Реабилитация репродуктиной функции женщин с использованием эндоскопических операций и методов эфферентной хирургии при бесплодии трубно-перитонеального генеза

Характер изменения демографических показателей в ряде стран мира в последние годы ставит проблему бесплодия в ряд наиболее важных в современной медицине [86,135,156,275,369]. По данным ВОЗ, при частоте бесплодия 15% и выше влияние его на демографические показатели значительно превышает суммарное влияние невынашивания и перинатальных потерь [ВОЗ, 1977] [231].

Неслучайно в международной программе ВОЗ «Здоровье для всех к 2000 году» вопросам регулирования рождаемости и создания условий для воспроизводства уделяется большое внимание — создана специальная программа по репродукции человека [181].

В России частота бесплодного брака в среднем 10−12%, а по отдельным регионам достигает 20−24% [130,195]. В г. Томске и Томской области частота бесплодия колеблется от 16,7% до 17% [154].

Частой формой женского бесплодия остается трубно-перитонеальное. Трубный фактор, по данным многих авторов, наблюдается у 30−85% женщин страдающих бесплодием, а перитонеальная его форма встречается в 9,4−34% случаев [35,45,196,256,280]. Ведущим методом в терапии трубно-перитонеаль-ного бесплодия является хирургический метод [35,101, 336,352]. Частота наступления беременности после реконструктивно-пластических операций, выполненных с использованием оперативной лапароскопии, составляет в среднем 1835% [13,179,230,323,368]. Восстановление естественной фертильности у больных с трубным бесплодием, даже при условии выполнения тщательным образом реконструктивно-пластической операции на маточных трубах с использованием лапароскопии во многом зависит от реабилитационной терапии в послеоперационном периоде, направленной на предотвращение образования спаек и реокклюзии маточных труб, а также на восстановление функции трубы.

Более 100 лет во всем мире хирурги ведут упорную борьбу с образованием послеоперационных спаек [53,85,97,178]. Проводятся научные исследования по изучению этиологии и патогенеза спаечного процесса, по профилактике образования спаек. В эксперименте апробированы многочисленные средства, предложенные для профилактики спайкообразования при реконструктивных вмешательствах на маточных трубах. [4,5,14,25,29,53,127]. Но, несмотря на усилия многих учёных, работающих над проблемой спайкообразования, существенных сдвигов в её решении до сих пор нет [11, 36, 85,128]. Эта проблема особенно актуальна в гинекологии, что связано с высокой частотой образования спаек после операций, проведённых по поводу трубно-перитонеального бесплодия, и с отсутствием эффективных методов их профилактики. По мнению крупнейших специалистов в этой области М.Р. Diamond и A.M. DeCheney [266], «тазовые спайки являются камнем преткновения для хирургов, которые производят реконструктивно-пластические операции на гениталиях».

В последние годы в оперативной гинекологии всё чаще используется эндоскопические методы, как наиболее щадящие и наименее травматичные. Лапароскопия с одновременной хромогидротубацией является принципиально новым и наиболее информативным методом диагностики трубно-перитонеальной формы бесплодия, так как позволяет не только оценить, но и определить степень нарушения пространственных соотношений концевых отделов маточных труб и яичников, произвести необходимую хирургическую коррекцию [61, 67, 168]. Применение эндоскопического метода значительно сокращает образование послеоперационных спаек по сравнению с традиционным доступом. Тем не менее, от 60% до 100% оперативных вмешательств в брюшной полости заканчивается образованием послеоперационных спаек [85, 97, 128, 164].

С целью профилактики образования послеоперационных спаек ранее применялись различные методики. В литературе, посвященной профилактике спаечной болезни описаны следующие методы: введение в брюшную полость антибиотиков, ферментов, гормональных, высококонцентрированных препаратов, дренажных устройств, создание пролонгированного гидроперитонеума, динамическая лапароскопия и т. д. Данные методы имеют свои положительные стороны, но не являются достаточно эффективными. Применение высокоэффективных методов профилактики спайкообразования (адгезивные средства-фибриновый клейадсорбирующий барьер-интерсиидвысокочастотные лазеры) являются малодоступными из-за своей дороговизны.

Недостаточная эффективность или недоступность существующих способов профилактики послеоперационного спайкообразования делает актуальной проблему изыскания новых, эффективных и доступных методов.

Одним из перспективных мероприятий, уменьшающих процесс спайкообразования, является направленное изменение фармакокинетики глюкокорти-коидных и антибактериальных препаратов, обеспечивающее избирательное накопление лекарственных веществ в зоне оперативного вмешательства. Однако, лишь в единичных публикациях сообщается о попытках использования таких методов для профилактики образования послеоперационных спаек.

