Критерии оценки степени тромботической обструкции церебральных венозных сосудов с использованием спиральной КТ-ангиографии

В большинстве случаев исследования церебро-васкулярной патологии посвящены патологии артерий [93]. Однако, при настоящем, достаточно высоком уровне знаний об артериальном компоненте церебральной гемодинамики становится труднее объяснить все многообразие клинических проявлений при сосудистой патологии без учета состояния мозговых вен [7].

Трудности диагностики связаны также с широкой анатомической вариабельностью строения церебральных венозных структур [126].

В настоящее время не существует какого-либо одного метода, способного дать достаточно полную информацию об основных биофизических и анатомических показателях, характеризующих состояние мозгового кровообращения в норме и патологии. Получение диагностически ценной информации о наличии и характере патологического процесса на начальном этапе требуют применения широкого комплекса клинических методов и технических средств для изучения состояния церебральной гемодинамики и ее основных показателей.

До появления церебральной ангиографии (ЦАГ) лучевым методом исследования венозного кровообращения являлась рентгенография черепа. В диагностике тромбозов мозговых вен и синусов рентгенограммы черепа имеют лишь косвенное значение: обнаружение источника инфекции (мастоидит, синусит, остеомиелит и др.) [72].

С появлением ЦАГ возникла возможность оценки локализации, степени и протяженности стенотического процесса, изучения коллатерального кровотока, выявления аномального развития сосудистой системы [80, 116]. Однако, трактовка результатов ангиографии при тромбозах вен трудна и нередки диагностические ошибки: вариабельность анатомического строения венозной системы, вариабельность путей оттока в норме, получение в некоторых случаях нормальной флебограммы при тромбозе, отсутствие характерных дифференциальных признаков тромбоза, позволяющих исключить отек мозга, ликворную гипертензию, также сопровождающихся отсутствием заполнения вен контрастом, невозможность выявления ранних, доклинических признаков заболевания, сопровождающихся только изменениями сосудистой стенки, присутствие высокой лучевой нагрузки, наличие постоперационных осложнений [20, 72, 81] заставило нас прибегнуть к поиску других методов диагностики.

Для уточнения причин и степени нарушения венозного оттока из полости черепа, в настоящее время используется ряд современных неивазивных и малоинвазивных методов диагностики. К ним относятся цветовое доплеровское картирование (ЦДК)5 транскраниальное дуплексное сканирование (ТКДС), магнитно-резонансная ангиография (MP А), радионуклидная синусосцинтиграфия (РССГ), спиральная компьютерная томоангиография (СКТА).

Цель ультразвукового исследования сосудистой системы головного мозга — выявление стеноокклюзирующей патологии сосудистой системы, оценка ее эмбологенности, определения степени нарушения проходимости просвета сосуда и его реканализации [17, 53, 58]. Однако, при наличии видимых преимуществ в виде отсутствия лучевой нагрузки, простоты и доступности исследования, существует ряд значимых недостатков, к которым относятся отсутствие возможности визуализации стенки сосудов при ТКДС ввиду применения мощных датчиков, выраженная уголзависимость, наличие элайзинг-эффекта и огромная зависимость от опыта оператора [20, 41, 58, 166]. Существуют способы оценки степени стеноза в процентном соотношении для артерий, но не для вен.

МРА позволяет достаточно четко визуализировать сосудистые структуры во взаимоотношении с окружающими тканями [3, 86, 152]. Сосудистая стенка на МР-ангиограммах также не определяется. К основным ограничениям метода относится невозможность оценки структурных особенностей внутрипросветного содержимого [87]. К другим недостаткам следует отнести продолжительность исследования, невозможность проведения MP-исследования больным с наличием металлических имплантантов, кардиостимуляторов [20, 28, 135].

Применение такого метода, как КТ, обладающего возможностью одновременно визуализировать как костные, так и мягкие ткани, а так же визуализации сосудистой стенки, определения изменения плотности структуры головного мозга, представляется весьма перспективным в дифференцировании характера патологического процесса [33, 82, 111]. Однако, возможность получения реконструированных срезов только в аксиальной проекции [155], заставило нас отдать предпочтение СКТА.

