Оценка выполнения международных рекомендаций по вторичной профилактике и терапии стабильной стенокардии в лечебно-профилактических учреждениях амбулаторного типа Москвы (фармакоэпидемиологическое исследование)

Актуальность проблемы Начиная с шестидесятых годов прошлого столетия, в России продолжается неуклонный рост смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В настоящее время речь идет о сверхсмертности, поскольку показатели общей и сердечнососудистой смертности в России значительно превзошли соответствующие показатели всех экономически развитых стран, а в стране ежегодная убыль населения в пределах 700- 800 тысяч человек в год [Шевченко Ю.Л., из речи на IV (XX) Всероссийском Пироговском съезде врачей, 2001]. Так, во второй половине 90-х годов показатели смертности от болезней системы кровообращения среди мужчин и женщин были в 3,5 раза выше, чем среди мужчин и женщин Финляндии, Великобритании, Германии и в 1,5 раза выше, чем в Литве [58].

В то же время за последние десятилетия было проведено достаточно большое количество международных многоцентровых рандомизированных исследований, посвященных проблемам профилактики и лечения ССЗ, в частности ИБС. Несмотря на то, что полученные результаты становятся достоянием широкой медицинской общественности, снижения смертности от ССЗ в РФ в отличие от стран Европы и Северной Америки не наблюдается [60, 61, 62, 66]. Как было показано в немногочисленных фармакоэпидемиологических исследованиях (ATP, Euro Heart Survey of Stable Angina), проведенных в РФ, большинство современных международных рекомендаций по профилактике и лечению ССЗ не соблюдается в реальной клинической практике [33, 56, 75, 96, 97, 152]. Причем cteneHb следования международным рекомендациям варьирует в зависимости от региона и уровня медицинского учреждения.

Следовательно, одной из актуальных задач медицины и в частности клинической фармакологии в настоящее время является проведение дальнейших фармакоэпидемиологических исследований для оценки реальной ситуации в различных регионах РФ, а также поиск и разработка мер по внедрению существующих международных рекомендаций в реальную клиническую практику.

Цель исследования Изучить степень соответствия реальной клинической практики международным рекомендациям в области диагностики ИБС, выявления и коррекции основных факторов риска, а также медикаментозного и немедикаментозного лечения в лечебнопрофилактических учреждениях различного типа (специализированное лечебнопрофилактическое учреждение (ЛИУ) амбулаторного типа и неспециализированное ЛПУ амбулаторного типа) в г. Москве.

Задачи исследования.

1. Оценить выполнение международных рекомендаций по диагностике ИБС врачами специализированных ЛПУ амбулаторного типа г. Москвы.

2. Изучить отношение врачей специализированных ЛПУ амбулаторного типа г. Москвы к необходимости выявления и фиксации в медицинской документации основных факторов риска ИБС у больных со стабильной стенокардией.

3. Провести анализ распространенности основных факторов риска, адекватности их медикаментозной и немедикаментозной коррекции, а также частоты достижения целевых уровней основных физиологических параметров в соответствии с существующими международными рекомендациями в ЛПУ амбулаторного типа г. Москвы.

4. Изучить особенности антиангинальной фармакотерапии — частоту применения основных групп препаратов, наиболее часто используемые дозы, частоту назначения и особенности комбинированной терапии.

5. Оценить частоту применения инвазивных методик при диагностике и лечении ИБС.

Научная новизна работы Проведенное исследование является одним из первых фармакоэпидемиологических исследований, посвященных вопросам диагностики ИБС, выявления и коррекции факторов риска, а также использования медикаментозных и немедикаментозных методов лечения ИБС в ЛПУ амбулаторного типа. Исследование существенно отличается по дизайну от подобных исследований, проведенных как в России, так и в странах Европы. Ретроспективный дизайн исследования позволяет оценить истинное состояние вопроса в реальном звене практической медицины. На основании полученных результатов (применительно к изучаемому периоду времени — 2001 г) были показаны не только различия в уровне оказания помощи больным со стабильной стенокардией в специализированных и неспециализированных ЛПУ амбулаторного типа, но и существенные системные несоответствия международным стандартам в области диагностики, вторичной профилактики и лечения ИБС. Так, в ходе исследования было обнаружено редкое использование врачами-кардиологами объективных инструментальных диагностических методик при постановке диагноза стабильная стенокардия, а также крайне низкая частота использования инвазивных методик (коронароангиография, коронарная ангиопластика, коронарное шунтирование) в диагностике и лечении ИБС. В области вторичной профилактики отсутствовал скрупулезный подход к выявлению, фиксированию и коррекции факторов риска ИБС. В большинстве случаев при проведении антиангинальной терапии не использовались оптимальные терапевтические дозы препаратов, и врачи отдавали предпочтение комбинированной терапии препаратами в минимальных дозах.