Новые перспективы открываются с внедрением в клиническую практику методов экстракорпоральной гемокоррекции (плазмаферез, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови и др.), оказывающих детоксикационное, реокор-ригирующее и имуннокорригирующее влияние [82, 100, 112]. Таким образом, сочетание направленного транспорта глюкокортикоидов и антибиотиков в зону оперативного вмешательства с экстракорпоральными методами гемокоррекции может оказаться эффективным методом профилактики послеоперационного образования спаек. Возможность использования положительных эффектов дискретного плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови, с одной стороны, и снижение эффективной дозы лекарственного препарата за счёт его направленного транспорта при использовании реинфузии аутогенной клеточной массы крови после ее инкубации с глюкортикоидом и антибиотиком, с другой стороны, послужило основой для настоящего исследования.

Цель работы — повышение эффективности реконструктивно-пластичес-ких операций проведенных по поводу трубно-перитонеального бесплодия эндоскопическим доступом, путём включения в комплексную терапию в послеоперационном периоде метода экстракорпоральной гемокоррекции, включающего ультрафиолетовое облучение крови, дискретный плазмаферез и ре-инфузию аутогенной клеточной массы крови после ее инкубации с антибиотиком и глюкокортикоидом с целыо сохранения восстановленной проходимости и нормализации функциональной активности маточных труб.

Задачи исследования:

1. Обосновать возможность использования методов экстракорпоральной гемокоррекции с реинфузией аутогенной клеточной массы крови после ее инкубации с антибиотиком и глюкокортикоидом для ингибирования адгезивного процесса, нормализации проходимости и функциональной активности маточных труб в послеоперационном периоде после реонструктивно-пластических операций при трубно-перитонеальном бесплодии.

2. Оценить особенности течения послеоперационного периода после операций проведённых по поводу трубно-перитонеального бесплодия, при включении в комплексную терапию плазмафереза и инкубации клеточной массы с антибиотиком и глтококортикоидом.

3. Оценить особенности течения послеоперационного периода после операций проведённых по поводу трубно-перитонеального бесплодия, с использованием общепринятой методики ведения данной категории больных в послеоперационном периоде.

4. Дать сравнительную оценку эффективности использования методов экстракорпоральной гемокоррекции и традиционной комплексной терапии в профилактике воспаления и спайкообразования после операций, проведенных по поводу трубно-перитонеального бесплодия.

5. В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде изучить эффективность результатов клинического применения методов экстракорпоральной гемокоррекции.

Научная новизна:

Впервые применен патогенетически обоснованный комплексный метод экстракорпоральной гемокоррекции, включающий ультрафиолетовое облучение крови, фракционный плазмаферез и реинфузию аутогенной клеточной массы крови после инкубации с антибиотиком и глюкокортикоидом в комплексной профилактике образования послеоперационных спаек.

Впервые проведен комплексный сравнительный анализ клинического течения, микробиологических, иммунологических, гемореологических изменений в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу трубно-перитонеального бесплодия эндоскопическим доступом, под влиянием комплексного метода экстракорпоральной гемокоррекции.

Практическая значимость работы:

Разработанный и научно-обоснованный новый метод профилактики спаечного процесса в программе лечения женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия эффективен, позволяет на 33% уменьшить проявления адгезивного процесса в сравнении с общепринятой методикой ведения раннего послеоперационного периода. Предложенный метод улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения (оцененные на основании факта наступления беременности) на 17% в сравнении с таковой при использовании стандартной методики профилактики образования послеоперационных спаек. Использование данного метода сокращает пребывание больных в стационаре.

Разработанная методика ведения данной категории больных является эффективным, безопасным и простым методом, что позволяет рекомендовать его для использования с целью повышения эффективности реконструктивно-пластических операций на органах малого таза при лечении больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия.

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование метода экстракорпоральной гемокоррекции, включающего ультрафиолетовое облучение крови, дискретный плазмаферез и реинфузию аутогенной клеточной массы крови после ее инкубации с антибиотиком и глюкокортикоидом, в комплексной послеоперационной терапии у больных, оперированных по поводу трубно-перитонеального бесплодия, является эффективным методом профилактики образования послеоперационных спаек, повышающим эффективность реконструктивно-пластических операций при трубно-перитонеальном бесплодии.

2. Применение комплексного метода экстракорпоральной гемокоррекции позволяет уменьшить развитие перитонеального воспаления и адгезивного процесса в зоне оперативного вмешательства на органах малого таза.

