Коррекция прокоагулянтной и протеолитической активности фагоцитов у больных с глубокими флегмонами шеи

Лечение больных с глубокими флегмонами шеи, осложнёнными острым медиастинитом, остаётся актуальной проблемой современной хирургии [1,30,45,124,233,237]. Её- актуальность была признана на VIII—XV Национальных конгрессах по заболеваниям органов дыхания, проблемной комиссией по торакальной хирургии (1998 — 2005 гг.). Это обусловлено как общей тенденцией роста заболеваемости глубокими флегмонами шеи и острым медиастинитом [10,31,142,153,164,205], так и неудовлетворительными результатами лечения [21,73,94,130,195,198, 210,226,242,256]. По данным разных авторов [6,9,18,57,154] частота случаев прогрессирующего течения гнойных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи варьирует от 3 до 28%. Тяжелое течение этих заболеваний, частое развитие грозных септических осложнений в виде медиастинита, тромбоза пещеристой пазухи твердой мозговой оболочки, менингита, менингоэнцефалита, сепсиса нередко представляют угрозу для жизни больных [7,10,32,54,114,146,197,217,257,295]. Несмотря на успехи антибактериальной терапии (появление новых препаратов, применение массивных доз и различных путей их введения), совершенствование методов дренирования гнойных полостей, летальность при острых медиастинитах на сегодняшний день остается высокой, варьируя от 20% до 42,9% [28,64,73], причём при задних медиастинитах она колеблется от 33,3% до 78,6% [1,25,60,75,97,113,171,201,241]. Это связано с появлением антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов, развитием дисбактериоза, анафилаксии, аллергии и других негативных влияний длительной интенсивной антибиотикотерапии на макроорганизм [59,79,88,152,203,242,302]. Снижение эффективности антибактериальной терапии, недостаточная эффективность традиционных методов лечения обуславливает необходимость поиска новых, патогенетически обоснованных средств терапии.

Характер и активность воспалительного процесса в тканях зависят от реакции клеток крови на повреждающий агент. Многие исследователи ведущую роль в реализации воспаления отводят фагоцитам [48,91,92]. В настоящее время не вызывает сомнения участие лейкоцитарных протеиназ в фибринолизе и непосредственном разрушении структурных белков воспалённых тканей [48,91,111,191]. Распространённость воспаления и протеолиз структурных белков тканей зависят в значительной мере от активности высвобожденных лейкоцитами протеиназ. Это послужило основанием для изучения протеолитической активности лейкоцитов у больных глубокими флегмонами шеи.

В репаративных процессах, эффективном ограничении очага воспаления белково-синтетическая функция клеток, безусловно, является основной. Гнойное воспаление сопровождается глубоким повреждением клеток тканей, и синтез белка в них становится невозможным. Но организм обладает уникальной способностью привносить в воспалённые ткани готовый растворимый белок—фибриноген, который, превращаясь в нерастворимый фибрин, является матриксом для фибробластов, местом синтеза коллагена. Одновременно фибриновый барьер является препятствием на пути генерализации микробной инвазии. В то же время блокада микроциркуляции в очаге воспаления препятствует проникновению сюда антибактериальных средств и ингибиторов протеиназ [15,147]. Фагоциты, прежде всего мононуклеары, принимают самое активное участие в процессах фибриногенеза [91,92,191]. Это определило выбор другой важнейшей функции фагоцитов для изучения в клинике—прокоагулянтной активности.

Цель исследований: повышение эффективности комплексного лечения больных с глубокими флегмонами шеи и профилактика развития у них острого медиастинита путём коррекции функциональной активности фагоцитов в периферической крови и в очаге воспаления.

Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить состояние лейкоцитарного протеолиза и фибриногенеза у больных с глубокими флегмонами шеи.

2. Исследовать влияние активаторов и ингибиторов на прокоагулянтную и протеолитическую активность фагоцитов у больных с глубокими флегмонами шеи.

