Комплексный метод эндоскопической реканализации и стентирования при стенозирующем раке верхних отделов пищеварительного тракта

Рак пищевода (РП) и рак желудка (РЖ) являются основной причиной развития опухолевого стеноза верхних отделов пищеварительного тракта, -. клинически проявляющегося дисфагией. Злокачественные опухоли этих отделов желудочно-кишечного тракта в 2/3 случаев диагностируются на III-IV стадии опухолевого процесса [50].

Среди общего числа больных злокачественными новообразованиями в доля РП составляет 3,8%. В России в 2010 году выявлено 6782 новых случаев РП, при этом III и IV стадию заболевания имели 37,5% и 30,5% пациентов соответственно [8]. Практически у каждого третьего больного РП перед началом лечения встает вопрос об устранении дисфагии [82], а пшцеводно-медиастинальные свищи возникают у 5 — 15% больных [18]. Наиболее частой причиной смерти больных с пищеводно-респираторными свищами являются медиастинит, абсцедирующая пневмония и респираторный сепсис [94].

В России в 2010 году выявлено 36 724 новых случаев рака желудка (РЖ) [5]. Это заболевание является второй наиболее распространенной причиной смерти от злокачественных заболеваний в мире. Общая 5-летняя выживаемость больных РЖ после хирургического лечения составляет 28%. В зависимости от стадии 5-летняя выживаемость колеблется от 89% при стадии 0 до 7% при IV стадии [28]. При раке проксимального или дистального отделов желудка частота дисфагии или высокой дуоденальной непроходимости (ВДН) составляет 15−20% [59].

Помимо распространенных форм РЖ, в 10−12% наблюдений причиной стеноза выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки (ДИК) является рак поджелудочной железы, холангиокарцинома, рак ободочной — кишки и метастатическое поражение желудка при опухолях других в локализаций [59].

Хирургическая операция традиционно остается методом выбора в лечении больных с местно-распространенным РП и применяется у 10−30% впервые выявленных больных [2]. Медиана выживаемости у больных, получивших только хирургическое лечение, варьирует от 11 до 18,6 месяцев с 5-летней выживаемостью 16−32% [53].

PubMed®, Medline® и Web of Science® привели шесть рандомизированных исследований [79] 929 потенциально операбельных пациентов с плоскоклеточным раком пищевода (ПРП), в которых, а сравнивались методы лучевой и/или химиолучевой терапии с хирургическим лечением или хирургическим лечением с индукционной (предоперационной) лучевой терапией. На основании данных этих исследований о сходстве отдаленных результатов по выживаемости сделан вывод, что у пациентов с распространенным стенозирующим РП более безопасной является химиолучевая терапия, особенно в группе с тяжелой сопутствующей • патологией.

Дистанционная лучевая терапия до последнего времени являлась одним из основных методов оказания паллиативной помощи при распространенном стенозирующем РП. Однако, при лучевой терапии только у 40% больных РП отмечается положительный эффект в виде частичной регрессии опухоли и уменьшения дисфагии [69]. Для достижения клинического результата лучевой терапии при стенозирующем РП суммарная очаговая доза в режиме обычного фракционирования (2 Гр ежедневно 5 раз в нед.), должна составлять не менее 45 Гр [90]. К сожалению, как показывает клиническая практика, половина больных этой группы из-за тяжелого общего состояния не выдерживает оптимального месячного курса лучевой терапии [13]. Общая частота лучевых реакций при паллиативном лучевом лечении больных со стенозирующим РП достигает 80%. Наиболее частыми из них являются эзофагиты различной степени выраженности, включая изъязвления (до 30%) и рубцовые стриктуры пищевода (от 5 до 30%) [63, 69]. В ряде случаев использование метода сочетанной лучевой терапии позволяет завершить 6 лечение по радикальной программе и добиться стойкой длительной клинической ремиссии и улучшения качества жизни больных [50].

Более эффективным при стенозирующем РП является метод брахитерапии или его сочетание с дистанционной лучевой терапией, при которой удается добиться клинической ремиссии у 56−71% со средней продолжительностью жизни 13 месяцев [73]. Проведенные исследования [47] указывают, что однократный сеанс внутрипросветной брахитерапии с использованием одной фракции 12 Гр обеспечивает более долгосрочное устранение дисфагии с улучшением качества жизни пациентов. В аналогичных работах [100] показано, что применение брахитерапии с &bdquo-использованием одной фракции 12 Гр при стенозирующем РП, в сочетании с последующим стентированием, позволяет еще больше повысить выживаемость в этой группе больных. Следует отметить, что проведение брахитерапии при стенозирующем РП возможно только при сохраненном просвете пищевода, достаточным для проведения и установки эндостата. В случае стеноза требуется предварительная эндоскопическая реканализация.

