Клинические аспекты хирургического лечения вторичного дефекта межпредсердной перегородки у жителей Крайнего Севера

Актуальность проблемы. Врожденные пороки сердца (ВПС) составляют треть всех встречающихся пороков развития и являются основной причиной смертности детей до года [27, 31, 120].

В Республике Саха (Якутия) (РС (Я)) отмечена высокая частота ВПС с перегрузкой малого круга кровообращения среди коренного населения Якутии и, в частности, дефекта межпредсердной перегородки (ДМ! 111) [70, 129, 148] у взрослых лиц и дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) у детей [37, 41].

Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика Е. Н. Мешалкина является основным кардиохирургическим центром, оказывающим специализированную кардиохирургическую помощь населению Республики Саха (Я). Число оперированных больных из Якутии за период с 1990 по 2001 гг. составило 10,6% от всего количества больных ВПС, оперированных в институте за этот период. Лидирующее положение среди оперированных якутян занимают пациенты с вторичным ДМПП, частота которого составила 32%. Следует отметить наметившуюся хирургическую активность при ВПС в кардиохирургическом отделении Национального центра медицины (НЦМ) РС (Я), где за период 2000;2002 гг. наибольшее количество оперативных вмешательств на открытом сердце при ВПС наблюдалась при вторичном ДМПП. Так, коррекция ДМПП-2 произведена в 47,4% случаях от общего количества операций по поводу ВПС [45].

Ряд исследований, проведенных в Северном регионе, свидетельствуют, что течение сердечно-сосудистых заболеваний в высоких широтах отличается от таковых в средней полосе [26, 39, 106, 108, 128]. Резко континентальный климат с холодной продолжительной зимой и низким парциальным давлением кислорода, является специфической чертой климата Севера и неблагоприятно сказывается на гемодинамике малого круга кровообращения (МКК) в условиях напряженного механизма функционирования, даже у здорового населения [58, 77, 89].

До настоящего времени в доступной зарубежной и отечественной литературе мы не встретили фундаментальных работ, освещающих вопросы течения ВПС с гиперволемией МКК в условиях высоких широт.

Для решения вопросов тактического и лечебного планов, связанных с хирургической коррекцией ВПС бледного типа, изучение естественного течения вторичного ДМПП в экстремальных условиях Крайнего Севера является актуальным. Полученные материалы позволят решить ряд задач, имеющих значение для оказания специализированной кардиохирургической помощи больным ВПС бледного типа, проживающим в условиях Крайнего Севера, таких как — оптимальная методика отбора пациентов на оперативное лечение, адекватная предоперационная подготовка больных и мероприятия на послеоперационном этапе реабилитации, что позволит повысить эффективность специализированной кардиохирургической помощи больным с ВПС, проживающим в Северном регионе, а также позволит снизить количество послеоперационных и отдаленных осложнений. Полученные результаты также дополнят представление о характере краевой патологии сердечнососудистой системы в условиях высоких широт.

Цель исследования: изучить клинико-функциональные показатели естественного течения врожденного порока сердца бледного типа вторичного дефекта межпредсердной перегородки у жителей Крайнего Севера и оценить результаты хирургического лечения в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных показателей, характеризующих естественное течение вторичного ДМПП у жителей Крайнего Севера и Западной Сибири.

2. Выявить особенности клинической картины и структуры возбудителей инфекционного эндокардита, осложняющего течение ДМПТТ-2 у жителей Крайнего Севера.

3. Оценить функциональные резервы кардиореспираторной системы у больных с ДМПП-2, проживающих в условиях Крайнего Севера по данным исследования функции внешнего дыхания.

4. Выявить особенности течения ближайшего послеоперационного периода у больных, прооперированных по поводу ДМПП-2, проживающих в условиях Крайнего Севера.

5. Изучить динамику клинико-функциональных показателей в отдаленные сроки после хирургической коррекции ДМПП-2 у больных, проживающих в условиях Крайнего Севера.

Научная новизна исследования:

Впервые на основе комплексного анализа данных клинико-функционального исследования выявлены особенности течения ВПС вторичного ДМПП у жителей Крайнего Севера.

Впервые дана оценка возрастной динамики основных клинико-функциональных показателей вторичного ДМПП у жителей Крайнего Севера.

Впервые дана оценка функционального резерва кардиореспираторной системы у больных с ДМПП-2, проживающих в условиях Крайнего Севера.

Впервые дан анализ течения ближайшего послеоперационного периода у пациентов с ДМПП-2, проживающих в условиях Крайнего Севера.

Впервые дана оценка динамики клинико-функциональных показателей в отдаленные сроки после хирургической коррекции ДМПП-2 у больных, проживающих в условиях Крайнего Севера.

Полученные результаты дополняют представление о характере краевой патологии сердечнососудистой системы в условиях высоких широт, внося вклад в экологическую кардиологию и клиническую адаптологию.

