Гигиеническое обоснование мероприятий по снижению риска заболеваемости внутрибольничными инфекциями

Актуальность темы

.

Проблема гигиенической безопасности включает широкий круг вопросов, в том числе раздел больничной гигиены и связанной с ней профилактики внутрибольничных (ВБИ, нозокомиальных, госпитальных) инфекций, являющейся одной из самых серьезных и актуальных проблем современного здравоохранения (Г.Г.Онищенко и соавт., А. И. Потапов и соавт., Е. Н. Беляев и соавт., 1996;2004).

И хотя до сих пор нет однозначного определения данной патологии, большинство специалистов, говоря о нозокомиальных инфекциях, подчеркивают полимикробный характер патологии, а также то, что эта инфекция характеризуется панрезистентностью ко многим антимикробным препаратам.

Со времен признания существования госпитальных инфекций не только не найдено универсальное решение этой проблемы, но и в связи со стремительным развитием медицинской науки и техники, а также рядом других факторов, происходит новый виток ее развития, охватывающий все отрасли медицины и все типы медицинских учреждений (Г.Г.Онищенко, С. И. Иванов, Н. А. Семина, М. Г. Шандала, Т. Г. Мещерякова, 2002 г., Г. М. Трухина, 1993, 2006).

ВБИ играют важную роль в формировании уровня инфекционной заболеваемости, который является одной из компонент, характеризующих «индекс здоровья» нации. Заболеваемость внутрибольничными инфекциями в определенной степени отражает качество медицинской помощи, оказываемой населению, и является одной из важных составляющих экономического ущерба в практическом здравоохранении.

В.Г.Акимкин, 2002, В. И. Покровский, 2001, 2002, Е. П. Ковалева, 1998, Н. Н. Филатов, И. Л. Шаханина, Н. И. Брико, 2001, Б. Л. Черкасский, 1999).

Нозокомиальные инфекции являются сложным собирательным понятием, включающим различные группы инфекционной патологии,.

О^у объединяемые по признаку общего эпидемиологического характера инфицирования, происходящего в лечебно-профилактическом^{учреждении.} По далеко не полным данным официальной статистики, ежегодно в Российской Федерации регистрируется 40−50 тыс случаев ВБИ, однако проспективные исследования, выполненные учеными ЦНИИ эпидемиологии, позволяют предположить, что их ежегодное количество составляет не менее 2−2,5 млн, а ежегодный экономический ущерб — более 5 млрд руб. (В.Г.Акимкин, 2005; В. С. Агапов, С. В. Тарасенко, Г. М. Трухина, А. М Лакшин, 2002).

Масштабы и значимость проблемы велики и по данным зарубежных авторов, и это несмотря на активную политику профилактики заболеваемости! Ежегодно только в США от нозокомиальных инфекций страдает более 2 млн больных, которые в 88 тыс. случаев заканчиваются летально (Т.Грейс Эмори, Роберт П. Гейнз, 2003).

Я.У.Ртпег е1 а1.(1996), проанализировав данные о статистике инфекционных заболеваний в США за 1980;1992 гг., установили, что в целом отмечался рост числа инфекционных больных на 58%, а смертность от инфекций различных локализаций в возрастной группе от 25 до 44 лет возросла в 6,3 раза.

Одной из причин неполного учета ВБИ в России является^{отсутствие} в нормативных документах их четких определений и критериев выявляемости (И.М.Губайдуллин и др., 1994, В. В. Плечев и др., 2003). Кроме того, действительное положение дел скрывается из-за возможных административных санкций (Р.Х.Яфаев, Л. П. Зуева, 1989). Практически во всех административных территориях не регистрируются инфекции мочевыводящих путей (Г.С.Коршунова, 2002).

Учитывая государственный масштаб проблемы ВБИ и важность ее решения в России, под руководством президента РАМН акад. В. И. Покровского разработана Концепция профилактики ВБИ (МЗ РФ 1999), которая является базовым документом при разработке конкретных программ по оптимизации проведения мероприятий профилактической направленности на уровне отдельных регионов и субъектов РФ. Разработка и внедрение социально-гигиенического мониторинга (СГМ) на фоне функционирующей в стране системы эпидемиологического надзора (ЭН), в т. ч. за ВБ^, поставила перед специалистами ряд важных научных и практических задач, от решения которых зависит не только совершенствование системы ЭН за ВБИ, но и определение роли и места этого надзора в системе СГМ (В.Г.Акимкин, 2004). И как следствие — микробиологического мониторинга, как одной из важнейших и неотъемлемых компонент СГМ (С.И.Савельев и др, 2000;2004).

