Сердечные аритмии у больных хроническим калькулезным холециститом

Актуальность темы

Болезни сердечно-сосудистой системы занимают ведущее место в заболеваемости, инвалидности и смертности населения Российской Федерации [67].

Сердечные аритмии (СА), под чем подразумеваются «изменения нормальной частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, а также расстройства проведения импульса, нарушения связи и (или) последовательности между активацией предсердий и желудочков» [38], относятся к одной из самых распространённых форм нарушений сердечной деятельности [2,38].

СА представляют сегодня одну из актуальных проблем клинической медицины, обусловливая значительную долю преждевременных внезапных смертей и ухудшения качества жизни. Сердечные аритмии обусловлены целым рядом сердечно-сосудистых и других соматических заболеваний, равно как и внешними воздействиями на организм человека. Среди последних существенное значение имеют оперативные вмешательства, вызывающие так называемые «периоперационные» или «хирургические» аритмии.

Наличие у хирургического больного СА в дооперационном периоде, равно как и их появление в момент операции или в послеоперационном периоде значительно повышают операционный риск, влияя в определённой степени на показания и исходы операции [26]. Операционный риск резко возрастает у больных пожилого и старческого возраста [35].

Это в полной мере относится к хирургическому лечению заболеваний желчевыводящих путей. Еще С. П. Боткин указал на связь билиарной и сердечно-сосудистой патологии [6]. Кардиобилиарный синдром остаётся актуальной проблемой клинической медицины и в наши дни [66].

Однако, этот вопрос недостаточно изучен как в кардиологической, так и в хирургической практике. В первую очередь это касается больных хроническим калькулёзным холециститом.

Нет данных о возникновении различных СА при проведении плановых холецистэктомий во внеприступный период хронического калькулёзного холецистита. Не исследованы возможные особенности GA, возникающие при различных методах холецистэктомии (полостная или лапароскопическая), а также в различные ключевые моменты хирургического вмешательства (введение в наркоз, интубация трахеи, выполнение карбоксиперитонеума, манипуляции на желчном пузыре). Не разработан вопрос об аритмическом риске самой операции, особенно применительно к жизнеугрожающим аритмиям. Применяемые в настоящее время методы быстрой диагностики С, А в пред-, интра-и послеоперационном периодах далеки от совершенства.

Вышеизложенное затрудняет своевременную и эффективную диагностику, профилактику, лечение и прогноз хирургических С, А при билиарно-кардиальном синдроме, что определяет целесообразность проведения научных изысканий в данном направлении.

Цель исследования Изучить частоту и характер сердечных аритмий, ассоциированных с плановой холецистэктомией (полостной или эндовидеохирургической) по поводу хронического калькулёзного холецистита, а также сравнительную эффективность методов их диагностики и прогноза в предоперационном, интраоперационном и раннем послеоперационном периодах при плановых оперативных вмешательствах на желчном пузыре.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту, характер, гемодинамическую значимость и сравнительную эффективность применяемых методов диагностики аритмий сердца у больных хроническим калькулёзным холециститом в предоперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах.

2. Оценить влияние вариантов плановой холецистэктомии (полостная либо эндовидеохирургическая) на возникновение и течение сердечных аритмий.

3. Выявить факторы риска возникновения сердечных аритмий при плановой холецистэктомии.

Научная новизна Впервые у больных хроническим калькулезным холециститом изучены частота и характер течения сердечных аритмий при проведении плановых холецистэктомий, с учётом вариантов оперативного вмешательства (полостное или эндовидеохирургическое) и наличия сопутствующей патологии. А также разработана прогностическая модель, позволяющая надежно (до 90%) определять риск интраоперационных сердечных аритмий на дооперационном периоде.

Практическая значимость По результатам выполненного исследования разработаны и внедрены в клиническую практику научно-обоснованные критерии отбора больных на плановую холецистэктомию, с учётом риска жизнеопасных аритмий сердца.

Разработаны рекомендации по аритмологическому мониторингу и профилактике аритмий у больных такой категории, а также система градаций СА на жизнеопасные и неопасные для жизни. Это позволяет снизить кардиологический риск при оперативных вмешательствах на желчном пузыре, а также способствует повышению качества жизни больных с желчнокаменной болезнью.

Положения, выносимые на защиту:

1. У 33,7% больных хроническим калькулёзным холециститом вне обострения регистрируются номотопные и гетеротопные СА как проявление кардиобилиарного синдрома.

2. Плановая холецистэктомия является самостоятельным аритмогенным фактором. Большей аритмогенностью обладает полостной вариант операции по сравнению с эндовидеохирургическим.

3. Дополнительными факторами риска С А, ассоциированных с холецистэктомией, являются: мужской пол, наличие сопутствующих ИБС и артериальной гипертензии, возраст старше 40 лет, наличие в предоперационном периоде любых СА, особенно синусовой тахикардии, брадикардии, мерцательной аритмии, увеличение ударного объема, размеров левого предсердия, левого и правого желудочков, а также показателей вариабельности сердечного ритма с относительным преобладанием парасимпатического тонуса.

