Хирургическое лечение пациентов с дефектами челюстей с последующим восстановлением жевательной функции

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Лечение пациентов с дефектами верхней и нижней челюстей остается актуальной проблемой челюстно-лицевой хирургии во всем мире (Вербо Е.В., Неробеев А. И., 2009 г., Миланов Н. О. и др. 2011 г., Tirbod Fattahi, Rui Fernandes, 2007 г.). Данная проблема заключается в том, что обширные дефекты челюстей приводят к инвалидизации пациентов как с точки зрения эстетических параметров лица, так и физиологических функций. Недаром в России существует высокотехнологическая медицинская помощь, заключающаяся в обеспечении лечения за счет государственного бюджета. Пациенты с обезображенными лицами нередко приобретают органические психические расстройства, становятся асоциальными и необходимость эффективность лечения данной группы больных тесно коррелирует с восстановлением работоспособности и возвращением полноценной жизни. Ранее была актуальна фраза акад. Б. В. Петровского: стране нужны рабочие руки! Надо пальцы ушивать! Сейчас же, ни для кого не является открытием, что успеха в жизни достигают не только грамотные и высококвалифицированные специалисты, но и люди с «приятной наружностью» .

Существуют спорные вопросы между хирургами, занимающимися дентальной имплантацией и микрохирургами при определении оптимального положения костного трансплантата на сосудистой ножке, к примеру, для дентальной имплантации оптимальна кортикальная поверхность кости кверху, что не всегда возможно с точки зрения расположения сосудистой ножки и только опыт хирурга может дать компромиссное решение в выборе адекватного аутотрансплантата для последующего протезирования (1-ого и 3 этапов). Важно отметить, что при неверной локализации сосудистой ножки трансплантат не доживает до этапа восстановления зубов, поэтому планирование и выполнение моделирования должно соответствовать законам ангиохирургии.

Как известно, жевание — физиологический акт, заключающийся в измельчении с помощью зубов пищевых веществ и формировании пищевого комка. Жевание обеспечивает качество механической обработки пищи и определяет время ее пребывания в полости рта, оказывает рефлекторное возбуждающее влияние на секреторную и моторную деятельность желудка и кишечника. В жевании участвуют верхняя и нижняя челюсти, жевательная и мимическая мускулатура лица, язык, мягкое небо.

Регуляция жевания осуществляется рефлекторно. Возбуждение от рецепторов слизистой оболочки рта (механо-, хемои терморецепторов) передается по афферентным волокнам II, III ветви тройничного, языкоглоточного, верхнего гортанного нерва и барабанной струны в центр жевания, который находится в продолговатом мозге. Возбуждение от центра к жевательным мышцам передается по эфферентным волокнам тройничного, лицевого и подъязычного нервов. Возбуждение от чувствительных ядер ствола мозга по афферентному пути через специфические ядра таламуса переключается на корковый отдел вкусовой сенсорной системы, где осуществляется анализ и синтез информации, поступающей от рецепторов слизистой оболочки ротовой полости. На уровне коры больших полушарий происходит переключение сенсорных импульсов на эфферентные нейроны, которые по нисходящим путям посылают регулирующие влияния к центру жевания продолговатого мозга.

Потому, очевидно, что утрата целостности челюстей ведет не только к эстетическим нарушениям, но и дисгармонии со стороны жевательного аппарата, однако в доступной литературе мы не нашли описания приобретенных патологических симптомов жевательной функции у пациентов с дефектами челюстей и самое главное методик лечения.

Для адекватного осуществления жевания необходимо:

1. Наличие целостности челюстей.

2. Наличие зубов и прикус.

3. Наличие контрфорсов верхней челюсти.

4. Стабильность ВНЧС.

5. Синхронность работы жевательных мышц.

6. Психическое равновесие пациента.

Кроме устранения дефектов челюстей тем или иным образом, необходима реабилитация жевательного аппарата. В противном случае, восстановленная челюсть не будет нести на себе главной своей функции. Однако, что происходит с жевательными мышцами после восполнения костного дефекта, что происходит с ВНЧС после реконструкции нижней челюсти, каким образом должен быть стабилизирован прикус у подобных больных? Данные вопросы остаются до сих пор нерешенными.

Следует отметить, что работа посвящена не микрохирургическим аспектам лечения пациентов с дефектами челюстей, а направлена на разработку комплекса диагностических мероприятий для изучения изменений со стороны челюсто-лицевой области, приводящих к дисгармонии жевательной функции и разработке методов планирования лечения, направленного на реабилитацию утраченной функции, но в рамках правил микрохирургии. В работе представлены впервые проведенные исследования жевательной мускулатуры, прикрепляющейся к реконструированной нижней челюсти при помощи костных трансплантатов на сосудистой ножке. Описаны особенности для физиологического устранения дефектов верхней челюсти.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Повышение эффективности функциональной реабилитации пациентов с дефектами челюстей с применением микрохирургической аутотрансплантации.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для выполнения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Разработать алгоритм диагностических мероприятий и планирования хирургического лечения пациентов с дефектами верхней и нижней челюстей.