Микробиологический мониторинг — комплексное и собирательное понятие. Р. Л. Наумов, Б. Л. Черкасский, Е. Н. Беляев (2003) вкладывают в понятие «мониторинг» следующее: мониторинг представляет собой систему динамического наблюдения за состоянием объекта или явленря с заранее определенной целью по заранее разработанной программе. Его данные являются информационной основой рационализации и повышения эффективности мероприятий по упреждению локализации и ликвидации инфекционных болезней.

И в проведении микробиологического мониторинга за ЛПУ трудно недооценить роль микробиологической лаборатории (Т.Грейс Эмори, Р. П. Гейнз, 2003, К. И. Савицкая, Н. А. Семина, В. В. Галкин, 2000). Участие лаборатории на различных этапах исследований включает: микробиологическое подтверждение появления заболевания в^ стационареполучение точной микробиологической характеристики по поиску данных по аналогичным случаям, анализу лабораторных методов, по выделению новых культур (при необходимости) — анализ архивных данных о появлении подобных случаевиспользование методов типирования выделенных культур по различным параметрам, определение эпидмаркеров у приоритетных патогеновиндикацию культур возбудителей из объектов внешней среды ЛПУ, из клинического материала от больных и при необходимости — от медперсонала, а так же — инициирование микробиологических исследований в мероприятиях по борьбе с ВБИ. При санитарно-микробиологическом контроле объектов окружающей среды ЛПУ акцент прежде всего делается на определении стерильности материала (в т.ч. критического и полукритического инструментария), уровня бактериального загрязнения воздушной среды, поверхностей предметов обихода.

Микробиологический мониторинг, осуществляемый в ЛПУ различного профиля, еще раз подтвердил, что многие стороны и проблемы госпитальных инфекций до настоящего времени остаются недостаточно изученными. Так, противоречивые данные приводятся по этиологической структуре ВБИ в стационарах различного профиля на разных территориях (Д.Т.Мусина, 1996). ВБИ неотделимы от проблемы лекарственной устойчивости возбудителей. Массивное и не всегда обоснованное использование антимикробных препаратов сопровождается нарушением естественных микробиоценозов организма, распространением в больничной среде мультирезистентных штаммов, которые становятся этиологическими агентами госпитальных инфекций. Изучением антибиотикорезистентности условнд-патогенных микроорганизмов занимались и занимаются многие исследователи. Однако и в этом вопросе остается много нерешенных проблем, связанных с нестандартностью постановки тестов, различной интерпретацией полученных результатов (С.В.Сидоренко, 1998, 2003). Высокие темпы формирования приобретенной резистентности к химиотерапевтическим препаратам у потенциальных возбудителей ВБИ диктуют необходимость постоянного микробиологического контроля.

Актуальными на сегодняшний день остаются и проблемы дезинфектологии в профилактике инфекционных заболеваний. М. Г. Шандала (2002) обращает особое внимание на проблемы критериев выбора и оценки дезинфектологических технологий, играющих ведущую роль в неспецифической профилактике инфекционной заболеваемости. При этом резистентность микроорганизмов к применяемым дезинфектантам неодинакова. Широкий диапазон различий в устойчивости микроорганизмов является основанием для детального дифференцированного отбора средств обеззараживания различных объектов и поверхностей, в т. ч. и с экономической точки зрения. Оправданной является политика своевременной и периодической смены в ЛПУ дезсредств, переход на новые высококачественные и технологичные дезинфектанты. Но в то же время остается проблематичным микробиологический контроль за использованием дезсредств в виду отсутствия методик по определению активности действующего вещества, определению эффективности новых дезинфектантов в отношении микрофлоры разных уровней приоритетности в целях обеспечения требований санитарно-эпидемиологического режима в ЛПУ.

Учитывая вышеизложенное, проблема ВБИ является междисциплинарнойпрограммы микробиологического мониторинга (как единого звена системы СГМ), осуществляемые в ЛПУ разного профиля, нуждаются в совершенствовании, что определило актуальность нашего исследования.

