Малоинвазивная лазерная хирургия в лечении больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких

Актуальность темы

Проведенные в России исследования свидетельствуют о том, что более 25% больных, ежедневно обращающихся к врачам поликлинической сети, составляют больные с заболеваниями органов дыхания, преимущественно верхнего отдела.

Так, по данным официальной медицинской статистики Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) на 1999 год в лечебно-профилактических учреждениях с впервые зарегистрированными болезнями органов дыхания наблюдалось 16 938,2 человека на 100 000 населения. По данным Федеральной целевой программы развития пульмонологической службы России (2001) 30% пневмоний не распознаются своевременно, переоцениваются возможности антибактериальной терапии без определения типа возбудителя и полноценного рентгенологического обследования. Это способствует формированию антибиотико-устойчивых форм возбудителя и, следовательно, ухудшает прогнозы в дальнейшем лечении (Магомедов A.M. 2004; Фатихов Р. Г., 2004). При этом следует учитывать, что далеко не все пневмонии попадают в официальную отчётность. Об этом свидетельствует высокий удельный вес больных с гнойно-деструктивными заболеваниями лёгких и другими осложнениями своевременно нераспознанных пневмоний (Чучалин А.Г., 2006).

К осложненному течению пневмонии относят формирование острого абсцесса легкого, гангренозного абсцесса и, самого грозного — гангрены легкого. Данные осложнения довольно часто приводят к глубокой инвалидизации пациентов и нередко — летальному исходу. (Цинзерлинг JT.B., Зайцев B.C., 1994; Шойхет Я. Н. с соавт., 2006).

Введение

в широкую практику антибиотиков широкого спектра действия и разработка рациональных методов их использования улучшили исходы консервативного лечения данной патологии (Романчишен А. Ф., 1998; Сидорова Л. Д., 1999; Линник Н. И., 2000; Андреев В. Г. 2002; Магомедов A.M. f.

2004; Фатихов Р. Г., 2004). Однако, после введения антибактериальных препаратов симптоматика и клиника острых гнойно-деструктивных заболеваний легких стали еще более многообразными, а ведение группы пациентов с данной патологией остается по-прежнему стандартизированной.

В настоящее время при лечении больных с острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких наблюдаются две крайности: с одной стороны — переоценка возможностей консервативной терапии, а с другойчрезмерное увлечение резекциями легких. Именно длительное лечение антибактериальными препаратами в условиях поликлиник и пульмонологических отделений чаще приводит к необходимости госпитализации пациентов в отделении легочной хирургии для проведения хирургического лечения в объеме резекции легочной ткани, несущей сформированную полость деструкции, как осложнение течения острой пневмонии. Частота осложнений послеоперационного периода у таких пациентов составляет 20−50%, а летальность от осложнений послеоперационного периода остается стабильно высокой от 27% до 70% (Черняев A. JL, Никонова Е. В. 1995; Гостищев В. К., 2001; Бисенков JI.H. с соавт., 2003; Шойхет Я. Н. с соавт., 2006; Massard G. с соавт., 1996; Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F. с соавт., 2000). Все это делает проблему лечения гнойно-деструктивных заболеваний легких актуальной и в наши дни.

Все хирургические методы лечения данной патологии подразделяют на радикальные, то есть резекция легкого, и паллиативные — это наружное дренирование гнойника (либо методом торакоцентеза с дренированием и возможно выполнением абсцессоскопии, либо выполнением серий санационных трахеобронхоскопий с катетеризацией дренирующего бронха), как этап, для выполнения в последующем радикальной операции на легком (Колесников И.С., Лыткин М. И., 1988; Гостищев В. К., 2001; Бисенков JI.H. с соавт., 2003; Defraigne J.O., Siguet J. С соавт., 1997; Refaely J., Weissberg D., 1997).

Для восстановления дренажной функции бронхов используется бронхолегочная санация (Перельман М.И., 1979; Колесников И. С., 1988; Ярема И. В. с соавт., 2000; Блашенцева С. А., 2001; Шойхет Я. Н. с соавт., 2002; Саламатов А. В., 2006), ингалируют муколитики — ацетилцистеин, амброксолвыполняют интратрахеальные вливания протеолитических ферментов (Бочарова В.М. 1998; Путов Н. В., 2000), использется метод сегментарной катетеризации бронхов с длительным трансназальным дренирование и инсталляцией лекарственных растворов (Перельман М.И. с соавт., 1980; Ярема И. В. с соавт., 2000; Блашенцева С. А., 2001; Саламатов А. В., 2006), так же в последнее время появилась методика селективной транстрахеобронхиальной катетеризации абсцессов легких с использованием видеобронхоскопии (Шойхет Я.Н. с соавт., 2006).