Апробация Материалы диссертации доложены и обсуждены на: III региональной научно-практической конференции молодых учёных (Иркутск, ноябрь 2000 г.) — Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, октябрь 2001 г.) — III Российской конференции по Холтеровскому мониторированию ЭКГ и АД (Санкт-Петербург, май 2002 г.) — Межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных Сибири (Иркутск, ноябрь 2003 г.) — Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, октябрь 2003 г.) — Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, сентябрь 2004 г.) — XII научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины», посвященной 25-летию Иркутского ГИУВа (Иркутск, ноябрь 2004 г.).

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 74 страницах (текстовая часть — на 64) и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 2 рисунками и 25 таблицами, а также содержит 1 формулу. Указатель литературы содержит 80 работ, отечественных и 28 работ зарубежных авторов.

выводы.

1. У больных хроническим калькулёзным холециститом в стадии ремиссии в 33,7% случаев имеют место неспецифические кардиальные жалобы, номотопные и гетеротопные сердечные аритмии без нарушений насосной функции и грубых морфологических изменений сердца, что расценено нами как проявление кардиобилиарного синдрома.

2. Плановая холецистэктомия является самостоятельным аритмогенным фактором. Интраоперационные аритмии сердца при плановой холецистэктомии варьируют от относительно не опасных до жизнеопасных. Большей аритмогенностью обладает полостной вариант операции, по сравнению с эндовидеохирургическим.

3. Дополнительными факторами относительного риска СА, ассоциированных с холецистэктомией, следует считать: мужской пол, наличие сопутствующих ИБС и артериальной гипертензии, возраст старше 40 лет, наличие в предоперационном периоде любых СА, особенно синусовой тахикардии, брадикардии, мерцательной аритмии, увеличение ударного объёма, размеров левого предсердия, левого и правого желудочков, а также показателей вариабельности сердечного ритма (SDNN, RMSSD, NN50), отражающих напряжение вегетативной регуляции кровообращения с относительным преобладанием парасимпатического тонуса.

4. Критическими моментами для возникновения интраоперационных сердечных аритмий являются трахеобронхиальная интубация и манипуляции на желчном пузыре.

5. Разработана прогностическая модель, позволяющая надёжно определять риск интраоперационных сердечных аритмий при плановой холецистэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Предлагается доступный и информативный метод оценки и прогноза интраоперационных СА при плановой холецистэктомии.

1. На дооперационном этапе с помощью ЭКГ и ХМ ЭКГ выявить возможные аритмии сердца как аритмический компонент кардиобилиарного синдрома при хроническом калькулёзном холецистите.

2. Выявленные СА интерпретировать как аритмии 1 или 2 градации.

3. Выполнить ЭхоКГ и анализ ВРС. Затем провести прогнозирование возможных интраоперационных аритмий сердца.

4. Аритмический риск холецистэктомии не является противопоказанием к её проведению, но должен быть учтён как при предоперационной подготовке, так и при анестезиологическом пособии.

5. При высоком риске периоперационных сердечных аритмий, особенно 2 градации, предпочтительный выбор следует делать в пользу эндовидеохирургической холецистэктомии.

6. Для своевременной диагностики и мониторинга сердечных аритмий 2 градации предпочтительно применять холтеровское либо прикроватное мониторирование ЭКГ.

7. Результаты предоперационного аритмического обследования и прогнозирования следует учитывать для профилактики возможных жизнеопасных интраоперационных аритмий сердца.

8. В случае регистрации во время операционного мониторинга ЭКГ сердечных аритмий 1 градации — продолжить наблюдение, 2 градации — принять меры к купированию аритмий сердца согласно общепринятым аритмологическим стандартам.

Факторы повышенного риска интраоперационных сердечных аритмий при холецистэктомии у больных хроническим калькулёзным холециститом.

1. Сам факт наличия хронического калькулёзного холецистита и холецистэктомии.

2. Полостной вариант оперативного вмешательства.

3. Мужской пол.

4. Возраст старше 40 лет.

5. Наличие сопутствующих ИБС и артериальной гипертензии.

6. Наличие до операции С А, особенно синусовой тахикардии, брадикардии, мерцательной аритмии.

7. Наличие до операции увеличения ударного объёма, размеров левого предсердия, левого и правого желудочка на ЭхоКГ.

8. Наличие до операции повышенных показателей ВРС (SDNN, RMSSD, NN50), отражающих напряжение вегетативной регуляции кровообращения с относительным преобладанием парасимпатического тонуса Результаты настоящей работы предназначены для использовании в клинической практике врачей: терапевтов, кардиологов, функциональной диагностики, хирургов, анестезиологовреаниматологов, а также при обучении студентов медицинских ВУЗов и врачей лечебных специальностей.

Предполагается, что внедрение данных Методических рекомендаций позволит существенно повысить своевременность и эффективность диагностики и прогнозирования сердечных аритмий у больных хроническим калькулёзным холециститом при подготовке их к хирургическому вмешательству, его выполнении, выборе способа операции, а также оптимизировать профилактику и лечение периоперационных аритмий сердца.