Клинико-статистическая оценка факторов риска, качества диагностики и эффективности стационарного лечения больных с артропатическим псориазом (на материалах Индии)

На современном этапе концептуального развития здравоохранения одним из важных направлений является обоснование мероприятий по снижению уровня заболеваемости среди различных групп населения (Ще-пин О.П., 2002; Денисов И. Н., 2002; Решетников А. В., 2002; Лисицын Ю. П., 2003; Кучеренко В. З., 2003, Щепин В. О., 2003; Медик В. А., 2003; Поляков И. В., 2004; Вишняков Н. И., 2004 и др.).

Актуальным остается изучение распространенности и факторов риска формирования хронических форм патологии среди взрослых и детей (КичаД.И., 2000; Максимова Т. М., 2002; Михайлова Ю. В., 2002; Юрьев В. К., 2003; Орел В. И., 2004; Лучкевич B.C., 2004 и др.). Необходима разработка организационных мероприятий, способствующих раннему выявлению, качественной диагностике, профилактике и лечению больных с наиболее распространенными формами хронических заболеваний.

К таким заболеваниям следует относить хронические заболевания кожи, которые за последние 10 лет не имеют тенденции к снижению (Суворова К.Н., 1998; Соколовский Е. В., 1999; Скрипкин Ю. К., 1999; Разна-товскийК.И., 2002; Горланов И. А., 2002; Барбинов В. В., 2003; Данилов С. И., 2003; Rames S.T., 1998 и др.). В структуре хронических дерматозов от 50 до 80% составляют атопический дерматит, экзема и псориаз, которые характеризуются длительным и нередко тяжелым течением с частыми рецидивами (Горланов И.А., 1996; Разнатовский К. И., 2000; Барбинов В. В., 2000; Дегтяр Ю. С., 2000; Монахов К. Н., 2000; Феденко Е. С., 2001; Ballmer-Weber В.К., 1998; Leung, 1999 и др.). Псориаз, являясь одним из наиболее распространенных хронических, рецидивирующих дерматозов, составляет от 12 до 15% от всех кожных заболеваний. Особую актуальность приобретают его тяжелые клинические разновидности, нередко приводящие к инвалидизации и функциональным ограничениям (Довжан-ский С.И., 1992; Хобейш М. М., 1999; Котрехова Л. П., 2001; Гольцов С. В.,.

2002; Вишняков Н. И., Соколовский Е. В., 2002; Петухова А. В., 2003; Krue-gerJ.G., 1994; NaldiL., 1998; Feldman S.R., 1997 и др.). Одной из тяжело протекающих хронических форм является псориатическая артропатия, которая специалистами относится к специфической патологии (Alber G.L., 1837- BasenP., 1860- Berdelion Sh., 1976; Wriight V., Moll J. H., 1976; Roberts M.E., 1976; Scara R., 1984; Kononen M., 1986 и др.).

В течение длительного времени сочетанные нарушения, связанные с псориазом, рассматривались как часть проявлений ревматоидного артрита. Однако, на основании данных клинических, радиологических, клинико-статистических исследований и редкого выявления ревматоидного фактора в крови пациентов, псориатическая артропатия была выделена как отдельная патология (Милевская С.Г., 1991; Хобейш М. М., 2001; .Moll J.H., 1976; Roberts М.Е., 1976; Wright V., 1978; Lambert J. R, 1979; Kononen M., 1986; Thumbog J., 1997; Mallon E., 2000; Rabman P., 2001 и др.).

Классификация псориатической артропатии осуществляется по степени распространенности поражения суставов (псориаз артропатическийL40,5- М07,0-М07,3-М09,0- ВОЗ, Женева, 1995). Среди больных с псориазом артропатическим отмечены значительные функциональные ограничения трудовой деятельности, уменьшение возможностей хозяйственно-бытовой деятельности в семье, ухудшение показателей качества жизни (Мордовцев В.И., 1985; KillebrewK., 1973; Wright V., 1981; Green L., 1981; Gerber L.H., 1985; Kruegerl.G., 1994; Swanber G., 1995; OhkawaraA., 1996; Stern R.S., 1996; Feldman S.R., 1997; Barton A.S., 2001 и др.).