Большинство больных РП (60−70%) на момент первого обращения являются инкурабельными и поступают в лечебные учреждения с Ш-1У стадией заболевания [3]. До 80% неоперабельных больных РП имеют возраст старше 50 лет и большинство из них страдает тяжелыми сопутствующими заболеваниями [2]. Паллиативное хирургическое вмешательство при РП не является широко распространенным методом лечения, а продолжительность жизни пациентов мало отличается от таковой при паллиативной лучевой терапии или гастро-энтеростомии. По данным за .2009 год, представленным Коб^ [56] с соавторами, частота осложнений после паллиативной эзофагэктомии составляет 65%, а летальность — 7,5%.

При лечении больных с местно-распространенным РЖ хирургическая операция остается методом выбора. Однако, несмотря на снижение количества осложнений и смертности, связанных с хирургическим лечением, общий прогноз остается неутешительным. В странах Европы и Северной 7.

Америки общая 5-летняя выживаемость больных РЖ после хирургического лечения составляет 20−28% [28- 97] при средней продолжительности жизни 24 мес. Тем не менее, пациенты с корректно подобранным мультимодальным лечением могут прожить дольше, чем в среднем живут пациенты без хирургического лечения [44].

Существует четкая зависимость 5-летней выживаемости от стадии РЖ: при стадии 0 пятилетняя выживаемость достигает 89%- при стадии IA — 78%- стадии IB — 58%- стадии II — 34%- IIIA — 20%- IIIB — 8%- при стадии IV — 7% [28, 44].

При стенозирующем РЖ циторедуктивные операции являются эффективным способом устранения дисфагии, однако редко применяется из-за высокого риска опасных для жизни осложнений.

Моноили полихимиотерапия в качестве самостоятельного метода реканализации просвета при стенозирующем РП или РЖ мало эффективна, однйко может использоваться у отдельных групп пациентов по строгим «показаниям, например, после ликвидации стеноза у пациентов с хорошим общим состоянием, без тяжелой сопутствующей патологии. Известно [30], что оптимальное соотношение безопасность/эффективность отмечается при полихимиотерапии с сочетанным использованием 5-фторурацила и цисплатина, которое вызывает стабилизацию опухолевого роста в 25−40% случаев. В случае стенозирующей аденокарциномы пищевода перед началом химиотерапии пациенты должны быть исследованы на гиперэкспрессию/амплификацию HER-2/neu, так как при ее наличии добавление трастузумаба в схему химиотерапии улучшает отдаленные результаты [70].

Традиционными хирургическими методами устранения дисфагии при опухолевом стенозе пищевода и кардии является гастростомия в различных модификациях (по Витцелю, Доронину, Франку и др.), или обходное шунтирование. Указанные методы паллиативной хирургической помощи связаны с риском опасных для жизни осложнений (особенно у ослабленных 8 больных): профузное кровотечение (4%), перитонит (7%) и летальность до 5,5%.

Медиана выживаемости после обходного шунтирования составляет 11,5 мес., после гастростомии — 5 мес., а 30-дневная летальность — 21% [22]. Указанные методы устранения дисфагии, как правило, приводят к психологической травме и социальной дезадаптации больных [5].

Альтернативой традиционной хирургической гастростомии является эндоскопическая пункционная гастростомия, впервые выполненная в 1979 году Оаиёегег [78] в детской клинике Кливленда (США).

Осложнениями эндоскопической гастростомии являются: аспирация желудочного содержимого во время формирования гастростомы (0,3−1,0%), кровотечение (2,5%), перитонит (0,5−1,3%), инфицирование перистомальной области (5,4- 30%), подтекание желудочного содержимого вокруг стомы (1,02,0%), закупорка стомы (1,0−2,0%), выпадение гастростомической трубки (1,6−4,4%), язва желудка (0,3−1,2%). Тридцатидневная летальность после эндоскопической гастростомии составляет 14% [31- 36- 83]. Таким образом, перечисленные выше паллиативные методы лечения больных со «стенозирующим РП и РЖ имеют ряд значимых недостатков: химиотерапевтические и лучевые методы имеют ограничения в показаниях у пациентов с выраженной кахексией.

Паллиативное хирургическое лечение сопряжено с высоким риском осложнений, а гастростомия характеризуется высокой 30-дневной летальностью.

