Антибактериальная терапия респираторных инфекций у больных бронхиальной астмой

Актуальность работы.

Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных хронических заболеваний человека во всем мире. В общей популяции она встречается более чем у 5% населения, значительно варьируя в различных географических регионах мира от 1 до 30%. По данным последних эпидемиологических исследований, в России БА страдает 5−7% населения. (А.Г.Чучалин, 2004 г.). За последние 20 лет распространенность этого заболевания заметно возросла, и в настоящее время оно является вторым по частоте встречаемости среди болезней органов дыхания после хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Обеспокоенность мирового сообщества медицинскими, социальными и экономическими последствиями заболевания послужили одной из причин принятия национальных программ по борьбе с БА. Однако эпидемиологические исследования, проведенные в России, свидетельствуют о значительном несоответствии между научно обоснованными рекомендациями и практическим положением дел в лечении этой категории больных.

Бронхиальная астма — независимо от степени тяжести — является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей. При этом создаются дополнительные условия для инфекционного поражения респираторного тракта, и нередко возникает потребность в проведении антибактериальной терапии (АБТ). На течение респираторной инфекции неизбежно влияет основное заболевание — БА, так же как и инфекционный процесс усугубляет выраженность симптомов БА. В данных условиях проведение АБТ также имеет свои особенности, связанные как со спектром возможных этиологических агентов, их резистентностью, так и с переносимостью АБТ больными бронхиальной астмой. Механизм развития БА таков, что в патологический процесс неизбежно вовлекаются клеточные элементы, вызывающие развитие аллергических реакций. У больных с БА проведение АБТ может привести к содружественному усилению ответа дыхательных путей в виде бронхиальной обструкции, и других нежелательных явлений аллергической природы. Существующие рекомендации по проведению АБТ респираторных инфекций недостаточно отражают особенности лечения данной группы пациентов. Кроме этого, стандарты АБТ должны учитывать локальную резистентность микроорганизмов конкретных регионов, и также нуждаются в постоянном изучении и внесении новых положений.

Цель исследования.

Совершенствование режимов антибактериальной терапии респираторных инфекций у больных бронхиальной астмой. Задачи исследования.

1. Изучить клинико-лабораторную характеристику инфекционного поражения респираторного тракта у больных бронхиальной астмой.

2. Провести бактериологический анализ возбудителей респираторной инфекции у больных бронхиальной астмой.

3. Изучить изменения функции внешнего дыхания при респираторной инфекции у больных бронхиальной астмой.

4. Оценить эффективность эмпирической антибактериальной терапии инфекций респираторного тракта бета-лактамами, фторхинолонами, и макролидами у больных бронхиальной астмой.

Научная новизна.

Установлены неизвестные ранее факты о последовательности начала инфекционного процесса и обострения бронхиальной астмы: при бронхите обострение бронхиальной астмы начинается раньше, при пневмонии — инфекционный эпизод предшествует обострению бронхиальной астмы. Установлена прямая зависимость выраженности интоксикации и тяжести бронхиальной астмы. Обнаружена прямая зависимость неэффективности стартовой антибактериальной терапии от тяжести бронхиальной астмы. Установлено отсутствие корреляции между тяжестью обострения бронхиальной астмы и уровнем лейкоцитов, нейтрофилов и «острофазных» протеинов в крови. Определены преимущества фторхинолонов перед макролидами при эмпирической антибактериальной терапии бронхита у больных бронхиальной астмой, в то время как при пневмонии эти преимущества не выявлены. Практическая значимость работы.

Результаты работы позволят оптимизировать проведение антибактериальной терапии респираторных инфекций у пациентов с БА и тактику ведения данной категории больных. Установлено, что оптимальными для проведения эмпирической терапии бронхитов у пациентов с БА являются антибактериальные препараты группы фторхинолонов. Применение макролидов ограничивается недостаточной эффективностью. При лечении пневмоний эффективность бета-лактамов, фторхинолонов и макролидов аналогична. Установлено, что обострение БА является провоцирующим фактором для развития бронхита. Тяжесть БА влияет на тяжесть течения респираторой инфекции.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Последовательность начала эпизода респираторной инфекции и обострения БА различна при развитии бронхита и пневмонии. При бронхитах чаще эпизод заболевания начинается с обострения БА и дальнейшего присоединения респираторной инфекции. При пневмониях развитие воспалительного очага в легких чаще предшествует началу обострения БА.

2. При пневмонии установлена взаимосвязь тяжелого течения Б, А и тяжелой степени токсического синдрома.

3. Лабораторные показатели воспаления не зависят от тяжести течения Б, А и более выражены при пневмонии, чем при бронхите.

4. Среди возбудителей респираторной инфекции у пациентов с БА преобладают Нлгфиетае и Б.рпеитотае. При бронхитах смешанная бактериальная флора преобладает у больных с БА тяжелого течения. Обнаружена взаимосвязь повышения эозинофилов в мокроте и выявления микроорганизмов в мокроте.

5. Показатели ФВД в дебюте респираторной инфекции значительно снижены независимо от тяжести инфекции и исходных показателей ФВД. При купировании инфекционного эпизода наблюдается восстановление ФВД до удовлетворительных показателей, соответствующих тяжести течения БА.