В последние годы отмечается рост этой патологии среди населения Индии и республики Маврикия. Однако, до настоящего времени не изучены факторы риска, влияющие на формирование артропатического псориаза, недостаточно клинико-статистических исследований с оценкой качества диагностики и особенностей течения заболевания при различных локализациях процесса, с определением потребности в специализированной амбулаторной и стационарной медицинской помощи. Отсутствуют данные о динамике качества жизни больных с артропатическим псориазом, не обоснованы организационные формы первичной и вторичной профилактики этого заболевания, недостаточно исследований по оценке качества диагностики и эффективности стационарного лечения больных с этой патологией.

Цель исследования — клинико-статистическое и медико-социальное изучение факторов риска, особенностей течения, оценка качества и эффективности стационарного лечения больных с артропатическим псориазом.

Задачи исследования:

• определить основные медико-социальные и клинико-организацион-ные факторы риска возникновения и обострения артропатического псориаза среди городского населения Индии и Маврикия;

• представить клинико-статистический анализ особенностей течения и структуры повреждений суставов при формировании псориатических артритов;

• определить клинико-статистические критерии для качественной диагностики псориаза артропатического;

• оценить эффективность лечения в специализированном псориати-ческом отделении дерматологического стационара (г. Дели, Индия);

• представить обоснование организационных форм своевременного выявления, диагностики и профилактики артропатического псориаза.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые разработана программа клинико-статистического и медико-социального изучения факторов риска и особенностей формирования псориатической артропатии среди населения Индии и Маврикия. Представлена клинико-статистическая оценка структуры поражения суставов при различной локализации артритов. Определена структура клинических типов артропатического псориаза. Установлена приоритетность формирования поврежде.

• / ний суставов при длительных сроках заболевания. Выявлены особенности и определены критерии рентгенологической диагностики пораженных суставов. Определена достоверная связь HLA-фенотипирования с периферическим типом артропатического псориаза. Впервые выявлена взаимосвязь факторов риска основных видов жизнедеятельности различных групп населения с особенностями формирования псориатической патологии и его осложненных клинических форм. Представлены показатели динамики качества жизни больных в процессе лечения в стационарных условиях. Определены клинико-статистические критерии для качественной диагностики артропатического псориаза. Оценена эффективность стационарного лечения больных в псориазном отделении городского стационара (г. Дели, Индия). Дано обоснование организационным формам своевременного выявления, качественной диагностики и профилактики псориаза и его клинических осложнений.

Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими использовать выявленные клинические и медико-социальные закономерности для совершенствования организационно-клинической деятельности дерматологических специализированных стационаров в Индии и Маврикии. Представленные материалы уточняют и дополняют сведения о распространенности и клинических особенностях артропатического псориаза, структуре повреждений суставов при формировании псориатических артритов. Выявленные медико-социальные факторы риска возникновения и обострения патологии позволяют специализированным дерматовенерологическим стационарам индивидуализировать и целенаправленно проводить лечебно-оздоровительные мероприятия среди больных. Практическое значение имеют предложенные клинико-статистические критерии для качественной диагностики артропатического псориаза. Использование данных о динамике, эффективности лечения и качестве жизни больных в стационарных условиях позволяют дерматологам, врачам общей практики и специалистам амбулаторно-поликли-иических учреждений оптимизировать динамическое наблюдение за пациентами, своевременно выявлять формирование осложнений.

Материалы диссертационного исследования и предложенные критерии диагностики артропатического псориаза имеют важное практическое значение для дерматологических стационаров г. Дели и в республике Маврикия, использованы при обучении студентов на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, на кафедре и в клинике дерматовенерологии СПбГМА им. И. И. Мечникова. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 9 научных работах.

