Малоинвазивные технологии лечения больных пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой

Актуальность темы

Как известно, желчнокаменная болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний на нашей планете. По сведениям National Institutes of Healt нею болеют около 10,0−15,0% населения промышленно развитых стран (Bhasin et al., 2002). У 5−20,0% из них развивается холедохолитиаз, который приводит к возникновению механической желтухи (Н.А.Майстренко, В. В. Стукалов, 2000; Saito et al., 2000). В настоящее время около 60,0% больных, госпитализированных в хирургические стационары по поводу острого холецистита, являются лицами пожилого и старческого возраста (В.К.Гостищев и соавт., 2003; Larckin, Huibregtse, 2001). При этом количество пациентов с данной патологией с каждым годом увеличивается. По данным ВОЗ у каждого четвертого жителя нашей планеты в возрасте от 60 до 70 лет обнаруживаются камни во внепеченочных желчных протоках, а после 70 лет — у каждого третьего из них (Г.С.Рыбаков и соавт., 2004). Лечение данного контингента больных остается одной из сложных проблем неотложной хирургии. Длительное и малосимптомное течение заболевания, поздняя обращаемость этих пациентов за медицинской помощью приводят к развитию осложнений со стороны желчевыводящих путей, в первую очередь к холедохолитиазу. Одновременное наличие изменений в органах и системах организма в связи с возрастом и сопутствующими заболеваниями, эндотоксикоза из-за нарушенного пассажа желчи, явлений печеночной недостаточности и холангита относят этих лиц к категории больных с высоким риском неблагоприятного исхода хирургического лечения (В.Н.Чернов, И. В. Суздальцев, 2002; De Palma et al., 1999; Wilcox, Monkemuller, 2001). Действительно, результаты лечения данного контингента пациентов малоутешительны. В связи с этим на современном этапе развития хирургии для лечения пациентов пожилого и старческого возраста стали применять малоинвазивные технологии (А.С.Ермолов и соавт., 2004). Эти технологии весьма разнообразны и многовариантны. Однако хирургическая тактика применения их каждой в отдельности или в комбинации разработаны недостаточно. В связи с этим необходимость разработки рациональных тактических подходов и технических решений, позволяющие с наименьшей инвазивностью выполнять хирургическое лечение, стала насущной проблемой настоящего времени.

Таким образом, неудовлетворенность результатами хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, ставят проблему повышения эффективности их лечения в разряд актуальных и нуждаются в дальнейших научных изысканиях.

Цель и задачи исследования

.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой.

Задачи исследования:

1. Разработать рациональную хирургическую тактику малоинвазивного лечения данной категории пациентов.

2. Предложить малоинвазивный способ восстановления проходимости общего желчного протока при холедохолитиазе.

3. Определить значение интраоперационной холангиографии и послеоперационной фистулографии в диагностике холедохолитиаза у данного континента больных.

Научная новизна.

1. Разработана тактика малоинвазивного поэтапного хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста, позволяющая осуществлять дифференцированный подход к применению различных вариантов сочетания малоинвазивных технологий или малоинвазивных технологий и традиционного лечения.

2. Предложен малоинвазивный способ лечения холедохолитиаза (положительное решение Федерального института промышленной собственности от 21 января 2005 г. по заявке № 2 004 121 509/14), обеспечивающий восстановление проходимости общего желчного протока при трудно удаляемых желчных камнях.

3. Показано значение интраоперационной холангиографии и послеоперационной фистулохолангиографии в диагностике холедохолигиаза у лиц пожилого и старческого возраста с механической желтухой калькулезной этиологии.

Практическая значимость.

1. Разработана хирургическая тактика лечения пациентов пожилого и старческого возраста, позволяющая поэтапно выполнять оптимальные по инвазивности хирургические вмешательства.

2. Малоинвазивный способ лечения холедохолигиаза, обеспечивающий восстановление проходимости общего желчного протока путем растворения в нем желчных камней.

3. Получены сведения о диагностической ценности интраоперационной холангиографии и послеоперационной фистулохолангиографии, которые необходимо учитывать при проведении хирургического лечения лиц пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Предложена хирургическая тактика поэтапного малоинвазивного лечения больных пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, позволяющая осуществлять выбор адекватного по инвазивности сочетания хирургических технологий.