Использование высокоэнергетических лазеров в легочной хирургии ограничено лишь применением их при торакотомии, для обработки гнойных полостей (эмпиемных «мешков», каверн легкого, «остаточных полостей» после оперативного лечения на органах грудной клетки), либо для удаления доброкачественных опухолей трахеи и крупных бронхов или выполнения реканализации трахеи при ее опухолевых, грануляционных и рубцовых стенозах. (Огиренко А.П. 1989; Скобелкин O.K. 1989; Федоров В. Д. с соавт., 2002; Радев Р. с соавт., 2004; Dumon J., Meric В. 1983).

Итак, в современной литературе практически отсутствует единый подход и тактика ведения группы пациентов с гнойно-деструктивной патологией легких. Несмотря на широкий спектр активности современных антибактериальных препаратов эффективность их при гнойно-деструктивных процессах в легких невысока ввиду применения их, как монотерапии и длительностью лечения на догоспитальном этапе (Комаров Ф.И. 1991; Черняев A. JL, Никонова Е. В. 1995; Романчишен А. Ф., 1998; Сидорова Л. Д., 1999; Чучалин А. Г. 1999; Линник Н. И., 2000; Андреев В. Г. 2002; Магомедов A.M., 2004; Фатихов Р. Г., 2004; Niederman M.S., Bass J.B., Campbell G.D. et al. 1993.). Высокий риск послеоперационных осложнений при стандартном хирургическом лечении данной патологии также не обеспечивает оптимальных результатов (Гостищев В. К., 2001; Бисенков JI.H. с соавт., 2003; Федосеев В. Ф., 2004; Шойхет Я. Н. с соавт. 2006).

Таким образом, острые нагноения легких и плевры относятся к числу наиболее тяжелых форм гнойной хирургической инфекции. Без своевременного оказания хирургической помощи и проведения комплексной интенсивной терапии эти заболевания приобретают септический характер и нередко заканчиваются летальным исходом. Несмотря на внедрение в практику новых антибактериальных препаратов, иммунокорректоров, методов экстракорпоральной детоксикации частота гнойно-септических заболеваний и осложнений, а также смертность от них остаются высокими и в настоящее время не имеют тенденции к снижению. (Королев Б.А. с соавт., 1980. Костюченко A.JI. с соавт., 2000; Линник Н. И., 2000; Гостищев В. К., 2001; Андреев В. Г., 2002; Магомедов A.M., 2004; Федосеев В. Ф., 2004; Шойхет Я. Н., с соавт. 2006).

Современные достижения торакальной хирургии в лечении острых гнойно-деструктивных заболеваний легких требуют продолжения поисков более рациональных методов лечения больных с использованием лазерных технологий, что и явилось предметом проведенного исследования.

Цель работы. Улучшить результаты лечения больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких на основе использования внутрилегочного высоконергетического лазерного облучения в комплексе с малым хирургическим пособием.

Задачи исследования:

1. Разработать методику внутрилегочного лазерного облучения гнойно-деструктивной полости в легочной ткани.

2. Оптимизировать методику предоперационной подготовки пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких.

3. Оценить результаты лечения пациентов с использованием лазерной технологии без необходимости последующего хирургического лечения в объеме резекции легкого.

4. Изучить динамику клинико-лабораторных показателей и данных рентгенологического обследования при применении внутрилегочного лазерного облучения полости легочной деструкции.

5. Оценить эффективность применения высокоэнергетического лазерного облучения при резекционном способе лечения пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких.