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и Управлении Федеральной службы по надзору в с^ере защиты прав потребителей и благополучия человека по Липецкой области в рамках отраслевой программы МЗ РФ «Системная разработка мероприятий по гигиенической безопасности России» на период 2001;2005 гг. Цель работы — разработка региональных гигиенических мероприятий по снижению риска заболеваемости внутрибольничными инфекциями на основе научно обоснованного микробиологического мониторинга за лечебно-профилактическими учреждениями. Задачи исследования:

1.Дать комплексную санитарно-гигиеническую оценку лечебно-профилактических учреждений области. Провести анализ динамики, тенденций и выявить особенности развития внутрибольничной заболеваемости в лечебно-профилактических учреждениях различного профиля.

2. Изучить циркуляцию условно-патогенной и патогенной микрофлоры, формирующей микробиоценозы внутрибольничной среды стационаров различных профилей Липецкой области. Определить приоритетные микробиологические показатели контроля качества больничной среды при ведении социально-гигиенического мониторинга.

3.Выявить взаимосвязи влияния факторов внутрибольничной среды на уровни гнойно-септической заболеваемости (ГСИ), регистрируемой в области на основе корреляционно-регрессионного анализа.

4.0ценить эффективность антимикробных средств, применяемых в ЛПУ Липецкой области, в отношении приоритетной микрофлоры. у 5. Обосновать региональную модель управления внутрибольничными инфекциями в системе социально-гигиенического мониторинга, направленную на снижение риска распространения заболеваемости ВБИ и оптимизацию внутрибольничной среды. Научная новизна.

— Впервые на территориальном уровне дана комплексная санитарно-гигиеническая и микробиологическая оценка внутрибольничной среды стационаров различного профиля и выявлены особенности динамики внутрибольничной инфекционной заболеваемости в областц на основе разработанной системы мониторинга.

— Обоснован расширенный спектр видового состава микрофлоры, контаминирующей внешнюю среду в хирургических и онкологических отделениях лечебно-профилактических учреждений Липецкой области с определением степени приоритетности, что явилось основанием для разработки микробиологического паспорта отделений и совершенствования санитарно-микробиологического мониторинга как части социально-гигиенического мониторинга.

— Установлено, что этиологическим агентом внутрибольничных инфекций, обусловленных патогенной микрофлорой, на территории Липецкой области являлся госпитальный штамм Salmonella typhimurium биовар Ъ серовар Copenhagen, обладающий ?/-шо/?т/>атотрицательным признаком и полирезистентностью к антимикробным препаратам. Партия бактериофагов, изготовленная по специальному заказу для области на основе этих штаммов, явилась основой действенной специфической фаготерапии и фагопрофилактики нозокомиального сальмонеллеза у больных и персонала.

— Установлены взаимосвязи между уровнем гнойно-септических заболеваний в ЛПУ Липецкой области и степенью микробного загрязнения больничной среды.

— Выявлена ведущая роль мультирезистентных к антибиотикам и дезинфектантантам микроорганизмов в этиологии внутрибольничных инфекций и научно обоснована своевременная периодичность замены антимикробных средств в лечебных учреждениях области.

— Исследованиями показана эффективность современных дезинфицирующих средств в отношении циркулирующей микрофлоры для обеспечения надлежащего санитарно-эпидемиологического режима в лечебно-профилактических учреждениях Липецкой области.

Научно обоснована региональная модель управления риском заболеваемости внутрибольничными инфекциями в лечебнопрофилактических учреждениях разной профильности. Практическая значимость работы:

Данные мониторинга за лечебно-профилактическими учреждениями области, проводимого в рамках регионального социально-гигиенического мониторинга, существенно обогатили информационно-аналитическую базу последнего, расширили спектр микробиологических факторов, среди прочих факторов окружающей среды, влияющих на здоровье человека. Полученные результаты позволили совершенствовать систему санитарно-микробиологического контроля в ЛПУ области и разработать комплекс регионально ориентированных профилактических мероприятий по оптимизации больничной среды и снижению риска заболеваемости внутрибольничными инфекциями. Внедрение разработанных моделей микробиологических паспортов для отделений стационаров различного профиля области позволило унифицировать систему сбора информации и последующего анализа данных. Это дало возможность в масштабах региона своевременно регистрировать смену доминирующих возбудителей гнойно-септических инфекций в конкретном отделении ЖГУ и на ранних сроках выявлять формирование госпитальных штаммов.

Для снижения риска возникновения ВБИ предложена расширенная схема внутривидовой дифференциации выделенных микроорганизмов, позволяющая на региональном уровне проводить действенный мониторинг за безопасностью внутрибольничной среды и формированием госпитальных штаммов.