2. Разработан малоинвазивный способ лечения холедохолитиаза, который расширяет возможности восстановления проходимости общего желчного протока при трудно удаляемых его камнях.

Использование основных положений работы. Основные положения диссертационной работы используются в практической деятельности отделения хирургии МЛПУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи № 2» и МЛПУЗ «Городская больница № 1» г. Ростова-на-Дону. Результаты диссертационной работы используются как дополнение в лекционном курсе и на практических занятиях студентов 4−5 курсов, врачей-интернов и слушателей факультета повышения квалификации и постдипломной специализации в Ростовском государственном медицинском университете.

Публикации работы и ее апробация. По теме диссертации опубликовано 8 статей, из них 6 — в центральной печати и 2 — в местной. При выполнении диссертации разработана и подана 1 заявка на изобретение, на которую получено положительное решение Федерального института промышленной собственности. Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции врачей «Успенские чтения» (Тверь, 2003), на IY Научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2004), на Ш конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2004).

ОБЩИЕ ВЫВОДЫ.

1. У лиц пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, хирургическое лечение целесообразно выполнять с использованием малоинвазивных технологий путем последовательного выполнения операций в 2−3 этапа. У сохранных больных первым этапом следует производить лапароскопическую холецистэктомию с наружным дренированием холедоха и интраоперационной холангиографией или открытую холецистэтомию через мини-доступ, вторым этапомэндоскопическую папиллосфинктеротомию с удалением камней из просвета холедоха. У дряхлых стариков и у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями первым этапом целесообразно производить эндоскопическую папиллосфинктеротомию с литоэкстракцией или назобилиарным дренированием холедоха при невозможности удаления камня, вторым этапом — лапароскопическую холецистэктомию, а в случаях назобилиарного дренированиялитоэкстракцию с эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографией, а третьим этапом — лапароскопическую холецистэктомию.

2. Разработанный малоинвазивный способ лечения больных с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, предусматривает проведение хирургического лечения в 3 этапа: первый — выполнение лапароскопической холецистэктомии или холецистэктомии через мини-доступ с наружным дренированием холедоха и интраоперационной холангиографией, второйосуществление эндоскопической папиллосфинктеротомии, третийпроведение камнерастворяющей терапии через наружный дренаж холедоха раствором диэтилового эфира в оливковом масле.

3. При выполнении малоинвазивных хирургических вмешательств у больных пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, интраоперационная холангиография позволяет в 70,4% наблюдений выявить наличие камней и стриктур холедоха. Послеоперационная фистулохолангиография дает возможность обнаружить их в 92,4% случаев, а также определить изменения диаметра и проходимости холедоха, произошедшие в связи с наружным его дренированием.

4. Разработанное хирургическое лечение пациентов пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, позволяет на 12,8% уменьшить количество послеоперационных осложнений и на 7,0% снизить летальность.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ.

1. У лиц пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, экстренные операции следует выполнять при наличии распространенного перитонита, срочные хирургические вмешательства (в ближайшие 1−2 суток после госпитализации) показаны больным при отсутствии тенденции к снижению уровня билирубина в крови или нарастании его содержания^ а. также, при наличии признаков острого холангита. Остальных больных необходимо оперировать в отсроченном порядке.

2. Для улучшения результатов лечения пациентов данной категории целесообразно' применять сочетание нескольких малоинвазивных технологий (видеолапароскопические операции на желчном пузыре, эндоскопические операции на большом дуоденальном сосочкеоткрытые операции через мини-доступ), последовательно выполняя их в 2 — 3 этапа. Важнейших моментом первого этапа хирургического лечения должно быть наружное дренирование общего желчного-протока, которое при лапароскопических и открытых операциях на желчном пузыре следует осуществлять пугем установки дренажной трубки в холедох, а при эндоскопических операциях на большом дуоденальном сосочке — путем постановки назобилиарного дренажа.