Научная новизна;

Доказана эффективность разработанной малоинвазивной методики внутриполостного высокоэнергетического лазерного облучения у пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких. В 92,5% случаев на фоне проводимого комплексного лечения с использованием высокоэнергетического лазера на месте гнойно-деструктивного процесса в легком формируется участок локального пневмофиброза, что не требует радикального хирургического лечения. Обоснована программа комплексной предоперационной подготовки больных с использованием высокоэнергетического лазера в течение 10−14 суток с целью нормализации состояния организма и выполнения резекции легкого в плановом порядке. Проведена оценка использования лазерных технологий и доказана ее эффективность у 92,5% пациентов с гнойно-деструктивной патологий легких. Облучение проводилось аргоновым лазером с длиной волны 560 нм, частотой повторения импульсов 35 Гц, мощность облучения варьировала от 2,0 до 20,0 Вт, экспозиция 10−20 минут, плотность облучения 0,066−0,133 ВТ/см2. Практическая значимость.

Разработанная методика позволила в течение 10−14 суток уменьшить зону легочной деструкции на 2,1±-0,65 см., перифокальная легочная инфильтрация практически полностью исчезает, благодаря этому уменьшается выраженность эндотоксикоза, лихорадки, уровня лейкоцитоза. В 92,5% случаев данный метод лечения позволил избежать необходимости резекционной хирургии легкого.

Использование внутрилегочного высокоэнергетического лазерного облучения также улучшает результаты резекционной хирургии в лечении больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких.

Учет данных сравнительной оценки клинических данных и лабораторных показателей при внутрилегочном высокоэнергетическом лазерном облучении у пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких обосновал сокращение сроков пребывания в хирургическом стационаре (достоверные различия определены уже на 10−14 сутки после начала лечения) по сравнению с группой больных, пролеченных без использования внутрилегочного лазерного облучения.

Предложенный способ внутрилегочного лазерного облучения у больных с острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких позволил значительно улучшить состояние пациентов (от крайней степени тяжести и тяжелого 51% пациентов переведены в состояние средней степени тяжести за 5−7 суток лечения). Сократились сроки пребывания пациентов на хирургической торакальной койке (средний койко-день в основной группе составил 26,05±9,14, а в группе сравнения 58,39±17,95).

Положения, выносимые на защиту:

1. Способ лазерного облучения гнойно-деструктиной полости в легком отличается малой травматичностью, высокой эффективностью и в 92,5% позволяет избежать резекции легкого.

2. Разработанный способ внутрилегочного высокоэнергетического лазерного облучения способствует нормализации клинических и лабораторных показателей, прежде всего за счет уменьшения лабораторных показателей, прежде всего за счет уменьшения резорбции продуктов гнойно-гнилостного распада в кровеносное и лимфатическое русло.

3. Внутрилегочное высокоэнергетическое облучение полости легочной деструкции способствует максимально быстрому снижению активности перифокального воспаления, отека слизистой бронха, что способствует восстановлению естественного бронхиального дренажа и освобождению гнойника от гнойных масс и тканевого детрита.

4. Интенсивное облучение полости легочной деструкции рассеянным лучом высокоэнергетического лазера приводит к более быстрому формированию участка локального пневмосклероза в зоне воздействия, с последующим замещением фиброзной тканью.

Внедрение. Использование данного способа лечения больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких нашел практическое применение в лечебной деятельности «Специализированной хирургической туберкулезной больнице» — филиал «Государственной областной Новосибирской туберкулезной больницы» (г. Новосибирск) и в ФГУ Новосибирском научно-исследовательском институте туберкулеза по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи.

Апробация и публикации.

По материалам исследования опубликовано 5 печатных работы, из них 1 из них — в издании («Вестник Новосибирского государственного университета»), рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук. Материалы диссертации доложены на: научно-практической конференции «Современные методы лечения осложнений в хирургии» (г. Новосибирск, f и.

2006), Сборник научных трудов «Современные хирургические технологии» (г. Красноярск, 2006), тезисы регионарной конференции врачей-хирургов «Послеоперационные осложнения и актуальные вопросы гнойной хирургии» (г. Новосибирск, 2006) — на научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (г. Красноярск, 2008) — центральная печать-Вестник НГУ (г. Новосибирск, 2008).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 128 страницах машинописи, содержит 26 таблиц, 19 рисунков. Работа состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 163 источника, из которых 29 принадлежат иностранным авторам.

ВЫВОДЫ.