Апробация материалов исследования. Основные результаты исследования были представлены и обсуждены на:

• Региональной научно-практической конференции «Человек и его здоровье — 2005», (Санкт-Петербург, СПбГМА им. И. И. Мечникова, 2005);

• Международной конференции «Экологические и медицинские проблемы возникновения донозологических и патологических состояний в условиях мегаполиса. Донозология — 2005», (Санкт-Петербург, 2005);

• Международной конференции «Recovery medicine — theory and practica» (Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо-Западном регионе) (Санкт-Петербург, 2005);

• Международной научной конференции «Клинические и организационные формы реабилитации» (Санкт-Петербург, 2005);

• Международной конференции «Экология и развитие общества» (Санкт-Петербург, 2005).

Личный вклад автора. Автором разработана программа и проведено клинико-статистическое и медико-социальное исследование Выполнен сбор научной информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации дерматологического стационара. Проведено клиническое обследование и скрининг-анкетирование больных. Осуществлен клинико-статистический анализ эффективности лечения больных с артропатическим псориазом (личное участие — 100,0%). Автором осуществлялось планирование, обобщение и анализ результатов исследования с компьютерной обработкой (доля участия более 80,0%).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Медико-социальная и клинико-статистическая характеристика факторов риска возникновения и обострений артропатического псориаза. Среди населения Индии и Маврикия отмечается высокая распространенность факторов риска и заболеваний псориазом с преимущественным поражением лиц детского и молодого возраста. Возрастает число случаев псориатического полиартрита, псориатической эритродермии, экссудатив-ного и пустулезного псориаза. Одной из наиболее тяжело протекающих хронических форм является артропатический псориаз.

Среди выраженных факторов риска артропатического псориаза значительный удельный вес составляют наследственные факторы, травмы, психоэмоциональные нагрузки, инфекции, медико-социальные и гигиенические особенности образа жизни и социально-экономические условия проживания, условия профессиональной среды и качество питания.

2. Результаты клинико-статистического анализа с оценкой особенностей формирования заболевания и структуры повреждений суставов.

Классификация псориатической артропатии должна осуществляться по степени распространенности поражения суставов. Данные свидетельствуют, что суставы костей и стоп поражаются чаще, чем крупные суставы. Среди типов артропатического псориаза выявлены полиартрит, смешанные формы артрита, ассиметрический олигоартрит, дистальный межфаланговый артрит, сакроилеит, спондилит и деформирующий артрит.

3. Клинико-статистические критерии качественной диагностики артропатического псориаза. Среди клинико-диагностических признаков наиболее значимыми являются: преимущественно постепенное формирование патологииредкое выявление ревматоидных факторовналичие болей в суставах и ограничение объема движенийпоражение суставов следует после поражения кожных покровов различной площади (пустулезный псориаз) — изменение ногтей (дистальный онихолизис, подногтевой гиперкератоз и др.) — высокое содержание антигена HLA-B17- поражение крестцово-позвоночных сочлененийвнесуставные изменения (деминерализация и пролиферизация костей, клубочковая абсорбция и околосуставной остео-пороз) — рентгенологические изменения в периферических суставах, крест-цово-подвздошном сочленении и позвоночнике.

4. Среди больных с артропатическим псориазом отмечены значительные функциональные ограничения трудовой деятельности, уменьшение возможностей хозяйственно-бытовой деятельности в семье, ухудшение показателей качества жизни, социально-психологическое неблагополучие и др.

Выявленные закономерности свидетельствуют о необходимости индивидуализации функциональной оценки больных псориазом, разработки специализированных лечебно-оздоровительных и реабилитационных программ для пациентов с выраженными клиническими признаками псориати-ческого артрита.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, программы, методики и организации исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 6 рисунками. Библиографический указатель содержит 180 источников, из них 93 российских и 87 иностранных авторов.

выводы.