3. При диагностике холедохолитиаза во время первого этапа малоинвазивных•- лапароскопических или открытыххирургических вмешательств следует исходить из того, что у данного контингента пациентов разрешающая способность интраоперационной холангиографии составляет 70,4%, а послеоперационной фистулохолангиографии — 92,4%.

4: На втором этапе хирургического лечения при невозможности удаления камней из холедоха при эндоскопической папиллосфинтеротомии следует после этой манипуляции применять камнерастворяющую терапию. Для этого через дренажную трубку в просвет холедоха необходимо ежедневно вводить раствор диэтилового эфира в оливковом масле по 6 капель в минуту в течение 12 часов на 1 сеанс.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ отечественных и зарубежных источников литературы свидетельствует, что несмотря на достигнутые успехи в лечении больных жечнокаменной болезнью, проблема эта далека от разрешения. Особенно острой она представляется для лиц пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой. Клиническая практика показывает, что эта категория пациентов составляет большинство среди больных, поступающих в хирургические стационары по поводу желчнокаменной болезни и обусловливает высокую послеоперационную летальность. В связи с этим необходимы иные тактические подходы к их лечению. Они должны быть направлены в первую очередь на снижение инвазивности хирургической операции. Поэтому в настоящей диссертации этому вопросу уделено первостепенное внимание.

Наиболее частым вариантом малоинвазивного хирургического лечения было проведение первым этапом ЛСХЭ с наружным дренированием холедоха и ИОХГ, вторым этапом — ЭПСТ с удалением камней. В случаях значительных технических трудностей для удаления камней из общего желчного протока во время ЭПСТ хирургическое лечение дополняли разработанным нами способом «Растворения камней общего желчного протока» (положительное решение Федерального института промышленной собственности от 21 января 2005 г. по заявке № 2 004 121 509/14). В результате весь объем хирургического лечения разделялся на 3 этапа: первый — ЛСХЭ или ХЭ через мини-доступ с наружным дренированием холедоха, ИОХГ и дренированием подпеченочного пространства, второй — ЭПСТ, третий — камнерастворяющая терапия через наружный дренаж холедоха раствором диэтилового эфира в оливковом масле.

Другим вариантом малоинвазивного лечения было выполнение первым этапом хирургического вмешательства на БДС (эндоскопическая папиллосфинктеротомия). Эта операция позволяла в большинстве случаев восстановить пассаж желчи в ДПК, а также удалить камни из просвета холедоха. В случаях невозможности удаления камней из холедоха во время этой операции устанавливали НБД, а для выяснения истинной картины непроходимости общего желчного протока делали ЭРПХГ. Если во время первого этапа операции удавалось удалить камни из холедоха, то вторым этапом хирургического лечения была ЛСХЭ с дренированием подпеченочного пространства. Если во время первого этапа лечения камни не удавалось удалить и операция заканчивалась НБД, то вторым этапом было выполнение эндоскопической литоэкстракции и ЭРПХГ, третьимЛСХЭ с дренированием подпеченочного пространства. Такой тактический подход осуществляли у дряхлых стариков и у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, имеющими выраженную механическую желтуху (общий билирубин крови 100,0 мкмоль/л и более).

В отношении срочности операций осуществляли следующий тактический подход: при наличии признаков деструктивного холецистита с распространенным перитонитом производили экстренные хирургические вмешательства после кратковременной (2−3 часа) предоперационной подготовки в палате интенсивной терапии. В срочном порядке (в ближайшие 2 дня) оперировали пациентов, у которых механическая желтуха не имела тенденции к снижению или нарастала. Кроме того, в эти же сроки хирургические вмешательства выполняли лицам с признаками острого холангита.

В случаях уменьшения выраженности механической желтухи после начала стационарного лечения, подтвержденного исследованием уровня билирубина крови, операции производили в отсроченном порядке после обследования и более тщательной подготовки больных. Однако на длительное время операцию не откладывали, ориентировались по общесоматическому состоянию пациентов. Старались как можно раньше восстановить проходимость холедоха или, в крайнем случае, выполнить наружную декомпрессию внепеченочных желчных протоков.

В соответствии с разработанной хирургической тактикой были выполнены следующие варианты поэтапного малоинвазивного лечения или сочетания малоинвазивных и традиционных хирургических вмешательств (таблица 26).