1. Разработанная методика малоинвазивного хирургического лечения больных с гнойно-деструктивной патологией легких, с использованием высокоэнергетического внутриполостного лазерного облучения, приводит к максимально быстрому «очищению» полости легочной деструкции от гноя и детрита (в среднем на 5−7 сутки после начала лечения), а так же положительному клинико-рентгенологическому эффекту в виде снижения активности перифокального воспаления и активизации регенераторных процессов в легочной ткани. При использовании высокоэнергетического лазерного облучения полости легочной деструкции отмечается не только стерилизация облучаемой поверхности, но и увеличение проникновения антибактериальных препаратов в перифокальные ткани легкого и стимуляция регенераторных процессов в легочной ткани в среднем в течение 10−14 дней.

2. Применение высокоэнергетического лазерного облучения полости легочной деструкции, в качестве предоперационной подготовки, позволило сократить предоперационные сроки до 7−10 дней и у 7,5% больных и в комплексе с резекционным методом привело к стойкому выздоровлению в 100% случаев.

3. У пациентов основной группы применение данной методики лечения привело к формированию стойкого участка пневмофиброза, что не потребовало радикального хирургического лечения в объеме резекции легкого у 92,5% больных.

4. Методика лазерного воздействия на очаг деструкции у больных с гнойно-деструктивной патологией легких приводит к более быстрой нормализации клинических показателей, что нашло отражение в динамике общего состояния больных, температуры тела, уменьшении размеров деструкции, отсутствии в полости распада уровня жидкости и легочных секвестров, уменьшении перифокального воспаления при контрольном рентгенологическом обследовании и восстановлении просвета дренирующего бронха со скудным поступлением слизисто-гнойного отделяемого при выполнении бронхологического исследования. Нормализация лабораторных показателей при использовании высокоэнергетического внутриполостного лазерного облучения по сравнению с группой сравнения наиболее показательно в динамике изменения количества лейкоцитов крови (в основной группе на 5−7 сутки лечения уровень лейкоцитов снизился с 14,6±2,04 до 9,98±1,86- в группе сравнения с 15,47±2,01 лишь до 12,29±1,89), динамике изменения лейкоцитарного индекса интоксикации (в основной группе уровень интоксикации на 5−7 сутки лечения снизился с 5,54±2,08 до 2,72±0,97, в группе сравнения лишь с 5,61±1,98 до 4,93±1,01) и изменения уровня среднетоксичных молекул крови (в основной группе уровень среднетоксичных молекул на 5−7 сутки лечения снизился с 385,33±42,91 до 285,15±40,4, в группе сравнения с 347,17±60,76 до 334,68±59,59).

5. Хирургическое лечение в объеме резекции легкого потребовалось 3 пациентам (7,5%) основной группы и 29 (70,7%) пациентам группы сравнения. Все операции у пациентов основной группы выполнены в плановом порядкепациентам группы сравнения в 5 случаях (17,2%) -операции выполнены по неотложным показаниям. Интраоперационных осложнений у пациентов обеих групп не отмечено. Операции у пациентов основной группы носили органосохраняющий характер: 1 пациенту (2,5%) выполнена лобэктомия, 2 (5%) — сегментарные резекции легкого. В группе сравнения пульмонэктомия выполнена 5 (12%) пациентамбилобэктомия- 3 (7,3%) — лобэктомия — 21 (51%). Осложнений в послеоперационном периоде у пациентов основной группы ни в одном случае не отмечено. В группе сравнения: продолжающееся внутриплевральное кровотечение или сформированная внутриплевральная гематома в 3 (7,3%) случаяхэмпиема плевры в 4 (9,8%>) случаяхзамедленное расправление легкого в 4 (9,8%) случаяхнагноение послеоперационного шва в 5 (12,2%) случаях. Летальных исходов в основной группе не былов группе сравнения 2 (4,9%) случая.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 .Разработанная методика отличается простотой исполнения, малой травматичностью, не требует задействования большого количества медперсонала и может быть использована как эффективный метод лечения гнойно-деструктивной патологии легких. Облучение проводилось аргоновым лазером с длиной волны 560 нм, частотой повторения импульсов 35 Гц, мощность облучения варьировала от 2,0 до 20,0 Вт, экспозиция 10−20 минут, плотность облучения 0,066−0,133 ВТ/см2.

2. Данная методика лечения, может использоваться, как высокоэффективная подготовка к резекции легкого, у пациентов с заведомо бесперспективным эффектом от консервативного лечения.