Состояние брюшной аорты и ее ветвей у больных неспецифическим аортоартериитом по данным ультразвукового исследования

Согласно данным А. В-Покровского н сопвт (2002) у больных НАА частота развития ваэоренальиой гнпертензнн составляет 58%. сочстаиные поражения торакоабдоын шлыюго отдела аорты н брахноцефальиых артерий отмечаются в 57% наблюдения Поражения торакоабдомиивльного отдела аорты в сочетании с изменением почечных и висцеральных артерий встречаются у 40−70% больных (Y.Lee. 1987; К Unten et а1 2004),.

Б течение последнего десятилетня в комплексе методов исследования, которые используются для диагностики состояния брюшной аорты и ее ветвей (реитгенокмгтрастиая ангиография, компьютерная томография, матантао-реиенвиегая томография. л^пиогрлфия), одно in ведущих мест принадлежит ультрапвукавой диагностике и, в чкшлк, «истовому дуплексному сканированию Этот метод даст возможность диагностировать не только локализацию, степень и распространенность окклюзнрующсго поражения «орты и ее ветвей, но н впервые поаволнл подойти к решению проблемы диагностики ранних структурных наделений стенки исследуемых сосудов (Т.В, Балахонова, 2002; Г, И, Кунцевич, А В По кроне кий и соавт 2004). современном этапе изучения неенсцнфнчсского яортоартерннта актуальным является летальное изучение качественных н количественных структурных характеристик стенкн сосудов к паравазадьных мягок тннкй на различных этапах заболевания В литературе вопросы ультразвуковой оценки сосудистой стенки и данных спектра доннлсроиского сдвига частот в диагностике степени поражения аорты н ее ветвей у больных НАА. к сожалению, не были предметом специального изучения.

Доказано, что в процессе проведения прогнвовостингтслъной терапии может наблюдаться уменьшение толщины стенки артерий н, соответственно, уменьшение степени стеноза (Ranine" et al-, 2000). Ha современном этап* развития ультразвуковой диагностики увеличивается роль цветового дуплексного сканировали* и динамическом наблюдении н оценке эффективности медикаментозного лечения (D Launay, Е. Hashullo, 2004; N. Chaubd et al, 2004).

Совершенствование режимов ультразвукового сканирования, внедрение в клиническую практику новик технологий ir, в теста оста, трехмерной реконструкции сосудов, расширило возможности ультразвукового исследования аорты и ее ветаеЯ и икютолило с качественно новых позиций подойти к оценке структурных особенностей сосудистой стенки (Г. И. Кунцсвич. А. В Покровский, 2004) 8 настоящее время ни • отечественной, ни в иностранной литературе нет работ, а которых разработаны II сформулированы покалили* к проведению трехмерной ультразвуковой реконструкции брюшного отдела аорты и ее ветвей у рассматриваемой категории больных.

В послеоперационном периоде важен динамический контроль за состоянием реконструированных артерий и других артериальных бассейнов. При тгом методом выбора является цветовое дуплексное сканирование. К сожалению, работы по изучению результатов хирургического лечения нсспецифнческого (Юртоартериита немногочисленны н основаны, как правило, на оценке проходимости и роге" в (Грязное О. А, 2002). Ультразвуковые критерии оценки различных вэрипитои состояния реконструированных сосудов ие приведены.

Исходя из актуальности и научно-практической значимости рассматриваемых вопросов, нами были определены н поставлены слсдуюише цель н задачи.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Оценить Мимическое значение цветового дуплексного сканирования н трехмерной реконструкции брюшной аорты н ее ветвей у больных нсспеиифчмсскнм аортоартернитом II и II] nina,.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить структурные особенности стенки и характеристики кровотока в зависимости от степени поражения брюшной аорты и ее ветвей по даииым цветового дуплексного сканирования н сопоставить ддн1гые ультразвукового нсследсишния с результатами ренттсиокошрастной ангиографии н ннтраопераниониыми данными.