Как видно из таблицы 26, наиболее широко применяли двухэтапное хирургическое лечение больных. Первым вариантом его было выполнение ЛСХЭ с наружным дренированием холедоха и ИОХГ или холедохоскопией в качестве первого этапа, а затем ЭПСТ с удалением камней из холедоха вторым этапом операции (у 38 чел.).

Вторым вариантом двухэтапного хирургического лечения было осуществление первым этапом открытой ХЭ через мини-доступ с наружным дренированием холедоха и ИОХГ, а вторым этапом — ЭПСТ с удалением камней из холедоха (у 3 пациентов).

Сравнительный анализ клинической эффективности традиционного и разработанного методов хирургического лечения больных Сравниваемые показатели Традиционное лечение Разработанное лечение Послеоперационные осложнения (в %) 37,0 24,2.

Послеоперационная летальность (в %) 13,0 6,0.

Появление перистальтики кишечника после операции (в сутках) 2,94±1,16 1,67±0,82.

Отхождение газов после операции (в сутках) 3,19±0,87 2,38±0,47.

Появление самостоятельного стула после операции (в сутках) 7,36±1,26 6,41±0,83.

Длительность предоперационного лечения (в койко-днях) 4,72±1,26 1,54±0,03.

Длительность послеоперационного лечения (в койко-днях) 13,87±0,64 13,80±0,47.

Длительность стационарного лечения (в койко-днях) 18,59±0,83 15, 34±0,68 лечения и на четвертые сутки — после традиционного хирургического лечения. Самостоятельный стул также появлялся на 1 сутки раньше после разработанного хирургического лечения. Длительность лечения больных в стационаре была в среднем на 3 дня меньше после разработанного лечения за счет сокращения предоперационного периода.

Следует полагать, что клиническая эффективность разработанного хирургического лечения обусловлена снижением травматичности хирургического пособия за счет применения малоинвазивных технологий (лапароскопических, операций через мини-доступ), а также разделения всего объема хирургического лечения на 2−3 этапа, последовательно выполняемых малоинвазивными способами. Это значительно уменьшало агрессивность воздействия хирургического лечения на организм пожилых людей, имеющих сниженные резервные возможности органов и систем в связи с возрастными изменениями, сопутствующими заболеваниями, интоксикацией за счет Варианты поэтапного малоинвазивного лечения и сочетания малоинвазивных с традиционными операциями при разработанном хирургическом леченииi.

Варианты Первый этап Второй этап Третий этап Число операций.

1. ЛСХЭ, наружное дренирование холедоха, ИОХГ или холедохоскопия ЭПСТ с удалением камней из холедоха 38.

2. ХЭ через мини-доступ, наружное дренирование холедоха, ИОХГ ЭПСТ с удалением камней из холедоха 3.

3. Традиционная ХЭ, наружное дренирование холедоха, ИОХГ ЭПСТ с удалением камней из холедоха 3.

4. ЭПСТ, ЭРПХГ, литоэкст-ракция ЛСХЭ 4.

5. ЭПСТ, ЭРПХГ, НБД Традиционная операция на желчных протоках 2.

6. ЭПСТ, ЭРПХГ, НБД Литоэкстракция, ЭРПХГ ЛСХЭ 4.

7. ЛСХЭ или ХЭ через минидоступ, наружное дренирование холедоха, ИОХГ ЭПСТ Камнераст-воряющая терапия 7.

8. ЭПСТ с литоэкстракцией — - 2.

Третьим вариантом двухэтапного лечения было выполнение традиционной ХЭ с наружным дренированием холедоха и ИОХГ в качестве первого этапа, а затем ЭПСТ с удалением камней из холедоха вторым этапом хирургического лечения (у 2 лиц).

Четвертым вариантом двухэтапного лечения являлось проведение первым этапом ЭПСТ, ЭРПХГ и литоэкстракции, а вторым этапом — ЛСХЭ (в 4 случаях).

Пятым вариантом двухэтапного лечения было выполнение ЭПСТ, ЭРПХГ и НБД в качестве первого этапа, а затем традиционных операций на внепеченочных желчных протоках вторым этапом операции (у 2 больных).