3. Рациональное использование эндоскопических технологий и методов эфферентной хирургии позволяет оптимизировать ведение послеоперационного периода у женщин после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, состоит из введения с обоснованием цели и задач работы, аналитического обзора современной литературы по проблеме лечения трубно-перитонеального бесплодия, этиологии и патогенезе спайкообразования, методах его профилактики. В следующих главах (2−4) изложены научные материалы, методы и результаты собственных исследований. Завершают работу обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 236 отечественных и 134 работы иностранных авторов. Диссертация содержит 19 рисунков и 21 таблицу.

выводы.

1. Разработанный нами оптимизированный метод реабилитации женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, перенесших реконструктивно-пласти-ческие операции на маточных трубах, является высокоэффективным для реабилитации детородной функции: позволяет восстановить репродуктивную функцию у больных с бесплодием трубно-перитонеального генеза при 1-П степени выраженности спаечного процесса в малом тазе у 42,1% пациентокпри П1−1У степени спаечного процесса у 22,8% пациенток.

2. Использование методов эфферентной хирургии включающих экстракорпоральную гемокоррекцю, ультрафиолетовое облучение крови, дискретный плазмаферез и реинфузию аутогенной клеточной массы крови после ее инкубации с антибиотиком и глюкокортикоидом позволяет уменьшить проявления острой асептической воспалительной реакции и репаративной регенерации оперированных тканей на 38,5% и является эффективным методом профилактики образования послеоперационных спаек.

3. Разработанный комплексный метод реабилитации детородной функции позволяет повысить эффективность хирургического лечения больных с трубно-перитонеалыюй формой бесплодия (оцениваемую по факту наступления беременности) и восстановить репродуктивную функцию у 34% пролеченных пациенток.

4. Комплексное лечение больных с бесплодием, обусловленным трубно-перитонеальным фактором, позволило — в 56,1% случаев исключить перитоне-альный фактор бесплодия (степень выраженности спаечного процесса при этом составляла 3,19±0,11 балла) — восстановить проходимость маточных труб после фимбриопластики и сальпингостомии при 1-П степени спаечного процесса в 69,2% случаев, а при Ш-1У степени спаек в 58,6% случаевосстановить репродуктивную функцию после поведения сальпингоовариолизиса в 80% случаев, после фимбриопластики в 47,1% случаев, после сальпингостомии в 32% случаев.

5. Комплексное использование эндоскопических реконструктивно-пластических операций и методов эфферентной хирургии позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с бесплодием трубно-перито-неального генеза за счет уменьшения степени выраженности адгезивного процесса на 51, 8%, повышения проходимости и восстановления функциональной пктивности маточных труб, подтвержденное результатами кимографической пертубации на 27,6%, увеличением частоты беременности на 19,5% в сравнении с общепринятой методикой лечения трубно-перитонеального бесплодия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При сохраненном менструальном цикле и отсутствии беременности при регулярной половой жизни в браке без применения контрацептивов в течение года, исключенном мужском бесплодии, женщина должна быть направлена в специализированное отделение для проведения углубленного обследования с включением эндоскопических методов для уточнения генеза бесплодия.

2. Женщинам с бесплодием трубно-перитонеального генеза одновременно с выполнением лапароскопии целесообразно проведение гистероскопии.

3. При 1-П степени выраженности спаечного процесса в малом тазе при проведении сальпингостомии фиксацию эвертированной слизистой маточной трубы следует проводить с использованием биполяра, а при Ш-1У степени спаечного процесса необходимо фиксировать фимбрии к серозной оболочке ампулы маточной трубы наложением швов.

4. Больным, подвергшимся реконструктивно-пластическим операциям на маточных трубах, рекомендуется проводить с первых суток после операции реабилитацию детородной функции с использованием методов экстракорпоральной гемокоррекции, включающих ультрафиолетовое облучение крови, дискретный плазмаферез и реинфузию аутогенной клеточной массы крови после ее инкубации с антибиотиком и глюкокортикоидом.

5. Предложенный комплекс лечения расширяет возможности хирургической коррекции трубно-перитонеалыюго бесплодия и является обязательным в лечении пациенток с 1П-1У степенью спаечного процесса в малом тазе и методом выбора при 1-Н степени спаечного процесса.

6. При выраженном спаечном процессе в малом тазе Ш-1У степени и большом объеме оперативного вмешательства у женщин с бесплодием, обусловленным трубно-перитонеальным фактором, в послеоперационном периоде целесообразно проведение динамической лапароскопии.

7. Для контроля за сохранением проходимости маточных труб, восстановленной хирургическим путем, и их функциональной активностью после реконструктивно-пластических операций по поводу трубно-перитонеального бесплодия, рекомендуется проведение компьютерной кимопертубации в течение первого года после операции при отсутствии наступления беременности.