Ишемическая болезнь сердца. 
Стенокардия. 
Гипертоническая болезнь

КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ Заведующий кафедрой, д.м.н., Заслуженный деятель науки РТ, профессор В. Н. Ослопов ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Больного, 84 года ДИАГНОЗ Основной: ИБС, стенокардия напряжения ФК II. Нарушение ритма. Постоянная форма фибрилляции предсердий нормосистолическая форма. Гипертоническая болезнь III ст. Недостаточность трикуспидального клапана выраженной степени, митрального клапана незначительной степени, аортального незначительной степени атеросклеротического генеза Сопутствующий: Гепатоз. Хронический холеоцистит. Панкреатит в стадии ремиссии. Двухсторонний нефролитиаз. Анемия средней степени тяжести смешанного генеза (ЖДА+АХЗ) Казань, 2015

1. Паспортная часть

Возраст: 84

Образование: среднее.

Место работы: пенсионер, ветеран труда.

Семейное положение: женат.

Дата поступления:29.03.15

Кем доставлен: СМП.

Дата курации: 1.04.15.

Жалобы на момент курации: на боли за грудиной и в области сердца сжимающего характера, и иррадиирующие в левое плечо, руку, левую лопатку (с онемением), возникающие после физической нагрузки (подъем не более чем 2 этаж), а иногда ночью, сопровождающиеся головокружением, потливостью, затруднение дыхания преимущественно на вдохе. Головную боль (в висках, тяжесть в затылке). Боли купируются приемом нитроглицерина под язык.

Жалобы на момент поступления: на боли за грудиной, и в области сердца сжимающего характера, и иррадиирующие в правое плечо и руку, правую лопатку, возникающие после физической нагрузки (подъем на второй этаж, длительная ходьба), а в последнее время (3−4 мес.) ночью; на перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующие им. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением. Боли в области сердца проходили после приема нитроглицерина, однако в последний раз после приема нитроглицерина боли уменьшились, но не прошли полностью, сохранялось онемение правой руки (до запястья, в большей мере по наружной поверхности).

Также предъявлял жалобы на головную боль (тяжесть в затылке, висках), повышенное АД (максимально 220/100, рабочее 130/100−90).За последний месяц отмечает появление отеков. За последнюю неделю усилились отеки — появились на стопах, голенях, бедра, отек мошонки, рук.

За время пребывания в клинике больной отмечает некоторое урежение приступов болей, что связывает с проводимым лечением и уменьшением физической нагрузки, головные боли, головокружение в настоящее время не беспокоят. Боли за грудиной быстро снимаются нитроглицерином.

2. Анамнез заболевания

В 1977 г.(47 лет) стали беспокоить давящие боли в области сердца, возникающие при сильной физической нагрузке и быстро проходящие в покое; недлительные, слабо интенсивные; неиррадиирующие. В этот период больной никуда не обращался и не лечился. Спустя 4−6 лет (1983г.) боли за грудиной стали возникать чаще и при менее выраженной нагрузке, давящая, сжимающая боль возникала при подъеме на 4 этаж и при быстрой ходьбе, по этому поводу обратился к участковому врачу, поставленный диагноз не помнит, по назначению врача стал принимать при появлении болей нитроглицерин. К 1990 г. (60 лет) общее состояние ухудшилось. Боли приобрели интенсивный характер; давящие, сжимающие, жгучие, по прежнему неиррадиирующие, купирующиеся только после приема 2 табл. нитроглицерина. Боли стали возникать при незначительной физической нагрузке, а также на фоне эмоционального возбуждения. Больной был резко ограничен в активности, не мог пройти более 200 м. и подняться на 2 этаж.

А также боли стали возникать при выходе на холод и рано утром. Появилась одышка при ходьбе, слабость. Боли в покое в то время отрицает. Обратился по поводу нарастания интенсивности болей в участковую поликлинику, где был поставлен (в 1990 г.) Ds: ИБС: стенокардия напряжения III ф.к. Осложненная:

недостаточность кровообращения II а. По назначению врача стал принимать для купирования болей нитросорбид.