Практическая значимость работы Полученные данные позволят выработать практические меры по внедрению существующих международных рекомендаций по диагностике ИБС, выявлению и коррекции факторов риска ИБС, использованию медикаментозных и немедикаментозных методов лечения у больных со стабильной стенокардией в практическую деятельность как специализированных, так и в неспециализированных ЛПУ амбулаторного типа.

ВЫВОДЫ.

1. Врачи специализированных ЛПУ амбулаторного типа г. Москвы при постановке диагноза «ИБС» практически в половине случаев не используют объективные диагностические тесты, рекомендованные международными и отечественными руководствами, а основываются на субъективных жалобах больного.

2. Наиболее распространенными факторами риска в популяции российских пациентов со стабильной стенокардией являются: артериальная гипертензия (86,58%), нарушение липидного обменаповышение уровня общего холестерина крови и ЛНП (81,6% и 87,5% соответственно) и избыточная масса тела (79,88%).

3. Врачи специализированных ЛПУ амбулаторного типа г. Москвы более чем в половине случаев не выявляют и не документируют факторы риска ИБС, за исключением артериальной гипертензии.

4. Частота проведения медикаментозной и немедикаментозной коррекции основных факторов риска ИБС далека от желаемой как в неспециализированных, так и в специализированных ЛПУ амбулаторного типа г. Москвы. Врачами в достаточной мере не используются даже такие доступные методы как назначение диеты, аспирина, отказ от курения.

5. У большинства пациентов даже при проведении медикаментозной и немедикаментозной вторичной профилактики не были достигнуты целевые значения основных параметров факторов риска: ИМТ в 79,6%, АД в 80,5%, уровень общего холестерина в 81,3% и ЛНП в 87,7% случаев.

6. В области фармакотерапии стабильной стенокардии наиболее значимыми проблемами являются необоснованно частое назначение комбинированной терапии, а также использование минимально эффективных доз антиангинальных препаратов.

7. Частота инвазивных вмешательств как с диагностической, так и с лечебной целью остается крайне низкой (коронароангиография была проведена 2,28%, коронарное шунтирование — 2,07%, коронарная ангиопластика — 0,65% пациентов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Инструментальные методы должны более широко использоваться как в специализированных, так и в неспециализированных ЛПУ амбулаторного типа для подтверждения диагноза ИБС.

2. Врачи как специализированных, так и неспециализированных ЛПУ амбулаторного типа должны выявлять и документировать все факторы риска ИБС и особенно те факторы, в отношении которых доказано, что профилактическое вмешательство на них способно уменьшить риск осложнений ИБС. (курение, артериальная гипертензия, нарушение липидного обмена — повышение уровня ЛНП).

3. Показатели липидного обмена, а в особенности общего холестерина и липопротеинов низкой плотности, должны оцениваться у всех пациентов со стабильной стенокардией на первичном приеме.

4. Со всеми курящими больными стабильной стенокардией должна проводиться работа по отказу от курения.

5. У всех больных с выявленными нарушениями липидного обмена должны проводиться мероприятия (медикаментозные и немедикаментозные), направленные на, нормализацию этих показателей, а также объяснен риск пренебрежения врачебными рекомендациями.

6. У всех пациентов со стабильной стенокардией при отсутствии противопоказаний в терапии должен присутствовать аспирин.

7. У всех пациентов со стабильной стенокардией и артериальной гипертензией должны проводиться мероприятия, направленные на нормализацию АД, в плане медикаментозной терапии в первую очередь должны назначаться бета — адреноблокаторы, антагонисты кальция пролонгированного действия и ингибиторы АПФ.

8. Целесообразно обратить внимание практикующих врачей на необходимость использования основных групп антиангинальных препаратов в адекватных дозах. К комбинированной терапии стоит прибегать лишь в тяжелых случаях.

Для внедрения в практическую деятельность всех вышеизложенных рекомендаций нами предложен вкладыш в амбулаторную карту кардиологического пациента (приложение 6), у которого в направительном или окончательном диагнозе фигурирует «стабильная стенокардия» и/или «ИБС». Заполнение этой таблицы с одной стороны облегчит оценку качества оказания медицинской помощи больным со стабильной стенокардией и ИБС в амбулаторных ЛПУ руководящему составу, с другой стороны позволит улучшить самоконтроль лечащим врачам.