Ультрасонография в комплексной лучевой диагностике дистрофических поражений дугоотростчатых суставов и паравертебральных мышц шейного отдела позвоночника

Актуальность проблемы.

Дистрофическое поражение двигательных позвоночных сегментов является ведущим патоморфологическим проявлением остеохондроза [Акимов С.И., 1990; Ветрилэ С. Т., 1992; Жарков ПЛ., 1994; Карлов В. А., 1997; Schneider W., Dvorak J., 1996]. Большинство как традиционных, так и современных компьютеризованных лучевых диагностических приемов преследуют единственную цель — исследование состояния структур межпозвонкового диска, в особенности его заднего сектора, непосредственно прилегающего к содержимому позвоночного канала и каналов спинномозговых нервов [Мазо И.С., Тагер И. Л., 1970; Холин А. В., Макаров А. Ю., Мазуркевич Е. А., 1995; Hodler J., 1996]. Достижение этой цели кажется наиболее рациональным с точки зрения многих клиницистов, обещая выявление причин клинических проявлений остеохондроза. Такими причинами, в основном, считаются протрузии, разрывы фиброзных колец, грыжы межпозвонковых дисков, реактивные изменения в прилежащих отделах передней эпидуральной камеры, компрессия содержимого дурального мешка и дуральных воронок спинномозговых нервов [Акимов С.И., 1990; Ветрилэ С. Т., 1992; Холин А. В., МакаровАЮ., Мазуркевич Е. А., 1995; Bohndorf К., 1998]. Однако, помимо межпозвонкового диска, в дистрофический процесс вовлечены и другие компоненты двигательного позвоночного сегмента — суставы позвоночника и паравертебральная мускулатура [Акимов С.И., 1990; Веселовский В. П., 1991; Хабиров Ф. А., 1995; Иваничев Г. А., 1997; Карлов В .А., 1997; Селезнев А. Н., 1997; Hodler J., 1996].

Рентгеновские и рентгеноконтрастные методы позволяют получить исчерпывающую информацию о состоянии костного аппарата в зоне дистрофического поражения, о соотношениях в ней анатомических элементов. Тем не менее, информацию о состоянии мягкотканного субстрата, в первую очередь поражаемого при дистрофическом процессе, приходится получать, применяя сложные и инвазивные методики дополнительного контрастирования, увеличивая лучевую дозовую нагрузку на пациента, повышая риск развития осложнений самой диагностической процедуры. Таким образом, признавая значение традиционных рентгеновских и рентгеноконтрастных способов лучевой диагностики остеохондроза [Кинзерский А.Ю., 1993, 1999; Михайлов А. Н., 2001; Larsson Е.М., Holtas S., Cronqvist S. et alM 1989; Greenspan A., Ampero E.G., Gorczyca D.P. et al., 1992; Bohndorf K., 1998]., необходимо отметить тот факт, что ни один из них не удовлетворяет большинству вышеперечисленных требований [Адамов Н.Т., Андрианов С. Г., 1988; Михайлов М. К., Акберов Р. Ф., 1992]. С внедрением в диагностическую практику современных компьютеризованных методик, таких как рентгеновская компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), стало возможным неинвазивное получение обширной качественной и количественной диагностической информации из зоны дистрофического поражения [Крылов Н.Л., Никитин В. Г., Горюнов А. П., 1992; Михайлов А. Н., 1996, 2001; Coin C.G., 1985; Garcia J., 1992; El-Khoury G.Y., 1995; Hodler J., 1996]. Тем не менее, широкое применение КТ и МРТ для решения указанной задачи ограничивается высокой стоимостью аппаратного обеспечения и немногочисленным парком подобной аппаратуры [Холин А.В., Макаров А. Ю., Мазуркевич Е. А., 1995; Hodler J., 1996; Zanetti М., 1996]. Кроме того, КТ, являясь в основе используемых физических принципов разновидностью рентгеновской лучевой диагностики, обладает общим для всей группы подобных методов недостатком — использованием ионизирующего проникающего излучения.