2. Оценить влияние активности воспалительною процесса на состояние стенки аорты на основании клинико-лабораторных данных и результатов динамического ультратукового исследования.

3. Разработать покозання к проведению трехмерной ультразвуковой реконструкции брюшной порты и ее вешей у больных НАЛ.

•J. Изучить гсмодинлмнчсскне особенности брюшной порты и сс ветвей после реконструктивных внншкшс,.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые предложены критерии качественной и количественной оценки структурных особенностей стенки брюшной аорты и се ветвей в норме и у больных ксспецифичсскнм аоргилрпринтом II и II t типа.

Впервые проведен №Ш1Ю уртвия периферического сопротивления п междолевых артериях в зависимости от степени поражения почечных артерий у больных «¿-специфическим аортоартсришом,.

Впервые разработаны показания к проведению трехмерной реконструкции брюшной аорты и ее ветвей у больных нсепсиифическнм аортоаркрннтом II и III типов.

Впервые проведен комплексный шшиз КЛМККХО-лабораторных показателей воспалительного процесса и результатов динамического ультразвукового исследования «орты у больных нсспсцифическиы аортоартсрнитом в зависимости от активное&tradeвосшшгтельного процесса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ В работе обоснована целесообразность комплексного динамического исследования, включающего к л ниико-лабораторные дойные и результаты ультразвукового исследования брюшной аорты и се ветвей у больных исспещфичеекнм аортоартсринтом.

Ддя качественного онални соедини* стенки порты «ее ветвей у бол иных иеспеинфическиы аортоартериитом целесообразно использовать трехмерную реконструкцию,.

V больных, перенесших реконструктивные вмешательства «а аорте и се ветвях, для динамического наблюдения методом выбора является цветовое дуплексное сканирование.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Цветовое дуплексное сканирование иочвоялет получить информацию о структурных и геиодннаывчкнх изменениях и порте и се ветвях и наличии воспалительных изменений и паравизальмых мягких тканях у больных неспецнфичсским аортоартертгтом.

2- Сопоставление клинико-лабораторных данных и результатов динамического ультразвукового исследования аорты и ее ветаей позволяет оиеиитъ влияние активности воспалительного процесса на ркоролрипие и степень выраженности стсиознрующего процесса.

3. В отдаленном послеоперационном периоде цветовое дуплексное сканирование позволяет оценить результаты хирургического лечения больных с поражением аорты и ее ветвеВ. а также состояние.

ОВЬЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Работа изложена на 154 страницах машинописного текста н состоит из введении, обзора Л1гтсратуры, 3 глав, обсуждения, выводов, практически* рекомендаций и списка литературы Работа иллюстрирована 44 таблицами, 19 рйсуиклми.

Список литературы

содержит 18 отечественных к 74 зарубежных источника.

Считаю своим долгом выразить глубокую признательность и благодарность директору Института Хнруругии им. А В Вишневского академику РАМН, лауреату Государственных премий СССР и РФ. профессору Владимиру Дмитриевичу Федорову то предоставленную возможность выполнить данную работу.

Особую благодарность выражаю академику РАМН, лауреату Государственных премий, профессору Анатолию Владимировичу Покровскому.

Выражаю глубокую признательность н благодарность моим научным руководителям, заведующей отделением ультразвуковой диагностики доктору медицинских наук, профессору Галине Ивановне Куицевич и ведущему научному сотруднику отделения соеуД)"стай хирургии доктору медицинских иаук Андрею Евгеньевну Зотикову,.

Сердечно благодарю всех сотрудников отделения ультразвуковой диагностики и хирургии сосудов за поддержку и помощь в работе.

выводы.

В группе практически здоровых .иод по доипьш цветового дуплексного сканировании стенка брюшной аорты дифференцируется, но слои в сочетании с нормальным уровнем жогешюсти и наличием четкого внутреннего контура, Среднее значение тошннны стеньн аорты в ннфрареналыюм отделе составляет 1, К±02мм.