Более редко применяли трехэтапное и еще реже одноэтапное хирургическое лечение. Трехэтапное хирургическое лечение проводили в 2-х вариантах. Первым из них было выполнение ЭПСТ, ЭРПХГ и НБД в качестве первого этапа, а литоэкстракции и ЭРПХГ — в качестве второго этапа, а затем ЛСХЭ — в качестве третьего этапа хирургического лечения (у 4 больных). Вторым вариантом трехэтапного лечения явилось проведение первым этапом ЛСХЭ или ХЭ через мини-доступ с наружным дренированием холедоха и ИОХГ, вторым этапом — ЭПСТ, а третьим этапом — камнерастворяющей терапии (у 7 пациентов).

Малоинвазивное хирургическое лечение в 1 этап выполнением только ЭПСТ с удалением камней из холедоха проведено в 2 случаях. Это были лица с крайне тяжелым соматическим состоянием в результате сопутствующих заболеваний, возраста, воспалительного процесса в желчном пузыре и механической желтухи. После этой минимальной операции состояние пациентов значительно улучшилось, признаки острого холецистита и желтуха пошли на убыль. Один из них от предложенной операции ХЭ отказался, другому ее не предлагали из-за тяжести сопутствующих заболеваний.

При наличии деструктивного холецистита с распространенным перитонитом (у 4 чел.) выполняли традиционные операции ХЭ через лапаратомный разрез с санацией брюшной полости, наружным дренированием холедоха и дренированием брюшной полости. К сожалению эти больные умерли в раннем послеоперационном периоде, поэтому предполагаемого второго этапа хирургического лечения выполнять не представилось возможным.

При традиционном хирургическом лечении производили открытые операции в 1 этап. Такими были ХЭ с холедохолитотомией (у 23 чел.), холедоходуоденоанастомозом (в 5 случаях) или трансдуоденальной папиллосфинктеротомией (у 4 больных). Во время экстренных операций по поводу деструктивного холецистита с распространенным перитонитом выполняли срединные лапаратомии с ХЭ, санацией брюшной полости, наружным дренированием холедоха и дренированием брюшной полости (у 3 пациентов). В 8 наблюдениях осуществили малоинвазивные операции холецистостомии под местным обезболиванием. У 2 пациентов операцию ХЭ закончили наружным дренированием холедоха и подпеченочного пространства в связи с нарушением деятельности сердца во время наркоза. В 1 случае выполнена паллиативная операция наложения холецистоэнтроанастомоза.

В предоперационном и раннем послеоперационном периодах в общих анализах крови обеих групп больных отмечалось повышение количества лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, которые нормализовались к периоду выписки пациентов из стационара.

Уровень общего билирубина и его фракций был повышенным до операции и в течение всего послеоперационного периода в обеих группах пациентов. Снижение его начиналось после операции, но к окончанию стационарного лечения ни общее содержание билирубина, ни его фракции не достигали нормальных величин. Соотношение фракций билирубина также изменялось за счет относительного уменьшения уровня непрямого билирубина.

Концентрации трансаминаз крови (AJIT, ACT) возрастали в предоперационном периоде. После операции уровень AJ1T сохранялся повышенным до 5−6 дня, а содержание ACT нормализовалось уже к 3-й суткам. К периоду выписки больных обеих групп на амбулаторное лечение показатели AJ1T и ACT были в пределах нормы.

Концентрация амилазы крови сохранялась на нормальном уровне в течение всего стационарного лечения пациентов.

Показатели обменных процессов (общие белки, мочевина, креатинин, электролиты: калий и натрий) в организме больных обеих групп изменялись незначительно и находились в пределах нормальных значений. Эти результаты совпадают с исследованиями В. Ю. Бугрова и М. Д. Кашаевой (2004), согласно которых показатели обмена веществ, в частности, содержание электролитов калия и натрия в плазме крови больных механической желтухой имеют тенденцию к выраженным изменениям только при длительном ее течении.

Сравнительный анализ клинической эффективности традиционного и разработанного хирургического лечения представлен в таблице 27.