успехом пользуются для диагностики ИБС и оценки тяжести заболевания, прогностической значимости и результатов лечения [31].

Из показателей ПФН наиболее важны для оценки долгосрочного прогноза следующие: мощность и объем работы,'величина ЧСС и двойного произведения, появление ишемических изменений на ЭКГ и желудочковых нарушений ритма сердца [74].

Так, Лупанов В. П. и др. (2002) показали, что при низкой толерантности к нагрузке 20-летняя летальность у больных стенокардией составила 80,7%, а при высокой толерантности к нагрузке — 48,4% [29, 31].

В последние годы активно обсуждаются вопросы увеличения надежности прогноза при сердечно-сосудистых заболеваниях, для чего используют интегральные показатели нагрузочного теста. В частности, учеными Университета Дьюка был предложен индекс для тредмил-теста (The.

Duke treadmill score). Данный индекс: полезен для определения прогноза у пациентов: с подозрением на поражение коронарных сосудов, а также для выбора клинической тактики при стабильной стенокардии [102].

Результаты нагрузочного теста могут служить основанием для-проведения: дополнительных инвазивных исследований и хирургического лечения больных ИБС. Однако практические врачине всегда в состоянии выделить по результатам нагрузочных проб больных, с неблагоприятным прогнозом заболевания, а именно такие больные требуют более активных методов лечения, в первую очередь, реваскуляризации миокарда [22, 23].

Вместе с тем, в России пробы, с физической нагрузкой проводятся преимущественно с сугубо диагностической целью. Практически отсутствуют публикации о длительных, многолетних наблюдениях за большой когортой лиц с ИБС или подозрением на нее, с целью оценки прогноза.

В этой связи особенно важно уточнить прогностическую значимость ПФН и интегральных нагрузочных индексов. Целесообразно: оценить прогностическое значение индекса Центра профилактической. медицины (ИЦПМ), который разработан группой ученых Центраи описан? в работе Колтунова И. Е., (2003), где показано диагностическое значение этого показателя [22].

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что: оценка прогностического значения ПФНи интегральных нагрузочных индексов является весьма актуальной задачей. •.

Таким образом, целью настоящего исследования стало следующее:

Цель исследования.

Изучить прогностическое значение показателей ПФН у больных ИБС, со стабильной стенокардией напряжения, которым была выполнена К, А Г.

Оценить результаты длительного наблюдения и сопоставить их с данными ПФН, проведенными в начале исследования.

Задачи исследования:

1. Оценить значение показателей ПФН и данных КАГ у больных’ИБС, со стабильной стенокардией напряжения, в отношении развития: ССО (ИМ, ОНМК, НС, СН, смерть вследствие сердечно-сосудистых причин) иСД.

2. Исследовать прогностическое значение различных показателей ПФН, а также интегральных нагрузочных индексов Дьюка и ЦПМ.

3. Изучить динамику клинического состояния больных ИБС, со стабильной стенокардией напряжения, в т. ч. результатов повторной ПФН.

Научная новизна.

Впервые на большой группе больных ИБС оценена динамика заболевания в зависимости от показателей ПФН и интегральных нагрузочных индексов. За период 2−5 лет исследована прогностическая значимость различных параметров ПФН и показателей интегральных нагрузочных индексов (Дыока и ЦПМ) для прогнозирования риска развития ССО у больных ИБС. Изучена клиническая динамика у больных ИБС, в т. ч. изучены результаты повторной ПФН. Показано, что прогноз больных ИБС после реваскуляризации лучше, чем у пациентов находящихся на консервативной терапии.

Практическая значимость.

Исследование показало, что индексы Дьюка и ЦПМ, по сравнению с отдельными параметрами ПФН, помогают лучше прогнозировать выживаемость и риск развития ССО у больных ИБС. Использование результатов ПФН, а также индексов Дьюка и ЦПМ, позволит врачам достаточно точно оценить прогноз каждого конкретного пациента, выработать адекватную стратегию лечения, а также уточнить показания к проведению процедуры реваскуляризации миокарда. ИЦПМ наиболее предпочтителен для практического врача, т. к. в его формулу не входит депрессия сегмента БТ, которая регистрируется не у всех пациентов с ИБС во время ПФНкачество записи ЭКГ во время ПФН не всегда позволяет достаточно точно рассчитать величину депрессии сегмента 8 Т. Это делает ИЦПМ более значимым показателем для прогнозирования риска ССО у больных ИБС.

Выводы:

1. Общая продолжительность пробы с физической нагрузкой статистически значимо связана с наступлением сердечно-сосудистого осложнения (р=0,01). Индекс Дьюка и ИЦПМ являются достоверными предикторами развития сердечно-сосудистых осложнений у больных ишемической болезнью сердца (р<0,001).

2. В группе больных ишемической болезнью сердца с высоким риском развития осложнений по индексу Дьюка и ИЦПМ наблюдалась самая высокая частота сердечно-сосудистых осложнений (52,3%- 51,2%) за период наблюдения.

3. У обследованных больных ишемической болезнью сердца (п=186) основной причиной смерти за период наблюдения являлись сердечнососудистые осложнения (4,8%): инфаркт миокарда (2.1%), внезапная сердечная смерть (1,6%), тромбоэмболия легочной артерии (0,5%), острая сердечная недостаточность (0,5%).

4. Наиболее частым сердечно-сосудистым осложнением у обследованных больных ишемической болезнью сердца стала хроническая сердечная недостаточность, развившаяся у 22,6% пациентов.

5. У пациентов после проведенных оперативных вмешательств достоверно реже возникали сердечно-сосудистые осложнения, по сравнению с пациентами, находившимися на терапевтическом лечении: 3,6% против 68%, соответственно (р<0,005).

Практические рекомендации:

1. Всем пациентам с ИБС при отсутствии противопоказаний следует проводить ПФН для определения прогноза ССО. Для этого целесообразно использовать отдельные показатели ПФН (общая продолжительность ПФН) и интегральные нагрузочные индексыДьюка и ИЦПМ.

2. Рекомендуется использовать индекс Дьюка и ИЦПМ, с помощью которых определяется степень риска развития ССО у больных ИБС. ИЦПМ наиболее предпочтителен для практического врача, т.к. в его формулу не входит депрессия сегмента БТ, которая регистрируется не у всех пациентов с ИБС во время ПФН. Индекс Дьюка целесообразно применять у больных с депрессией сегмента БТ при ПФН.

3. Пациентам с высоким риском развития ССО по данным индекса Дьюка и ИЦПМ целесообразно рекомендовать проведение КАТ и, при необходимости, оперативного вмешательства на КА.