Ведение мониторинга ВБИ в учреждениях здравоохранения способствовало формированию областного банка данных на базе созданного референс-центра, и в целях их оперативного получения при анализе информации разработана компьютерная программа «Микробиологический мониторинг микрофлоры» в рамках программы «Автоматизированное рабочее место бактериолога».

На основе данных регионального мониторинга за этиологической структурой микроорганизмов как в целом, так и по отдельным Л11У, анализа результатов антибиотикорезистентности, устойчивости к дезинфектантам и антисептикам, контроля чувствительности к препаратам бактериофагов разработана рациональная и обоснованная политика применения антимикробных препаратов.

Мониторинг возбудителей нозокомиальных инфекций в области способствовал коллегиальности работы специалистов и улучшению взаимодействия гигиенистов, микробиологов, эпидемиологов и клинических специалистов ЛПУ.

Результаты исследования использованы при разработке МР МЗ РФ № 1100/25−0-17 от 10.01.2000 г. «Методические рекомендации по определению чувствительности микроорганизмов к дезинфектантам и антисептикам методом диффузии в агар с использованием дисков».

Основные положения диссертационной работы легли в основу разработки региональных и местных целевых программ:

— «Профилактика внутрибольничных инфекций» до 2005 г.- утв. Постановлением Липецкого областного Совета депутатов № 659-пс от 16.08.2001 г.;

— «Организация сбора, хранения и удаления отходов ЛПУ области»;

— «Здоровый ребенок» до 2005 г.- утв. Постановлением Липецкого областного Совета депутатов № 656-пс от 07.06.2001 г.;

— «Безопасное материнство" — утв. Постановлением Липецкого областного Совета депутатов № 815-пс от 28.03.2002 г.- а также:

— совместного приказа УЗО и ЦГСЭН в области № 354/74-пв «О совершенствовании эпиднадзора за ВБИ в Липецкой области»;

— проекта методических рекомендаций МР «Правила отбора и доставки проб объектов внешней среды, пищевых продуктов, промышленных товаров, материала для лабораторных испытаний».

Материалы исследований используются для чтения курса лекций для специалистов госсанэпидслужбы на кафедре гигиены и эпидемиологии с основами лабораторного дела ГОУВПО СПб ГМА им. И. И. Мечникова Росздрава и в повседневной деятельности ЛПУ Липецкой области. Основные положения, выносимые на защиту:

— Особенности динамики внутрибольничной инфекционной заболеваемости в лечебно-профилактических учреждениях Липецкой области по результатам унифицированной информационно-аналитической базы данных социально-гигиенического мониторинга.

— Закономерности формирования микробиоценозов и особенности микробной колонизации пациентов и персистенции микроорганизмов во внутрибольничной среде с выявлением основных полирезистентных к антибиотикам и дезинфектантам микроорганизмов. Взаимосвязи микробного состояния внутрибольничной среды и заболеваемости гнойно-септическими инфекциями в стационарах области.

— Комплекс региональных гигиенических мероприятий по снижению риска заболеваемости внутрибольничными инфекциями в лечебно-профилактических учреждениях разной профильности.

— Особенности динамики внутрибольничной инфекционной заболеваемости лечебно-профилактических учреждений области по результатам унифицированной информационно-аналитической базы данных социально-гигиенического мониторинга.

Апробация диссертации проведена на межотдельческой научной конференции Федерального научного центра гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 22 ноября 2006 г.

Результаты исследований доложены и обсуждены на:

— научно-практической конференции «Гигиена на рубеже XXI века» (Воронеж, 2000) — научно-практической конференции «Региональные проблемы охраны здоровья населения Центрального Черноземья» (Белгород, 2000);

— межрегиональной научно-практической конференции «Научные подходы к решению региональных проблем сохранения здоровья человека» (Липецк, 2005);

XIX межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы модернизации регионального здравоохранения (Липецк, 2006).

Публикации. По результатам исследований опубликовано 14 печатных работ.

Структура н объем диссертации.

Работа изложена на 166 страницах, состоит из введения, обзора литературы, характеристики объектов, объемов и методов исследований, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, указателя литературы, включающего 138 работ отечественных и 20 зарубежных авторов, иллюстрирована 14 таблицами и 62 рисунками.

выводы.