2. У больных исспсцнфнческим аортоартсриитом В и Ш типов в 95,5% наблюдений диагностировано утолщение стенки брюшной аортыТолщина стенки аорты коррелирует со степенью поражения. Так. толщина стенки аорты 2,3*0Л «м соответствует стенозу до 25%, 3,!±0.4 мм — стенозу 25−39%, 3,8±0,9 мы стенозу 40−59%. 6,5*1,2 мм — стенозу 60−74%. Величина систолической ЛСК 198*19.4 сы/с и более является критерием гемодниаынчески значимого пораження аорты Отсутствие дифференциации ив слои в сочетании с повышением зхогенности стенки аорты диагностировано в 92% наблюдений, включения кальция — у 12% больных.

3. При наличии клиника-лабораторных признаков активности воспалительного процесса среднее значение толщины стенки аорты составило 4,5*0.3 мм в сочетании с неоднородностью ее структуры за счет преобладания ппгерзхогениых участков и наличия неровного внутреннего контура. В стадии ремиссии толщина стенки аорты составила 3,2*0,2 мм, однако во всех наблюдениях внутренний контур был четким (р- 0,05).

4. Частота гсмодннамически значимого поражения чревного ствола, верхней брыжеечной, почечных и наружных подвздошных артерий составила 50%. 38,7%, 49% и 5.7% соответственно. Критерием гсмодннамически значимого стеноза чревного ствола, верхней брыжеечной артерии и почечных артерий является регистрация локального увеличения линейной скорости кровотока со средним значением 239±19? ем/с. 250.2*19 см/с, 232±15,3 см/с соответственно. При стенозе почечной артерии в диапазоне 60% - 90% в меяуюлевых артериях регистрируется статистически достоверное увеличение периферического сопротивления со срелиим значением ИПС 0,81*0,07, лрм.

ИЗ субтотадьиом «киоо» и окклюзии — тенденция к снижению МПС от 0,5 и менее,.

5, Выполнение трехмерной реконструкции брюншой аорты и ее ветвей у больных НА, А II и tit типов пекямно пациентам с гсмодинямкчески незначимым стстююч дня оценки состояния стенки, при гемодшимичсски значимом стенозе — для уточнения локолныпни. протяженности поражения и состояния парзвазальиых мягких тканей.

6, Чувствительность комплексного ультразвукового исследования в определении степени ciwbm порты составила 1004- Чувствительность в определс1сни стеноза почечных артерий 100%, специфичность 67%, точность 91%.

7, По данным цветового дуплексного сканирования отдаленная проходимость реконструированной торакоайдомивалыюй и брюшной аорты через 5 и более лет составили 100%- почечных артерий в срок до t года — 95%, через 5 и более лет 82% После реконструкции почечной артерии хороший гипотензивный эффект отмечен у 74% пациентов, удовлетворительный — у 10%, отсутствие эффекта — у 16% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Ультразвуковая диагностика состояния брюшной аорты и се клюй у больных неспсцифмчсскнм аортоартсрнитом лолжна включать качестонныЙ и количественный анализ состояния стенки, показателей кровотока в сочетвяни с оценкой литых активности воспалительного процесса по результатам клнинко-лаборлторкых исследований.

2. После реконструктивных операций на аорте и ее ветвях целесообразно выполнение динамического ультразвукового наблюдения для оценки 1ффсктнвиости хирургическою лечения и состояния переконструированных артерий.

3. Основными ультразвуковыми признаками поражения аорты и ее ветвей у больных нсспсцифнческнм аортоартерннтом в отличие от больных атеросклерозом является наличие пролонгированного концентрического стеноза в сочетании с повышением эхогенноети стенки, отсутствием дифференциации па слон и наличием нечеткого внутреннего контура просвета сосуда. Поражение висцеральных артерий Локализуется, как правило, в устье и проксимальной трети, днетольный отдел артерий остается натшвым.