3. Разработать методику рационального использования активаторов и ингибиторов функциональной активности фагоцитов в комплексной терапии больных с глубокими флегмонами шеи и оценить результаты лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые изучена роль лейкоцитарных протеиназ в патогенезе глубоких флегмон шеи. Установлена тесная взаимосвязь протеолитической активности лейкоцитов и супернатанта раневого экссудата с активностью воспалительного процесса. Выявлена вариабельность реакций фагоцитов на активаторы, выражающаяся в разнонаправленных изменениях прокоагулянтной и протеолитической активности. Установлено, что лейкоциты из очага воспаления восстанавливают свою способность отвечать на воздействие активаторов повышением уровня протеолитической активности в процессе лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Применение в комплексном лечении активаторов и ингибиторов функциональной активности фагоцитов, вводимых локально в очаг воспаления у больных с глубокими флегмонами шеи с учётом особенностей течения воспалительного процесса, уровня прокоагулянтной, протеолитической активности фагоцитов и характера изменений этих функций в процессе лечения при воздействии активаторов и ингибиторов, способствует ограничению и ликвидации воспаления, предотвращает его распространение на средостенную клетчатку, снижает летальность, сокращает длительность лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Возможность уменьшения у больных флегмонами шеи длительности стационарного лечения, снижения перехода воспалительного процесса на средостенную клетчатку и частоты оперативных вмешательств путем применения прогнозируемой коррекции прокоагулянтной и протеолитической активности фагоцитов в очаге воспаления.

2. Зависимость протеолитической и прокоагулянтной активности фагоцитов в крови и очаге воспаления от стадии и степени выраженности процесса при флегмонах шеи.

3. Необходимость учета протеолитического потенциала фагоцитов при лечении больных флегмонами шеи.

Выражаю сердечную благодарность заведующему отделением челюстно-лицевой гнойной хирургии, к.м.н. Тулупову В. А., коллективам отделений челюстно — лицевой хирургии, анестезиологии и реанимации, лаборатории Барнаульской городской больницы № 5 за поддержку в работе.

Выводы.

1. Дифференцированное применение экстракорпорально стимулированных аутологичных моноцитов периферической крови и ингибиторов протеолиза и фибринолиза, основанное на определении прокоагулянтной и протеолитической активности фагоцитов в периферической крови и в очаге воспаления, позволяет повысить эффективность комплексной терапии у больных с глубокими флегмонами шеи, на 18,2% снизить частоту развития острого медиастинита, на 14,5% снизить летальность и сократить продолжительность пребывания в стационаре этих больных в среднем на 5,2 койко-дней.

2. У больных с глубокими флегмонами шеи превалирует высокая прокоагулянтная активность макрофагов в очаге воспаления и высокий уровень протеолитической активности нейтрофилов лаважа из раны по сравнению с аналогичным показателем нейтрофилов периферической крови.

3. У пациентов с флегмонами шеи, осложнёнными острым медиастинитом, моноциты периферической крови проявляют прокоагулянтную активность, в отличие от макрофагов очага воспаления, которые прокоагулянтной активностью не обладают, протеолитическая же активность и нейтрофилов, и макрофагов в очаге воспаления у этой группы больных намного превышает аналогичные показатели нейтрофилов и моноцитов периферической крови.

4. В фазе разрешения воспалительного процесса моноциты периферической крови у больных с глубокими флегмонами шеи не обладают прокоагулянтной активностью, а макрофаги лаважа из раны проявляют прокоагулянтную активность. При этом протеолитическая активность полии мононуклеаров в периферической крови снижается, а протеолитическая активность фагоцитов из очага воспаления не отличается от аналогичных показателей клеток периферической крови.

Практические рекомендации.

1. По показателям протеолитической и прокоагулянтной активности фагоцитов в периферической крови и в лаважной жидкости из очага воспаления можно судить о тяжести заболевания, прогнозировать эффективность проводимого лечения у больных с глубокими флегмонами шеи.

2. При глубоких флегмонах шеи неосложнённых острым медиастинитом целесообразно регионарное введение ингибиторов протеолиза и фибринолиза через катетеризированную поверхностную височную артерию на стороне гнойного воспаления.

3. При глубоких флегмонах шеи осложнённых острым медиастинитом целесообразно локальное применение ингибиторов протеиназ сочетать с местным введением аутологичных моноцитов периферической крови, после предварительной экстракорпоральной стимуляции их прокоагулянтной активности.