1. Санитарно-гигиеническое состояние ЛПУ Липецкой области определяет заболеваемость внутрибольничными инфекциями и характеризует снижение уровней заболеваемости гнойно-септическими инфекциями новорожденных в 3,9 раза, родильниц — в 3,6 раза по сравнению с показателями Российской Федерации (t=3,6- р=0,02). Послеоперационные осложнения (25,7+2,1%) в структуре внутрибольничных инфекций в последние три года занимают 1 ранговое место, постинъекционные инфекции (23,4+2,1%) — 2 ранговое место и характеризуются тенденцией к росту.

2. Разработана и внедрена региональная унифицированная система микробиологического мониторинга за санитарно-эпидемиологическим состоянием внутрибольничной среды стационаров, позволившая выявить особенности формирования микробиоценозов: акушерских и хирургических стационаров преимущественно за счет грамположительных кокковых бактерий (56,2% и 49,7% соответственно), онкологических отделений стационаров — грамотрицательных микроорганизмов (59,7%).

3. Установлено, что в структуре микробного пейзажа культур, изолированных из клинического материала от пациентов с послеоперационными и постинъекционными осложнениями, выделялся преимущественно S. aureus (32% и 73%) — у онкологических больных — среди энтеробактерий (34,9%) — E. coli с удельным весом 16,9%, среди неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов (20,5%) -P.aeruginosa (16,6%) — у новорожденных и родильниц преобладали CNS и S. aureus (30,1% и 22,1%). Отмечено возрастание в 2,1 раза удельного веса P. aeruginosa в этиологии ГСИ у хирургических и онкологических больных.

4. Приоритетными условно-патогенными микроорганизмами во внутрибольничной среде акушерских стационаров являлись CNS (36,9%), E. coli (16,3%), энтерококки (10,9%) и S. aureus (8,5%) — в хирургических стационарах — CNS (36,6%), E. coli (16,3%), S. aureus (11,9%) — в стационаре онкологического профиля преобладали микроорганизмы семейства энтеробактерий (36,4%) и неферментирующие грамотрицательные бактерии (23,3%), что свидетельствует о формировании во внешней среде штаммов из клинического материала (г=0,95).

5. Показана высокая степень корреляционной зависимости между приоритетными штаммами, выделенными из внутрибольничной среды с заболеваемостью ГСИ в стационарах различного профиля (г = 0,93−0,99). В акушерских стационарах выявлена тесная связь между уровнем заболеваемости новорожденных (r=0,77+0,13- t= 5,73 р<0,01) и родильниц (r=0,80+0,12- t= 6,55 р<0,01) и количеством нестерильного материала и инструментовумеренная связь удельного веса заболеваемости гнойно-септическими инфекциями новорожденных с уровнем контаминации воздуха золотистым стафилококком (г=0,48). В хирургических стационарах установлен рост удельного веса послеоперационных (г = 0,46) и постинъекционных осложнений (г=0,68), сопряженный с увеличением циркуляции микроорганизмов в воздушной среде производственных помещенийвыявлена взаимосвязь между показателями на 1000 пациентов постинъекционных (сильная, г=0,78+0,13- t= 6,1 р<0,01) и послеоперационных осложнений (умеренная, г=0,49+0,25) с уровнем нестерильного материала и инструментария.

6. Выявлена полирезистентность штаммов микроорганизмов, выделенных от больных и из внутрибольничной среды, к одним и тем же антибиотикам и дезинфектантам, свидетельствующая о формировании в стационарах госпитальных штаммов, определившая необходимость замены в ЛПУ хлорсодержащих дезинфицирующих средств и ряда антибиотиков на препараты нового поколения.

7. Разработана региональная модель управления риском заболеваемости внутрибольничными инфекциями в ЛПУ, основанная на предложенной системе мониторинга за заболеваемостью ВБИ и циркуляцией микрофлоры, выявлении взаимосвязи в системе «внутрибольничная среда — гнойно-септические инфекции» и разработки системы гигиенических профилактических мероприятий.

8. Эффективность комплекса региональных гигиенических профилактических мероприятий по снижению риска возникновения и распространения внутрибольничных заболеваний в хирургических, акушерских и онкологических стационарах выразилась в снижении суммарного показателя заболеваемости нозокомиальными инфекциями в 2 разауровней внутрибольничной заболеваемости ГСИ новорожденных на 74,5% и родильниц 72,2%- отсутствии вспышечной заболеваемости в акушерских стационарах, тяжёлых и генерализованных форм госпитальных инфекций, в улучшении показателей контроля качества режимов стерилизации в стационарах хирургического профиля в 6 раз, отсутствии нестерильных проб в акушерских стационарах с 2002 г.