Аппаратная перкуссия легких в диагностике пневмонии

Актуальность проблемы.

Проблема пневмонии по-прежнему остается одной из ведущих в современной пульмонологии, что обусловлено высокой распространенностью этой нозологической формы, большим экономическим ущербом, а также серьезностью прогноза. Повсеместно, в том числе и в нашей стране, отмечен рост числа смертельных исходов от пневмонии [1, 30, 34, 43, 60, 88, 95,117].

Неспецифические заболевания легких на территории Дальнего Востока являются ведущей патологией, отмечается интенсивный темп прироста показателя заболеваемости, инвалидности и смертности [47, 85]. Владивосток занимает третье место по летальности от пневмонии после таких городов как Челябинск и Ангарск [84, 42, 87].

Несмотря на значительные достижения в изучении пневмоний, расширения спектра лабораторной, инструментальной диагностики, уровень своевременной постановки диагноза пневмонии остается недостаточным [15, 18,24,45,68,71,78,161,170].

Физикальные признаки пневмоний на сегодняшний день имеют небольшое диагностическое значение, так как в ряде случаев классических для обычных пневмоний признаков отметить не удается. Чаще на первое место выходят бронхитические явления [81, 57, 124, 160].

При пневмонии клиническое выздоровление наступает в сроки до 4 недель. Однако часто динамика клинических признаков выздоровления не согласуется с рентгенологической картиной легких [51, 66, 80, 115].

Перкуссиия и аускультация в течение двух столетий являются основой диагностики пневмоний у постели больного [5, 20, 21, 38, 50, 62, 63, 90, 101, 103, 112, 141]. Слуховой аппарат человека, позволяющий хорошо анализировать качество перкуторного звука, имеет ряд недостатков, которые ограничивают объективную оценку звуков — их количественную сторону [7, 25].

В настоящее время существует уже довольно солидная научная база, которая позволяет регистрировать звуковые явления в легких и применять на практике получаемые данные, сопоставимые с рентгенологическими методами [12, 35,138, 154].

Простые и безопасные традиционные акустические методы, по мнению специалистов являются весьма удобными для обследования легких и, несмотря на бурное развитие рентгеновских, ультразвуковых, магнитно-резонансных методов диагностики, не утратили своей диагностической ценности.

Несомненным преимуществом методов лучевой диагностики является высокая разрешающая способность в диагностике очага в легком, однако, имеется один, но очень серьезный недостаток. Ионизирующие излучения, лежащие в основе большинства лучевых методов, оказывают вредное биологическое действие на человеческий организм. Создание новой, более эффективной, экономически и социально ориентированной системы акустической диагностики является одной из задач внутренней медицины [12, 97, 131].

Научно-технический прогресс постоянно расширяет возможности в области профилактики, диагностики и лечения заболеваний. Основные задачи, решаемые вычислительными средствами, связаны с контролем качества введенного сигнала, организацией регистрации, анализом характеристик элементов сигнала и интерпретации их [9, 10, 40, 162, 163, 166].

Предварительные результаты по аппаратной перкуссия легких для диагностики пневмонии были представлены в работе В. И. Коренбаума с соавторами в 2003 году [39]. Ими продемонстрирована перспективность методики. Это обстоятельство, а также высокая заболеваемость пневмонией и определили выбор направления настоящих исследований.

Цель исследования Оценить диагностическую эффективность аппаратной перкуссии легких в сравнении с клинико-рентгенологическими данными и определить целесообразность ее применения в различные периоды заболевания у больных пневмониями.

Задачи исследования:

1. Исследовать основные принципы и развить методику аппаратной перкуссии легких.

2. Выявить спектральные и топографические особенности перкуторных акустических сигналов на поверхности грудной клетки у здоровых.

3. Провести верификацию метода на примере диагностики очаговых процессов в легких.

4. Определить диагностические возможности аппаратной перкуссии в сравнении с известными клиническими и рентгенологическими методами исследования.

5. Дать обоснование для применения метода в клинической практике.

Научная новизна:

Впервые проведено исследование диагностических возможностей аппаратной перкуссии при различных локализациях пневмонии.