6. Выявлена прямая зависимость неэффективности антибактериальной терапии от тяжести течения и обострения БА, и выраженности токсического синдрома при респираторной инфекции.

7. Средняя длительность антибактериальной терапии значительно увеличивается за счет случаев коррекции неэффективного лечения по сравнению с продолжительностью успешной стартовой эмпирической антибактериальной терапии.

8. Высокая частота непереносимости бета-лактамов в анамнезе ограничивает их применение у пациентов с БА.

9. При лечении бронхита клиническая эффективность макролидов и бета-лактамов уступает эффективности фторхинолонов, независимо от степени тяжести БА. При лечении пневмонии эффективность эмпирической антибактериальной терапии бета-лактамами, фторхинолонами и макролидами аналогична. Сроки выздоровления при пневмонии у больных с тяжелым течением БА больше, чем при легкой и среднетяжелой БА.

Апробация работы.

Полученные данные внедрены в практику работы отдела гранулематозных заболеваний легких ГУ ЦНИИТ РАМН, ГКБ № 11.

Материалы исследования доложены в 2004 году на научной конференции ЦНИИТ РАМН, на 14 Конгрессе Европейского Респираторного Общества, на 6 Европейском Конгрессе Химиотерапии и Инфекции. Опубликовано 6 печатных работ.

ВЫВОДЫ.

1. Установлены различия в последовательности возникновения эпизода респираторной инфекции и обострения БА при развитии бронхита и пневмонии. При бронхите преобладает первоначальное обострение БА с дальнейшим присоединением респираторной инфекции: 66% эпизодов. При пневмониях, напротив, в 62% заболевание началось с признаков респираторной инфекции с последующим присоединением обострения БА.

2. При пневмонии установлена взаимосвязь тяжелого течения Б, А и тяжелой степени токсического синдрома (f=lр =5).

3. Стартовая эмпирическая антибактериальная терапия была неэффективна в 17,6%. Выявлена прямая связь неэффективности лечения, тяжести течения и обострения БА, и тяжести токсического синдрома при респираторной инфекции (г=0,75- р= 0,01).

4. Изменения уровня лейкоцитов, нейтрофилов, СОЭ, серомукоида и С-реактивного белка более выражены при пневмонии, чем при бронхите (р<0,05). Выраженность изменений этих показателей не зависит от тяжести течения и обострения БА.

5. Этиологические бактериальные агенты были выявлены в 43% случаев: в 47% при бронхитах, и в 35% при пневмониях. Смешанная бактериальная флора с преобладанием грам-отрицательных патогенов была обнаружена в 46% при бронхитах у пациентов с БА тяжелого и средней тяжести течения, и у 15% больных с пневмонией нозкомиального происхождения. Основными возбудителями респираторной инфекции, как при пневмониях, так и при бронхитах, были Н. Influenzia и S. Pneumoniae. Резистентность патогенов in vitro и in vivo совпадала. Обнаружена взаимосвязь повышения эозинофилов в мокроте и выявления микроорганизмов в мокроте (г=0,75- р=0,01).

6. Показатели ЖЕЛ, ОФВ1 в дебюте респираторной инфекции значительно снижены независимо от тяжести РИ и исходных показателей ФВД. При купировании респираторной инфекции наблюдается восстановление показателей до значений, соответствующих тяжести течения БА. Снижение показателей ОФВ1 при пневмониях значительнее (до 27% от должных величин) чем при бронхитах (до 48% от должных величин) у пациентов с тяжелым течением БА.

7. Средняя длительность успешной стартовой антибактериальной терапии бронхита составила 8,1 ± 2,6 дня (min 5 — max 15), пневмоний 10,5 ± 3,1 дня (min 7 — max 18), но за счет случаев неэффективности стартовой терапии—общая продолжительность антибактериальной терапии увеличилась и составила 9,2 ± 2,7 дня (min 5 — max 17) при бронхите и 12,8 ± 4,2 дня (min 7 — max 24) при пневмонии, значительно увеличив длительность проведения антибактериальной терапии.

8. Высокая частота непереносимости бета-лактамов в анамнезе (у 28% больных) ограничивает их применение у пациентов с БА.

9. При лечении бронхита клиническая эффективность макролидов (в 70%) уступает эффективности фторхинолонов (в 92%), независимо от степени тяжести БА. При лечении пневмонии эффективность эмпирической антибактериальной терапии бета-лактамами, фторхинолонами и макролидами аналогична. Выявлено влияние тяжелого течения БА на удлинение сроков выздоровления от пневмонии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При выборе стартовой эмпирической терапии респираторной инфекции у пациентов с БА следует отдавать предпочтение антимикробным препаратам, подавляющим активность S. pneumoniae и H.influencae.

2. Оптимальными для эмпирической терапии бронхитов у пациентов с Б, А являются антибактериальные препараты группы фторхинолонов.

3. Лечение пневмонии у лиц с БА рекомендуется проводить бета-лактамами, фторхинолонами или макролидами с учетом эпидемиологического анамнеза.

4. Следует обратить особое внимание на сбор аллергологического анамнеза при назначении антибактериальной терапии лицам с БА и вести тщательное клиническое наблюдение за проявлением нежелательных явлений у данной категории больных ввиду высокого риска сенсибилизации.