Исходя из вышеперечисленного, является весьма актуальным применение для диагностики сопутствующих дистрофическому процессу шейного отдела позвоночника патологических изменений вертебрального суставно-мышечного аппарата ультрасонографии неинвазивного, малозатратного, доступного в широкой сети лечебных учреждений метода, для которого характерны отсутствие дозовой лучевой нагрузки, производство исследования в режиме реального времени в сочетании с требуемой высокой информативностью.

В то же время в применении ультрасонографии в диагностике патологических изменений мягкотканных структур двигательных сегментов шейного отдела позвоночника при остеохондрозе существует ряд нерешенных проблем, требующих дальнейшего изучения.

Накопленный материал свидетельствует преимущественно о диагностике при помощи ультразвукового исследования грыж и значительных протрузий дисков шейного уровня позвоночного столба, в то же время не разработаны ультразвуковые критерии дифференциации дистрофического процесса в миолигаментарном аппарате позвоночного двигательного сегмента, не определены ультразвуковые признаки, соответствующие разнообразным рефлекторно-болевым, миофасциальным, нейродефицитарным проявлениям остеохондроза шейного отдела позвоночника.

Цель исследования.

Разработка и апробация в клинической практике ультразвуковой методики исследования состояния дугоотростчатых суставов и периартикулярных мягких тканей двигательных сегментов шейного отдела позвоночника при дистрофических поражениях, сопоставление полученных результатов с данными магнитно-резонансной томографии.

Задачи исследования.

1. Разработать методику ультрасонографии дугоотростчатых суставов и периартикулярных мягких тканей двигательных сегментов на шейном уровне.

2. Изучить ульртазвуковую семиотику дистрофических изменений в дугоотростчатых суставов и периартикулярных мягких тканей двигательных сегментов исследуемого отдела позвоночного столба.

3. Оценить показатели диагностической значимости разработанной методики при дифференцировании стадий развития дистрофического поражения двигательных позвоночных сегментов.

4. На основании полученных данных определить показания к практическому применению разработанной методики в комплексе с другими лучевыми методами исследования.

Научная новизна.

Разработана новая методика ультразвукового исследования: ультрасонографии дугоотростчатых суставов шейного отдела позвоночника, периартикулярных мягких тканей (включая полуостистые и длиннейшие мышцы) шеи паравертебральным заднебоковым доступом, выявлены качественные и количественные критерии дистрофического поражения в зависимости от стадий развития патологического процесса на указанном уровне позвоночного столба, разработаны критерии их оценки, определена степень их диагностической достоверности в сравнении с методом магнитно-резонансной томографии.

Практическая значимость.

Совершенствование ультразвуковой диагностики дистрофических поражений двигательных сегментов шейного отдела позвоночника путем разработки и клинического внедрения ультразвуковой методики патологических изменений суставно-мышечного аппарата двигательных сегментов шейного отдела позвоночника при их дистрофическом поражении, позволяющей широко применять на практике новый метод УЗД в лечебно-профилактических учреждениях различного уровня. В силу своей высокой информативности данный диагностический способ может быть весьма эффективным в совокупности с другими лучевыми неинвазивными методами, что позволяет снизить лучевую нагрузку на пациентов и в ряде случаев отказаться от инвазивных способов диагностики.

Внедрение результатов работы.

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры ультразвуковой диагностики Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования г. Челябинск, практическую деятельность отделения ультразвуковой диагностики Дорожной клинической больницы станции Челябинск Южно-Уральской железной дороги МПС РФ, Областного госпиталя ветеранов войн г. Челябинска.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Применение нового паравертебрального заднебокового ультразвукового доступа позволяет качественно и количественно оценить структуру дугоотростчатых суставов, полуостистых и длиннейших мышц шейного отдела позвоночника.

2. Выявленные достоверные ультразвуковые признаки структурных изменений дугоотростчатых суставов, полуостистых и длиннейших мышц согласуются с клинико-морфологическими проявлениями развития дистрофического процесса при остеохондрозе шейного отдела позвоночника.

3. Комплекс выявляемых признаков развития дистрофического процесса в двигательных сегментах шейного отдела позвоночника при остеохондрозе в сочетании с объективными особенностями ультрасонографии позволяет применять метод в комплексе с другими первично-скрининговыми.

Выводы.