В течении 1996 г. неоднократно пытался снизить дозу нитросорбида, в результате чего постоянно возникали боли. 4 ноября 1997 г. на третий день приема сиднофарма внезапно возникли резкие интенсивные боли за грудиной давящего, сжимающего характера. Приступ возник без каких-либо предшествующих нагрузок, но больной связывает его возникновение с резким измением атмосферного давления. Боль в течении часа не купировалась приемом нитросорбида, ненаркотических анальгетиков и спазмалитиков. После прибытия бригады скорой помощи и снятия ЭКГ были сделаны инъекции наркотических анальгетиков (1,0 морфина) внутримышечно, болевой синдром не купировался.

В течение последующего времени больной старался ограничивать себя в нагрузках, соблюдал гипосолевую диету, регулярно принимал назначенные участковым терапевтом препараты (дигоксин, аспирин кардио, рамиприл, сорбифер).

В ноябре 2014 года наблюдалось ухудшение состояния, появились отеки голеней и рук, отек мошонки, повышение АД до 220/120 ммртст, одышку и давящую боль за грудиной иррадиирующую в левое плечо и руку. Бригадой СМП был доставлен в кардиологическое отделение ГКБ № 2 г. Казани. Через 12 дней больной выписывается домой в удовлетворительном состоянии с улучшением самочувствия. АД 150/80, ЧСС 68 уд/мин, пульс аритмичный. Сохраняется умеренная пастозность голеней. Мошонка значительно уменьшилась в объеме.

29 марта 2015 года бригадой СМП доставлен и госпитализирован в срочном порядке в кардиологическое отделение ГКБ № 2 г. Казани с приступом стенокардии.

3. Анамнез жизни

В течении жизни работал много, с большой эмоциональной нагрузкой, физические нагрузки по возможности старался избегать.

Наследственность не отягощена. Туберкулез, венерические и психические болезни у себя и у родственников отрицает. Гепатитом, А не болел, сахарного диабета нет. Аллергический анамнез не отягощен. С 25 лет панкреатит, в настоящее время стадии ремиссии. Курение и принятие алкоголя полностью отрицает.

4. Объективное исследование

Состояние больного удовлетворительное.

Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 163 см, вес 65.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Отмечаются выраженные отеки в области голеней, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.

Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется большая грудная мышца.

Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 130/100 мм. Рт. Ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности (около 3.5 см).

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушек легких:

Подвижность легочных краев:

справа 7 см, слева 7 см.

Аускультативно везикулярное дыхание, в нижних отделах легких отчетливо выслушиваются влажные хрипы. Бронхофония: проведение голосового шума одинаково с обеих сторон.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом.

Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка.

Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из-под реберной дуги не выходит.

Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный.

Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Мочеполовая система. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно.

Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.

5. Предварительный диагноз

На основании жалоб больного на боли за грудиной, и в области сердца сжимающего характера, и иррадиирующие в правое плечо и руку, правую лопатку, возникающие после физической нагрузки, на перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующие им; данных объективного исследования — периферический цианоз, отеки; ставлю предварительный диагноз — ИБС. Нарушение ритма. Гипертоническая болезнь.

6. План обследования

ишемический болезнь сердце ОАК, ОАМ, УЗИ ОБП, почек, ЭКГ, ЭхоКГ.

Данные лабораторных и инструментальных исследований, консультации специалистов ОАК (30.03.15)

Hb 88 г/л

Er 3,31

Leu 7,8

ПЯЛ 6

СЯЛ 65

Э 1

Б 0

Lym 22

M 6

Thr 190

СОЭ 18 мм/ч ЦП 0,76

Заключение

: по данным ОАК наблюдается гипохромная анемия (ЖДА) Биохимия (30.03.15)

Глюкоза 4,4

Холестерин 4,3

Общий белок 65,4

Альбумин 27,8

Мочевина 9,3

Креатинин 125

ПТИ 96%

Фибриноген 2,6

МНО 1,00

К 4,0

Na 135,0

АЛТ 16,8

АСТ 14,0

Заключение

: по данным б/х анализа крови наблюдается нарушения функции почек.