Более совершенной разработкой КТ-методики является СКТА, к основным достоинствам которой относится возможность использования реконструкцией срезов в различных плоскостях, визуализации исследуемой области в трехмерном изображении без артефактов от движений, достоверно отличить внутрипросветные тромбы от сдавливания и прорастания сосудов опухолевыми массами или увеличенными лимфатическими узлами [78, 100, 155]. При полном тромбозе визуализируется дефект контрастирования. При частичном тромбозе сохранившийся просвет визуализируется в виде тонкой непрерывной линии контрастированного кровотока [64, 87]. Более точных способов оценки степени стеноза или обструкции церебральных венозных сосудов не предложено.

Методикой, позволяющей оценить кровоток функционально относится РССГ [58, 66]. Метод позволяет оценить мозговой кровоток в синусах как качественно, так и количественно (в процентном отношении по асимметриии накопления РФП). Однако РССГ дает информативность только о состоянии парных синусов, верхнего сагиттального и синусного стока и яремных вен. Об отсутствии кровотока в исследуемой области свидетельствует феномен «культи» или «стоп синдром» [75]. Отсутствие информативности о состоянии остальных церебральных венозных структур [98] заставляет обратиться к дополнительным методам исследования.

Таким образом, хотелось бы отметить, что на настоящий момент отсутствует универсальный метод ангиографической диагностики и количественной оценки степени обструкции церебрального венозного кровообращения. В связи с этим возникла необходимость в поиске нового верифицирующего метода диагностики, каким, на наш взгляд может явиться СКТА, являющаяся методом прямой визуализации рентгенконтрастного вещества в рентгеновских лучах. Этот метод позволяет за короткое время исследования получить максимально возможный объем информации о наличии, локализации тромботической обструкции церебральных венозных структур, определение которых играет важную роль в выборе тактики лечения и прогнозировании исхода. По нашему мнению, поиск адекватных способов количественной оценки обструкции церебральных венозных сосудов является актуальным и, до сих пор, не был проведен. Цель исследования: Разработать критерии количественной оценки степени тромботической обструкции церебральных венозных сосудов с использованием малоинвазивной методики — спиральной КТ-ангиографии. Задачи исследования:

1. Детализировать симптомы тромботической обструкции церебрального венозного кровотока в зависимости от локализации обструкции при выполнении спиральной КТ-ангиографии.

2. Определить возможность количественного расчета степени церебральной венозной обструкции на СКТА в зависимости от локализации церебрального венозного кровотока и геометрической конфигурации сосудов.

3. Предложить оптимальные способы качественной и количественной оценки степени церебральной венозной обструкции для СКТА.

Научная новизна исследования.

Впервые определен комплекс оценки степени обструкции церебральных венозных сосудов (качественный, количественные анализы) на СКТА.

Детализированы симтомы тромботической обструкции церебральных венозных коллекторов при выполнении спиральной КТ-ангиографии.

Впервые предложен способ проведения количественного показателя в дуральных синусах головного мозга, как сосудах трехгранной конфигурации.

Впервые проведена градация степени церебральной венозной тромботической обструкции в процентном соотношении.

Впервые определена зависимость количественного показателя (денситометрии) от высоты просвета сосуда.

Впервые определен средний диаметр базальных вен Розенталя (БВР). Практическая значимость.

Спиральная КТ-ангиография позволила с наибольшей точностью провести градацию степени тромботической обструкции в процентном соотношении у пациентов с ЦВТ.

Определение критериев степени тромботической обструкции на СКТА может позволить в дальнейшем разработать характеристики гемодинамической значимости обструкции церебральных венозных коллекторов при корреляции с выраженностью клинических симптомов.

Возможность дифференцирования частичного тромбоза от аномалии развития сосудов (в частности гипоплазии) и вариантной нормы узкого сосуда, дает возможность избежать ошибочного выставления диагноза ЦВТ.