1. Разработана методика уьтрасонографии дугоотростчатых суставов и мышц двигательных сегментов шейного отдела позвоночника, позволяющая оценивать структуры суставных капсул, смежных суставных поверхностей, параартикулярных мягких тканей, полуостистых и длиннейших мышц как в норме, так и при их патологических дистрофических изменениях при остеохондрозе.

2. Изучена ультразвуковая семиотика патологических структурных изменений в анатомической области, ограниченной двигательными позвоночными сегментами уровней C! V и CVn. Выявлены ультразвуковые критерии, позволяющие идентифицировать дугоотростчатые суставы и паравертебральные мышцы, пораженные дистрофическим процессом, дифференцировать присутствие той или иной клинико-морфологической стадии развития патологического процесса, выявлять уровень и причину развития ведущего клинического синдрома.

3. Определенные при проведении сравнительного анализа данных ультрасонографии и магнитно-резонансной томографии показатели чувствительности и специфичности предлагаемой методики по основным формам патологических изменений, свойственных поражению суставов и мышц двигательных сегментов шейного отдела позвоночника при остеохондрозе, составляют: а) для дистрофических изменений в капсулах дугоотростчатых суставов: чувствительность — 92,6%, специфичность — 93,8% (р<0,05) — b) для признака «реактивный интрапараартикулярный отек» чувствительность — 88,2%, специфичность — 97,0% (р<0,05) — c) для признака «сужение суставного промежутка» чувствительность — 89,0%, специфичность — 98,0% (р<0,05) — d) для признака «сонографическое анкилозирование дугоотростчатого сустава» чувствительность — 72,2%, специфичность — 88,9% (р<0,05) — e) для признака «изменение размеров и структуры полуостистых и длиннейших мышц шеи» чувствительность -91,5%, специфичность — 96,2% (р<0,05), значительно превосходя аналогичные показатели традиционных рентгеновских спондилографических методик и уступая только КТ и МРТ.

4. Высокие показатели диагностической значимости, доступность аппаратуры, неинвазивность исследования, отсутствие лучевой дозовой нагрузки позволяют использовать ультрасонографию двигательных позвоночных сегментов в качестве диагностического способа у больных с дистрофическими поражениями шейного отдела позвоночника, значительно сужая показания к применению сложных компьютеризованных методик.

Практические рекомендации.

Рекомендуемая схема диагностического применения ультрасонографии двигательных сегментов шейного отдела позвоночника у больных остеохондрозом представляется нам следующим образом.

На первом диагностическом этапе:

1. Обзорная двухпроекционная рентгеноспондилография шейного отдела позвоночника для всех больных.

2. Функциональная рентгеноспондилография у больных с клиническими проявлениями сегментарной гипермобильности.

3. Комплексная обзорная ультрасонография двигательных сегментов шейного отдела позвоночника.

4. Ультразвуковая допплерография вертебральных артерий у пациентов с клиническими признаками нарушений кровотока в вертебро-базиллярном бассейне.

На втором диагностическом этапе:

1. Магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника (включающая в себя также и МР-ангиографические тесты вертебральных артерий при наличии показаний).

2. При отсутствии возможности проведения МРТрентгеновская компьютерная томография, при наличии клинических показаний — с применением дополнительного контрастирования.

По нашему мнению, ультрасонография показана:

1. У всех больных с синдромами раздражения и компрессии спинномозговых нервных корешков.

2. У тех пациентов с рефлекторно-болевыми синдромами, у которых в результате проводимой терапии не достигнут лечебный эффект в признаваемые нормативными сроки.

На первом диагностическом этапе ультразвуковое исследование должно быть комплексным, включая в себя обследование не только межпозвонковых дисков и прилегающих секторов позвоночного канала, каналов спинномозговых нервов, но и всех доступных осмотру анатомических образований двигательных сегментов шейного отдела позвоночника (дугоотростчатых суставов и паравертебральной мускулатуры).

Для решения вопроса о наличии и степени выраженности патологического процесса в позвоночном канале, дугоотростчатых суставах вне пределов доступной для ультразвукового исследования области, а также при принятии решения о хирургическом вмешательстве целесообразно дополнить полученную информацию с помощью МРТ или КТ с дополнительным контрастированием.