ОАМ (30.03.15)

Цвет светло-желтый Прозрачность прозрачная Запах не резкий

pH 6,0

Удельный вес 1,018

Уробилиноген 5 мг/л

Er 0

Leu 10

Эпителиальные клетки 0

Кетоновые тела 0

Глюкоза 0

Цилиндры 0

Белок 1,5 г/л Заключение: по данным ОАМ наблюдается повышение белка, воспалительный процесс.

ЭКГ (30.03.15)

Фибрилляция предсердия, БПВЛНПГ, зубец Rv5>Rv4, НБПН. Патологическое отклонение ЭОС -44

Заключение

: ЭКГ признаки ГЛЖ ЭхоКГ (30.03.15)

Аорта 4.2 см Раскрытие АК 2 см ЛП 4.3

ЛЖ: КДР 4.9 КСР 3.5

ФВ 57%

S 3.0%

МЖП 1,39

ТЗСЛЖ 1,3

ММЛЖ 231

Заключение

: Концентрическая гипертрофия ЛЖ небольшой ст, умеренная дилатация обоих предсердий.

УЗИ ОБП (30.03.15)

Печень: Контуры ровные, границы четкие, эхоструктура неоднородная, паренхима изменена с явлениями диффузного стеатоза.

Размеры: правая доля 127, левая доля 72.

Желчный пузырь: размер 64*25, стенки не изменены, содержимое гомогенное, холедох в обалсти ворот 4 мм, конкрементов нет.

Поджелудочная железа: границы четкие, контуры ровные, эхоструктура однородная, эхогенность паренхимы гиперэхогенная.

Размеры: головка 30 мм, тело 19 мм, хвост 25 мм, V. portae 11 мм.

Селезенка.

Не увеличена, размеры 106*55*60.

Заключение

: ЖКБ.

УЗИ почек (30.03.15).

Контуры ровные, границы четкие, положение не изменено, дыхательная экскурсия удовлетворительная.

Размеры: правая 104*45 левая 100*42.

Толщина паренхимы справа 14, слева 14. Дифференциация между корковым и мозговым веществом есть. Эхогенность коркового слоя не изменена, эхогенность мозгового слоя не изменена. ЧЛС не изменена, конкрементоы есть d=3 мм. Чашечки не расширены, лоханки не расширены.

Заключение

: Киста правой почки d=37 мм, левой почки d=26 мм. МКД.

7. Клинический диагноз

Диагноз поставлен на основании жалоб больного:

на боли за грудиной, и в области сердца сжимающего характера, и иррадиирующие в правое плечо и руку, правую лопатку, возникающие после физической нагрузки, а в последнее время (3−4 мес.) ночью;

на перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующие им. Приступы болей иногда сопровождающиеся повышенной потливостью, головокружением.

На головную боль (тяжесть в затылке, висках), повышенное АД (максимально 220/100, рабочее 130/100−90).отеки — на стопах, голенях, бедра, отек мошонки, рук;

из данных собранного анамнеза — ИБС, стенокардия напряжения (2014г);

из данных лабораторной и инструментальной диагностики (УЗИ, ЭКГ, ЭхоКГ).

Ставлю основной диагноз:

ИБС, стенокардия напряжения ФК II. Нарушение ритма. Постоянная форма фибрилляции предсердий нормосистолическая форма. Гипертоническая болезнь III ст. Недостаточность трикуспидального клапана выраженной степени, митрального клапана незначительной степени, аортального незначительной степени атеросклеротического генеза.

Сопутствующий диагноз: Гепатоз. Хронический холеоцистит. Панкреатит в стадии ремиссии. Двухсторонний нефролитиаз. Анемия средней степени тяжести смешанного генеза (ЖДА+АХЗ).

8. План лечения

Режим: стационарный.

Стол № 10

Медикаментозная терапия:

Дигоксин Инсулин Калий Магний

Лазикс Рамиприл Беталок-Зок Вершпирон Гепарин Аспирин Диакарб Сорбифер Бритмар Аторис Глюкоза