Перспективными для дальнейшей разработки и клинического применения являются методики комплексного внутрипросветного эндоскопического органосохраняющего лечения как вариант оказания наиболее щадящей паллиативной помощи, улучшающей качество жизни у неоперабельных больных со стенозирующими формами рака верхних отделов пищеварительного тракта.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

.

Целью настоящего исследования является улучшение качества и увеличение продолжительности жизни у больных стенозирующим раком верхних отделов пищеварительного тракта за счет разработки и клинического внедрения комплексной эндоскопической методики восстановления естественного питания с использованием саморасправляющихся стентов.

Задачи исследования.

1. Разработка эндоскопической методики реканализации пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и зоны анастомозов с определением индивидуальных показаний для применения электрокоагуляции, аргоноплазменной коагуляции, баллонной дилатации и бужирования.

2. Выбор модели стента и методики стентирования пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и зоны анастомозов под сочетанным рентген-эндоскопическим контролем в зависимости от локализации, протяженности и выраженности опухолевого стеноза.

3. Разработка методики стентирования пищевода, желудка, ДПК и зоны анастомозов под эндоскопическим контролем.

4. Разработка методики фото динамической терапии (ФДТ) через стент при стенозирующем раке пищевода, желудка, ДПК и зоны анастомозов.

5. Изучение непосредственных, ближайших и отдаленных результатов эндоскопической реканализации и стентирования пищевода, желудка, ДПК и зоны анастомозов, изучение характера и частоты осложнений, разработка мер профилактики и лечения осложнений.

6. Определение показаний и выбор оптимальной методики комплексного эндоскопического лечения неоперабельных онкологических •больных стенозирующим раком пищевода, желудка, пилоро-дуоденального отдела и зоны дигестивных анастомозов.

Научная новизна исследования.

На репрезентативном клиническом материале дана оценка непосредственных, ближайших и отдаленных результатов паллиативного эндоскопического стентирования пищевода, желудка, ДПК и послеоперационных пшцеводно-желудочно-кишечных анастомозов с разделением больных на 4 клинические группы. Сформулированы показания и противопоказания для различных методик эндоскопической реканализации при опухолевом стенозе органов верхних отделов пищеварительного тракта. Определены показания и противопоказания для стентирования, установлен алгоритм при выборе модели стента при опухолевом стенозе пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Модифицированы подходы для стентирования без прямого рентгенологического контроля, предложена собственная методика контроля раскрытия стента в стенозированном органе. Показана эффективность стентирования при ятрогенной перфорации пищевода в зоне опухолевого поражения, при ранней послеоперационной несостоятельности швов анастомоза, а также при пищеводно-медиастинальных и пищеводно-респираторных свищах.

Практическая значимость.

Разработанные методы комплексного эндоскопического лечения неоперабельных больных со стенозирующим раком пищевода, желудка, ДПК и дигестивных анастомозов расширяют возможности оказания паллиативной помощи у лиц преклонного возраста, имеющих тяжелую сопутствующую патологию, или нерезектабельное опухолевое поражение, комплексное эндоскопическое лечение с использованием методик реканализации и стентирования, позволяет проводить функционально щадящее паллиативное лечение, улучшающее качество и увеличивающее продолжительность жизни пациентов.

У пациентов с несостоятельностью швов дигестивных анастомозов, а также при ятрогенной перфорации пищевода (в зоне опухолевого.

11 поражения), эндоскопическое стентирование позволяет избежать выполнения повторного хирургического вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разработанная комплексная эндоскопическая методика восстановления и поддержания просвета при стенозирующем раке пищевода, желудка, ДПК и при рецидиве рака в зоне анастомоза позволяет добиться продления и улучшения качества жизни у неоперабельных пациентов.

2. Эндоскопическая реканализация с предварительной термои фотодеструкцией при опухолевом стенозе пищевода и желудка показана только при выраженном сужении просвета и при невозможности проведения эндоскопов малого диаметра. В остальных случаях, с целью снижения вероятности миграции стента, необходимо перед стентированием проводить механическое расширение просвета (бужирование, баллонная дилатация), или устанавливать стент без предварительного расширения стенозированного сегмента полого органа.

3. Стентирование под прямым рентген-эндоскопическим контролем является методом выбора при стенозирующем раке выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при длинном извитом ходе остаточного просвета в зоне опухолевого стеноза и при рецидиве рака в зоне пищеводно-кишечного анастомоза по типу «конец в бок». В остальных случаях предпочтение отдается методике прямого эндоскопического контроля при стентировании пищевода и верхней трети желудка (с последующим рентген-контрастным исследованием и оценкой положения 'стента и его проходимости).