1. Распространенность, тяжесть и неблагоприятный прогноз определяют важную медико-социальную значимость псориатической артропатии. Среди дерматологических больных удельный вес пациентов с псориазом составляет среди населения Индии 17,0%, в Маврикии — 19,0%, а уровень распространенности псориаза достигает до 150 случаев на 100 000 населения. Среди наиболее тяжелых клинических форм, приводящих к инвалидности, выделяется артропатический псориаз, который в структуре осложнений псориаза составляет 4,0−6,0%.

2. Среди больных с наличием артропатического псориаза, находящихся на лечении в стационаре, преобладают мужчины (73,3%). Наибольший удельный вес заболевших приходится на возрастную группу 30−49 лет. Средний возраст начала заболевания псориазом составил 36,0±2,5 лет, а начало формирования проявлений артропатического псориаза установлено преимущественно в возрастной группе 41,0±3,7 лет. Поражение суставов при этом заболевании становится наиболее выраженным в возрасте 56,0±3,6 лет.

3. Среди выраженных факторов риска, способствующих формированию артропатического псориаза значительную долю составляет наличие сопутствующих заболеваний (38,2%), психоэмоциональное напряжение и воздействие неблагоприятных факторов в процессе трудовой деятельности (36,3%), воздействие стрессовых ситуаций в семье (32,4%), особенности образа жизни, в том числе нарушение диеты (28,8%), перенесенные инфекционные заболевания и обострение очагов хронических инфекций (8,2%), воздействие химических и ультрафиолетовых раздражителей (8,0%), отягощенная наследственность (6,4%), перенесенные травмы, недостаточный уровень медицинской информированности и медико-социальной активности больных и др.

4. В структуре клинических типов артропатического псориаза преобладают полиартрит, имитирующий ревматоидный артрит (33,3%), смешанные формы артрита (20,0%), ассиметричный олигоартрит (16,7%), дис-тальный межфаланговый артрит (13,3%), сакроилеиты, спондилиты (10,0%) и деформирующие артриты (6,7%).

У больных выявляется недостаток деминерализации костей при суставном отеке, отсутствие рентгенологических изменений в подлежащих костях, пролиферация костей и клубочковая абсорбция. У значительной части (10,0%) обследованных выявлен околосуставной остеопороз.

5. В общей структуре пораженных суставов наибольший удельный вес составляют поражения проксимальных межфаланговых суставов (14,6%), дистальных межфаланговых суставов (13,9%) и пястно-фаланговых суставов кисти (11,7%) и др. Из крупных составов в структуре наибольшую долю занимают повреждения коленного сустава (8,0%), запястного (6,6%), голеностопного сустава (5,2%) и крестцово-подвздошного сочленения (5,8%). Поражения мелких суставов кистей рук и стопы являются зонами преимущественного повреждения и встречаются более чем у половины больных с артропатическим псориазом. При этом у каждого больного с этой патологий отмечается одновременное поражение нескольких суставов.

6. Из общего числа пациентов, имеющих поражения крупных суставов, значительная часть имеют двухстороннее ассиметричное поражение крестцово-подвздошного сочленения. Среди них установлены сакроилеит (43,3%), эрозивный тип (40,0%), анкилоз (3,3%) и др. Выявлены повреждения позвоночника (23,3%), особенно поясничного отдела (20,0%). При этом отмечены сандесмофиты (16,6%), эрозии тела (13,3%), сужения суставной щели (3,3%), паравертебральная оссификация (3,3%) и др.

7. Установлена достоверная статистическая связь HLA фено-типирования больных с периферическим типом артропатического псориза.

Наличие антигена HLA-B17 и В27 повышает риск развития у больных псориазом периферических артритов и анкилозирующего спондилита. При этом не установлено достоверной статистической связи с общей совокупностью различных типов артропатического псориаза. Поэтому HLA-типирование не может являться исключительным методом диагностики артропатического псориаза, но может способствовать установлению причины заболевания.