2. Разработать алгоритм выбора донорского трансплантата в зависимости от типа дефекта челюсти.

3. Обосновать необходимость воссоздания контрфорсов при устранении дефектов верхней челюсти.

4. Разработать новый способ устранения приобретенных субтотальных дефектов верхней челюсти.

5. Обосновать необходимость и эффективность достижения стабильного положения головок нижней челюсти при реконструктивных операциях на челюстях.

6. Разработать способ устранения обширных дефектов верхней челюсти при врожденной полной расщелине губы и неба (ВРГН).

7. Изучить включение жевательных мышц в акт жевания после реконструкции нижней челюсти.

8. Исследовать особенности протезирования зубов после устранения дефектов челюстей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые разработан комплекс диагностических мероприятий при лечении пациентов с дефектами челюстей, основанный на детальном анализе эстетических параметров лица, внутрисуставных и окклюзионных взаимоотношений зубных рядов, деятельности жевательной мускулатуры.

Впервые определены этапы планирования хирургического лечения пациентов с дефектами челюстей, позволяющие максимально точно приблизить результат хирургического этапа лечения к спланированному результату.

Впервые доказано прикрепление жевательных мышц к пересаженному трансплантату спустя 6 месяцев функционального включения, а также впервые измерен потенциал действия данных групп мышц.

Впервые разработана методика анатомического восстановления контрфорсов верхней челюсти.

Впервые разработан алгоритм лечебных мероприятий для возвращения жевательной функции.

Разработан новый способ устранения обширных дефектов верхней челюсти [патент № 2 435 537].

Разработан новый способ устранения субтотальных дефектов верхней челюсти [патент № 2 476 163].

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Предложен и внедрен в отечественную практику алгоритм лечения пациентов с дефектами челюстей, позволяющий добиться возвращения жевательной функции, близкой к естественной.

выводы.

1. Разработаны алгоритмы комплексного лечения верхней и нижней челюстей, включающие в себя последовательность диагностических мероприятий и этапов хирургического лечения, в результате которых стала возможной полная реабилитация пациентов с дефектами челюстей.

2. При подбородочных дефектах оптимально использование малоберцового трансплантата. При дефектах ветви и угла, тела нижней челюсти с сохраненным мыщелковым отростком предпочтителен подвздошный трансплантат на сосудистой ножке. Для устранения дефектов нижней челюсти с отсутствием мыщелкового отростка использование малоберцового трансплантата на сосудистой ножке позволяет достичь стойкого результата.

3. При устранении верхнечелюстных дефектов необходимо восстановление скуло-верхнечелюстных контрфорсов свободными теменными или нижнечелюстными костными трансплантатами для достижения нормальной анатомии и распределения мышечной нагрузки в дальнейшем.

4. Для устранения субтотальных дефектов верхней челюсти оптимально применение двухэтапной хирургической тактики: первичное закрытие дефекта лучевым кортикально-надкостничным лоскутом, формирование второго слоя альвеолярного отростка теменными трансплантатами [патент на изобретение № 2 476 163].

5. Разработанный алгоритм с учетом равенства центральной окклюзии (ЦО) и центрального соотношения (ЦС) позволяет добиться в последующем включения мышц в процесс жевания, что и дает полноценную реабилитацию этой группе пациентов.

6. При устранении дефектов верхней челюсти у пациентов с полной врожденной расщелиной губы и неба (ВРГН) рационально выполнять разработанную методику с формированием носовой выстилки из местных тканей, свободных нижнечелюстных костных блоков в комбинации с микрохирургической аутотрансплантацией лучевого кожно-фасциального лоскута [патент № 2 435 537].

7. После приживления трансплантатов на сосудистой ножке происходит прикрепление жевательных, двубрюшных, челюстно-подъязычных мышц к пересаженным трансплантатам в локусах воссоздания нижней челюсти, а также возникает их функциональная активность включением в акт жевания, что является результатом адекватной анатомической реконструкции костного каркаса челюстей.

8. Протезирование зубов возможно после нормализации работы ВНЧС, мышц участвующих в жевании, достижения ЦС и ЦО. Восстановление зубов оптимально проводить посредством несъемного протезирования на дентальных имплантатах на верхней и нижней челюстях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В начале комплексного хирургического и ортопедического лечения необходимо предсказывать и представлять конечный результат.

2. Компьютерное планирование должно быть с учетом последующей дентальной имплантации, на нижней челюсти с учетом центрального соотношения, на верхней челюсти с восстановлением контрфорсов.

3. Хирургическое лечение должно быть направлено на достижение оптимальных эстетических параметров лица при воссоздании альвеолярного отростка, пригодного для дентальной имплантации.

4. После устранения дефектов нижней челюсти необходимо исследование прикрепления мышц, участвующих в движениях нижней челюсти к пересаженным трансплантатам через 4−6 месяцев перед протезированием зубов.

5. После устранения дефектов верхней челюсти необходимо исследование состояния контрфорсов на контрольных КТ — граммах через 4- 6 месяцев перед протезированием зубов.