Впервые показаны закономерности изменения данных аппаратной перкуссии в динамике патологического процесса и в зависимости от степени тяжести.

Создан компьютерный архив данных, включающий в себя перкуторные аудиограммы в цифровом формате ***.уау, спектрограммы, банк обработанных спектров аппаратной перкуссии легких у больных пневмониями и здоровых лиц с отображением результатов расчетов в виде окрашенных мнемосхем, что позволит продолжить научные исследования по разработке объективных акустических методов диагностики в терапии.

Практическая значимость работы Метод аппаратной перкуссии может быть рекомендован как информативный дополнительный метод диагностики очаговых заболеваний легких. Полученные данные внесут определенный вклад в дальнейшее развитие акустических методов исследования легких в интересах клинической медицины.

Основные положения, выносимые на защиту У здоровых лиц имеются индивидуальные спектральные и топографические особенности перкуторных акустических сигналов на поверхности грудной клетки, состоящие в различии форм спектров и положении спектральных максимумов на шкале частот.

Аппаратная перкуссия легких является высокочувствительным и высокоспецифичным методом диагностики очаговых изменений в легких.

Использование аппаратной перкуссии как дополнительного метода диагностики и оценки динамики течения пневмонии на амбулаторном и на стационарном этапах лечения возможно в реальном масштабе времени.

Апробация работы и внедрение результатов исследований Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург,.

2003) — V международном форуме стран азиатско-тихоокеанского региона (Владивосток, 2003), XIV Европейском респираторном конгрессе (Глазго,.

2004) — краевом научном обществе терапевтов (Владивосток, 2004), секции «Функциональная диагностика» краевого общества терапевтов (Владивосток, 2004), Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство».

Владивосток, 2004, 2005) — XV Европейском респираторном конгрессе (Копенгаген, 2005). Работа прошла апробацию на совместном заседании проблемных комиссий по внутренним болезням и пульмонологии и фтизиатрии Владивостокского государственного медицинского университета (ВГМУ) (Владивосток, 2005).

Материалы работы используются врачами в комплексе диагностических мероприятий у больных пневмонией в пульмонологическом отделении МУЗ ГКБ № 4, в терапевтическом отделении НУЗ Отделенческая больница станции Владивосток «ОАО РЖД», в учебном процессе у студентов, клинических ординаторов, интернов, врачей, обучающихся на кафедре терапии № 3 ВГМУ.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Материал диссертации изложен на 127 страницах машинописного текста на русском языке. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 172 источников (из них 90 отечественных и 82 иностранных источника). Материал иллюстрирован 45 рисунками, 16 таблицами.

выводы.

1. Метод аппаратной перкуссии легких обладает высокими операционными характеристиками, является объективным и безопасным дополнительным методом диагностики пневмонии и может использоваться в разные сроки заболевания. Специфичность метода на выборке из 63 здоровых лиц составила 95%, чувствительность на выборке из 106 больных — 84%.

2. Перкуссия должна выполняться ударом концевой фаланги среднего пальца правой кисти по средней фаланге лежащего в межреберье среднего пальца левой кисти. Палец — плессиметр должен отстоять от других пальцев левой кисти, держащих микрофон. Оптимальное количество перкуторных зон — 24, серия 7−10 ударов.

3. У здоровых лиц имеются спектральные особенности акустических сигналов на поверхности грудной клетки, верхушки резонансных пиков находятся в диапазоне частот порядка 80−130 Гц, в этих же пределах находятся резонансные пики непораженных зон больных пневмониями. Однако усредненные спектры здоровых не могут использоваться для определения порога в связи с высокой межиндивидуальной вариабельностью.

4. Сравнение различных математических методов обработки спектров зон легких показало, что более достоверной является индикация изменений в легких по выходу двойного интегрального показателя за пределы индивидуального порога эргбС^) — Диагностическим критерием патологически измененной зоны легкого является превышение индикаторного показателя спектра более чем на 3 условные единицы от индивидуального порога Зр25(^).

5. Выявленные изменения индикаторных показателей у больных с тяжелым и осложненным течением пневмонии на 16−18 сутки госпитализации позволяют рекомендовать проведение аппаратной.