8. Выявлено значительное ухудшение в динамике показателей качества жизни больных. Среди больных с артропатическим псориазом отмечены значительные функциональные ограничения трудовой деятельности (37,4%), уменьшение возможностей хозяйственно-бытовой деятельности в семье (26,1%), социально-экономическое неблагополучие (52,2%), наличие психологического дискомфорта (48,4%), удушение общего самочувствия (36,8%), наличие болей (26,2%), зуда (46,0%), наличие косметических дефектов (18,4%) и др. Особенно неблагоприятные показатели качества жизни отмечаются у пациентов с поражением крестцово-подвздошного сочленения суставов костей рук и стопы.

9. Среди больных псориазом, особенно при наличии артропатического псориаза, отмечается высокий уровень медико-психологического напряжения и тревожности (особенно среди женщин). Это обуславливает необходимость комплексного стационарного лечения этих больных с участием психотерапевтов, что позволяет осуществлять психологическую коррекцию, улучшать показатели качества жизни, снизить длительность стационарного лечения. Потребность в консультациях врача-психотерапевта и в психологической коррекции в процессе лечения испытывают 93,6% больных.

10. В Индии и в Маврикии основой части (98,3%) заболевших первичная диагностика и лечение осуществляется в амбулаторных поликлинических условиях. Установлен высокий уровень потребности больных псориазом в дополнительных клинико-диагностических обследованиях (61,5% - в Индии и 88,3% - в Маврикии), в консультациях врача-дерматолога (46,6% и 74,5% соответственно), и в дополнительных консультациях других специалистов (41,5% и 57,4%). Больные с артропатическим псориазом (до 98%) нуждаются в дополнительных, динамических наблюдениях врача-ортопеда (травматолога), а при лечении в стационаре и в амбулаторных условиях в специально направленном физиотерапевтическом (86,6%) и комплексном восстановительном (64,6%) лечении.

11. Средняя длительность пребывания больных в псориазном отделении городской больницы (г. Дели, Индия) составила 30±3,6 дня, а с осложненными формами артропатического псориаза до 35+4,2 дня. Эффективность стационарного лечения больных с этой патологией высока (76,3% пролеченных в стационаре выписаны в состоянии значительного улучшения). Эффективность стационарного лечения зависит от сроков поступления в стационар от начала заболевания, тяжести течения заболевания при поступлении, типов артропатического псориаза, места наибольшего повреждения, наличия сопутствующей патологии и др.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С учетом высокого уровня распространенности и важной медико-социальной значимости заболеваний псориазом и его осложнений (в том числе артропатического псориаза) территориальным органам здравоохранения Индии и Маврикии необходимо при разработке региональных лечебно-оздоровительных программ учитывать установленные факторы риска формирования псориатической артропатии, особенности образа жизни различных групп населения, низкий уровень медицинской информированности и профилактической активности городских и сельских жителей из групп риска. С целью раннего выявления больных псориазом необходимо среди организованных групп взрослого и детского населения проводить профилактические осмотры и скрининг-анкетирование с участием врачей-дерматологов по предложенной программе исследования.

2. В целях оптимизации организации лечения больных псориазом и псориатической артропатией врачам общей практики и врачам-дерматологам необходимо увеличить удельный вес активных вызовов больных кврачу с профилактической целью (до 20−30%). Врачам-дерматологам амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений с целью улучшения качества дифференциальной диагностики артропатического псориаза рационально использовать выявленные закономерности и предложенные критерии.

3. Руководителям и врачам специализированных дерматологических медицинских учреждений необходимо разработать и внедрить стандарты обследования, диагностики и лечения пациентов с артропатическим псориазом в амбулаторных и стационарных условиях. При внедрении стандартов следует учитывать необходимость участия в процессе лечения психотерапевтов (психологов), врачей-ортопедов, физиотерапевтов. Средние сроки пребывания в стационаре, объем лечения и прогноз исхода лечения должны определяться с учетом типов артропатического псориаза, места наибольшего повреждения, наличия сопутствующей патологии и психологического состояния пациентов.