Высокое качество визуализации на СКТ-ангиографии вполне может заменить ЦАГ в качестве референтного метода диагностики ЦВТ. Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на V межрегиональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики» (Барнаул, 2003), IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистой хирургии Москва, 2003), на VIII ежегодной сессии научного центра ССХ «Сердечнососудистые заболевания» (Москва, 2004), на III региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2004), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные методики и стандарты в лучевой диагностике (Новокузнецк, 2004), на сателлитном симпозиуме «Нарушения венозного церебрального кровообращения» (Москва, 2005). на совместном заседании ученого совета научно-производственной проблемной лаборатории реконструктивной хирургии сердца и сосудов с клиникой СО РАМН, неврологического отделения Центральной клинической больницы (Кемерово, 2004), экспертном совете НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (Томск, 2005). Положения, выносимые на защиту:

1. Использование качественного и количественных критериев на СКТА позволяет оптимизировать оценку степени обструкции венозных сосудов головного мозга при ЦВТ.

2. Геометрическая форма (цилиндрическая или трехгранная) церебральных венозных сосудов обусловливает применение различных математических формул расчета степени тромботической обструкции.

3. Дифференцированный подход к использованию методов реконструкции (MPR, MIP, VR) позволяет уточнить локализацию и степень обструкции ЦВТ.

Публикации. По результатам исследования опубликовано 17 научных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых российских медицинских журналах. Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Изложена на 190 страницах машинописного текста, включает библиографический список из 174 источников (в том числе 63 зарубежных), иллюстрирована 90 графиками и рисунками, 8 таблицами.

ВЫВОДЫ.

1. Отсутствие контрастирования при окклюзии, дефект наполнения на фоне остаточного просвета в сочетании с неровностью контура тромба, отсутствием визуализации сосудистой стенки при контрастировании, уплотнение сосудистой стенки на нативных срезах без контраста являются симптомокомплексом ЦВТ любой локализации на СКТА при всех видах реконструкции (MIP, MPR, VR).

2. Количественный расчет степени ЦВТ в виде определения степени тромботической обструкции по геометрическим параметрам, а, а, и денситометрии, оказался возможным в поперечных синусах в 84,6% (при локализации тромбоза со стороны затылочной кости в 33,3%- при контраоссальной локализации в 5,1%- при центральном расположении тромба в 2,5%- при окклюзии — 43,5%). В сигмовидных синусах — в 91% (при локализации тромбоза со стороны синусного ложа в 45,4% случаевпри центральной локализации — в 18,2% случаевпри контраоссальной локализации — в 9,1%- при окклюзии — 18,2%).

3. В непораженных парных венозных структурах размах показателей денситометрии составляет не более 1−1,5 раз (0−50%). Разница плотности контрастирования между зонами свободно контрастированного просвета сосуда и зоны тромбоза составляет 2−4 раза (100%) — 200%).

4. При наличии признаков тромбоза в сосуде, имеющем первоначально выраженный неравномерный либо малый просвет, целесообразным оказалось определение только качественного показателя и денситометрии. Определение степени тромботической обструкции по геометрическим параметрам невозможно из-за отсутствия достоверной разницы между измеряемыми величинами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При подозрении на внутричерепной венозный тромбоз показано проведение СКТА для выявления симптомокомплекса ЦВТ.

2. Качественный анализ СКТ-ангиограмм должен проводиться с использованием как реконструированных (MIP, MPR, VR), так и нереконструированных срезов, во избежание диагностических ошибок.

3. При тромбозе поперечных синусов со стороны затылочной кости, при контраоссальной локализации, при центральном расположении тромба, а также при тромбозе сигмовидных синусов со стороны синусного ложа, при центральной и контраоссальной локализации тромба рекомендуется использование количественных показателей, в виде определения степени тромботической обструкции по геометрическим параметрам, а, а, и плотности контрастирования.

4. При наличии признаков тромбоза в сосуде, имеющем первоначально выраженный неравномерный либо малый просвет, целесообразно определение только качественного показателя и денситометрии.

5. Для установления диагноза ЦВТ рекомендуется использовать следующие критерии денситометрии: в отличие от плотности контрастирования непораженных парных венозных структур, где размах показателей денситометрии составляет не более 1−1,5 раз (0−50%), разница плотности контрастирования между зонами свободно контрастированного просвета сосуда и зоны тромбоза составляет 2−4 раза (100%-200%).

6. Для определения степени обструкции церебральных венозных коллекторов рекомендуется определение максимальной степени обструкции с измерением площади тромба при наибольшей высоте.