4. При перфорации стенки пищевода, при несостоятельности швов дигестивных анастомозов, а также при пищеводно-медиастинальных и >пищево дно-респираторных свищах, стентирование покрытыми саморасправляющимися стентами (CMC) позволяет герметично укрывать дефекты в стенке пищевода и тонкой кишки, разобщая их просвет с окружающими органами и тканями, создавая благоприятные условия для самостоятельного закрытия свища в случае его доброкачественной природы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста. Состоит из введения, трех глав и заключения.

Список литературы

включает 9 отечественных и 102 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 26 диаграммами, 17 таблицами, 17 рисунками.

Выводы.

1. Разработанная комплексная методика долгосрочного поддержания просвета пищевода и кардиального отдела желудка при стенозирующем раке (без использования стентов) дает наилучшие результаты (эффективность 84%) при индивидуальном подборе программы многокурсовой электро-лазерной деструкции и фотодинамической терапии.

2. Предварительная реканализация при опухолевом стенозе пищевода и желудка повышает риск миграции CMC на 40%. Для реканализации просвета пищевода и кардии перед стентированием предпочтение следует отдавать методам механического расширения (бужирование и баллонная дилатация).

3. Методика стентирования под двойным рентген-эндоскопическим контролем показана при стенозирующем раке выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, при длинном извитом ходе опухолевого стеноза пищевода, а также при рецидиве рака в зоне пищеводно-кишечного анастомоза по типу «конец в бок». При стентировании всех отделов пищевода и кардии показана методика только прямого эндоскопического контроля раскрытия CMC, но с обязательным последующим рентген-контрастным исследованием положения стента и его проходимости.

4. В группе с первичным стенозирующим раком и вторичной опухолевой компрессией верхне-грудного отдела пищевода, наилучшие клинические и функциональные результаты получены при применении ассиметричных (шейных) стентов с полимерным покрытием диаметром 18 мм. •.

5. При применении CMC диаметром 22 мм у больных со стенозирующим раком среднеи нижне-грудного отделов пищевода, кардиального отдела и тела желудка, а также при рецидиве рака в зоне пищеводно-желудочного и пищеводно-кишечного анастомоза миграции стента не отмечено ни в одном наблюдении.

6. Различие средних показателей выраженности болевого синдрома после установки стентов диаметром 18 и 22 мм несущественное и составило лишь 0,73 балла ВАШ. Боль легко купировалась при проведении курсов анальгетической терапии.

7. Не зарегистрировано существенной разницы в эффективности стентирования покрытыми CMC различных моделей одного и того же диаметра.

8. При стенозирующем раке выходного отдела желудка, ДНК, а так же при рецидиве рака в желудочно-тонкокишечном анастомозе, оптимальным является стентирование CMC без полимерного покрытия. Модель стента значения не имеет.

9. При перфорации стенки пищевода, а так же при пищеводно-респираторной или пищеводно-медиастинальной фистуле, стентирование CMC с полным полимерным покрытием и диаметром 22 мм является высокоэффективным методом эндоскопического паллиативного лечения, позволяющим герметично закрыть дефект стенки полого органа в 84,6−100% случаев.

10. Для контроля эффективности реканализации и стентирования оптимальным является еженедельное клиническое и рентген-эндоскопическое наблюдение больных в течение первого месяца после завершения эндоскопического лечения.

11. При констатации миграции CMC оптимальной для ее устранения и предупреждения повторного смещения (с эффективностью 100%), является эндоскопическая репозиция стента с клипированием CMC к слизистой оболочке пищевода.

12. Многокурсовая ФДТ через стент позволяет купировать местные осложнения стентирования (врастание опухоли в стент со стенозом просвета стента).

Практические рекомендации.

На основании полученных результатов доказана целесообразность комплексного паллиативного эндоскопического лечения при стенозирующем раке пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и дигестивных анастомозов, позволяющего добиться продления жизни неоперабельных пациентов, а так же повысить качество их оставшейся жизни. Рекомендован к применению новый способ контроля раскрытия стента, позволяющий не только снизить расходы медучреждения на стентирование, но и значительно уменьшить лучевую нагрузку на медперсонал. Разработаны пути снижения частоты осложнений и летальности, связанных со стентированием. Применение стентирования позволяет избежать хирургического вмешательства при таких тяжелых осложнениях, как ятрогенная перфорация пищевода в зоне опухолевого стеноза. Стентирование при пищеводно-медиастинальных и пищеводно-респираторных свищах позволяет устранить грозные респираторные осложнения, повысить продолжительность и улучшить качество жизни за счет восстановления естественного питания.