Практическая значимость:

Полученные материалы позволят решить ряд задач, имеющих значение для оказания специализированной помощи кардиохирургическим больным, проживающим в условиях Крайнего Севера, таких как оптимальная методика отбора пациентов на оперативное лечение, адекватная подготовка больных с ВПС бледного типа к оперативному вмешательству, что позволит повысить эффективность хирургического лечения больных с ВПС, проживающих в условиях Крайнего Севера.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Естественное течение вторичного ДМПП у жителей Крайнего Севера характеризуется более тяжелыми клинико-функциональными изменениями, чем у жителей средних широт, что определяется влиянием геоклиматического фактора Крайнего Севера. Клинико-функциональные особенности в более тяжелой форме наблюдались у детей раннего возраста и у взрослых больных.

2. Вторичный инфекционный эндокардит осложняет течение вторичного ДМПП у жителей Крайнего Севера с большей частотой (36,0% против 21,0% и достоверно чаще зарегистрирован в отдаленные сроки после операции (23,1% против 2,3%), чем у жителей Западно-Сибирского региона.

3. У больных ДМПП-2 северян выявлены выраженные нарушения внешнего дыхания по типу хронической гипервентиляции, снижение эффективности вентиляции, что помимо влияния порока обусловлено ее «• м к/ северной хронической гипервентиляциеи, вызывающей гипервентиляционный синдром у северян. Нарушения функции внешнего дыхания отмечаются независимо от сезона, усугубляются в осенне-зимний период года и имеют тенденцию к прогрессированию по мере увеличения длительности порока.

4. У больных жителей Крайнего Севера выявлено более тяжелое течение ближайшего послеоперационного периода, что проявляется в большей частоте осложнений, таких как сердечная недостаточность, инфекционный эндокардит, требующими более длительной фармакотерапии и более длительных сроков пребывания в палате интенсивной терапии и стационаре.

5. В отдаленные сроки после адекватной хирургической коррекции ДМПП-2 наблюдается более тяжелое клиническое состояние у больных северян и достоверно большая частота обострений инфекционного эндокардита, чем у жителей средних широт. В сроки наблюдения 7−10 лет после операции частота клинических симптомов у больных из Якутии нарастает параллельно с увеличением размеров правых отделов сердца.

выводы.

1. У больных ДМПП-2, проживающих в условиях Крайнего Севера клиническое течение порока отличалось большей тяжестью, чем у жителей Западно-Сибирского региона, что выражалось в большей частоте легочной гипертензии (40,0% против 31,0%>), сердечной недостаточности (46,0% против 37,0%), аритмий (21,0%о против 10,0%о), респираторных заболеваний (61,0% против 53,0%о) и ИЭ (36,0%о против 21,0%о). Клинико-функциональные изменения в более тяжелой форме наблюдались у детей раннего возраста и у взрослых больных.

2. Вторичный инфекционный эндокардит осложняет течение ДМПП-2 у жителей Крайнего Севера с большей частотой, достоверно чаще в отдаленном послеоперационном периоде (23,1% в группе северян против 2,3%о у жителей Западной Сибири) и характеризуется более тяжелой клинической симптоматикой на фоне множественных очагов хронической инфекции (38,9%), достоверно превышающих их частоту у жителей средних широт (9,5%). В условно-патогенной микрофлоре у больных-северян, выявлено преобладание стафилококкоков (71,4%).

3. У больных ДМПП-2, жителей Крайнего Севера в отличие от от пациентов из Западно-Сибирского региона наблюдаются выраженные нарушения внешнего дыхания по типу хронической гипервентиляции, снижения эффективности вентиляции, нарушения центральной регуляции дыхания. Данные изменения особенно выражены в старшем возрасте и в осенне-зимний период года.

4. У больных жителей Крайнего Севера выявлено более тяжелое течение ближайшего послеоперационного периода, что проявляется в большей частоте сердечной недостаточности II стадии (21%> против 10%), более интенсивной и длительной кардиотонической терапии и более длительных сроках пребывания в палате интенсивной терапии и стационаре.

5. В отдаленные сроки после адекватной хирургической коррекции ДМПП-2 у больных северян на фоне общего улучшения состояния через 7−10 лет после операции наблюдается нарастание частоты клинических симптомов, параллельно с увеличением размеров правых отделов сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Клинико-функциональные особенности течения ВПС бледного типа у жителей Крайнего Севера диктуют необходимость более раннего выявления порока и своевременного направления больных в кардиохирургическую клинику. Оптимальным сроком проведения хирургического лечения больным вторичным ДМПП жителям Крайнего Севера является возрастной период 4−15 лет.

Важным моментом является комплексная предоперационная подготовка больных, включающая кардиометаболическую, иммуномодулирующую терапию, а также проведение санации очагов хронической гнойной инфекции.

В деятельности лечебно-профилактических учреждений при мониторинге состояния оперированных больных должны учитываться такие факторы как инфекционный эндокардит, сердечная недостаточность, нарушения функции внешнего дыхания, которые являются неблагоприятным фоновым состоянием больных на реабилитационном этапе и требуют фармакотерапевтической коррекции, а также допустимых нагрузок, особенно в осенне-зимний сезон.

Имеется необходимость включить в реабилитационную программу больных, оперированных по поводу ДМПП-2, проживающих в условиях Крайнего Севера, лечение в профилакториях и санаториях сердечнососудистого профиля.