Внутрисосудистая фотомодификация крови в комплексе с ронколейкином в лечении больных хроническим пиелонефритом

Актуальность проблемы хронического пиелонефрита следует из широкого распространения этого заболевания и нерешенности не только многих вопросов патогенеза, диагностики, а главное лечения и профилактики рецидивов активной фазы.

Большинство отечественных авторов считают, что хронический пиелонефрит является самым частым и распространенным из неспецифических воспалительных заболеваний мочевыделительной системы,. составляющим около 40% всех урологической патологии в любых возрастных группах (Лопаткин Н.А., Данилкин А. П., Козлов В. А., 1990; Тиктинский О. Л., Калинина С. Н., 1996; Лопаткин Н. А., 1998). У многих пациентов течение хронического пиелонефрита столь латентное, что больные обращаются за помощью уже в стадии почечной недостаточности (Пытель Ю.А., Золотарев И. И., 1985), поэтому адекватную каждому пациенту терапию следует проводить не только в активной фазе, но и в фазе ремиссии. Большинство больных при «традиционном» лечении хронического-пиелонефрита в фазе обострения проходят стационарное лечение каждые 2−3 месяца. Огромное значение в формировании воспалительного процесса в почках в настоящее время придается особенностям микробной флоры. Общеизвестно, что в последние годы регулярно изменяется состав патогенных микроорганизмов, вызывающих воспалительные процессы в различных органах и тканях, в том числе и в почках (Страчунский А.С., Белоусов Ю. Б., Козлова С. Н., 2000). Что замечательно так то, что бактерии активно приобретают устойчивость к новым антибиотикам буквально в короткие сроки их применения (Богомолова Л.Н., 2001). При появлении нового антибиотика бактерии изменяют свой метаболизм, чтобы обезвредить действие нового антибиотика. В связи с этим ссылки на то, что основными возбудителями воспалительного процесса при пиелонефрите являются кишечная палочка и протей (Гвоздев И.О., 2001; Гулямов С. М., 2004), являются несостоятельными. В создавшейся ситуации необходима антибактериальная терапия в соответствии с выявленной микробной флорой. Существуют данные и о наличии при воспалительном процессе полимикробной инфекции в виде аэробноанаэробных ассоциаций, обладающих эффектом микробного синергизма, способствующих снижению окислительно-восстановительных процессов в клетках тканей макроорганизма, и, следовательно, благоприятствующих распространению воспалительного процесса в пораженном органе.

Современные требования к консервативной терапии хронического пиелонефрита как к органосохраняющему методу лечения заключаются не только в купировании острого воспалительного процесса, но и, главное, в предупреждении его рецидивов. Одним из наиболее доступных и эффективных методов терапии при различных заболеваниях, в том числе и воспалительных, является внутрисосудистая фотомодификация крови больного (ВФМК), оказывающее бактерицидное действие, вероятно за счет активации процессов свободнорадикального окисления на мембранах микробной флоры, а также положительное влияние на гемостаз, клеточный? и гуморальный иммунитет (Эрман A.M., 1998; Марченко А. В., 1999; Марченко А. В., Марченко А. В., Дуткевич ИТ.,.2002; Дуткевич И. Г., Селиванов Е. А., 2002). Вместе с тем, в настоящее время активно изучаются механизмы иммунной регуляции физиологических функций при воспалительных процессах, в том числе сосудисто-тромбоцитарного гемостаза свертывания крови и фибринолиза (Кузник Б.И., Цибиков Н. А., 1985; 1989; Витковский Ю. А., 1997; Витковский Ю. А., Кузник Б. И., 2001). Особый интерес представляют провоспалительные цитокины, являющиеся ключевыми молекулами в инициации иммунных и гемостатических реакций при различных заболеваниях (Бриль Д.Е., 2001). В клинике наиболее часто используют антивоспалительный цитокин. рекомбинантный IL-2, под названием ронколейкин. Результаты применения ронколейкина в лечении заболеваний, таких как туберкулез, гепатит С, хламидиоз, хронический сепсис и др., дают основания для его более широкого использования (Егорова В.Н., Смирнов М. С., 1999; Николаева З. К., Егорова В. Н., Козлов В. К., 2002; Смирнов Н. В., Гильман А. З., Тусинова С. А., 2003), что связано с достаточно эффективной активацией клеточного и гуморального иммунитета. Вместе с тем, активация иммунитета больных острыми воспалительными процессами под влиянием рекомбинантного IL-2 сопровождается и значительными нежелательными эффектами в виде активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и гиперактивации процессов свободнорадикального окисления, отрицательно влияющих на функцию различных органов и систем. Поэтому актуальным является целесообразности комплексного применения внутрисосудистой фотомодификации крови с ронколейкином. Именно такая комбинация методов лечения хронического пиелонефрита на фоне адекватной, в соответствии с видами патогенной микрофлоры, антибактериальной терапии и должна соответствовать требованиям, предъявляемым к терапии воспалительных заболеваний мочевыводящих путей. Цель исследования:

Улучшение результатов лечения больных хроническим пиелонефритом в активной фазе воспаления и профилактика рецидивов заболевания путем использования внутрисосудистой фотомодификации крови в сочетании с ронколейкином.

Задачи исследования: У больных с хроническим пиелонефритом в активной фазе воспаления определить влияние внутрисосудистой фотомодификации крови, применения ронколейкина и их сочетанного использования на изменения:

1. содержания продуктов свободнорадикального окисления белков, липидов, аскорбиновой кислоты и антиоксидантной защиты;

2. состояние клеточного и гуморального иммунитета (иммуноглобулинов А, М, G) и уровня интерлейкина-ip и -2- 3. показателей гемостаза;

4. на динамику клинических и биохимических признаков, свидетельствующих о изменениях состояния больного. Научная новизна:

1. Впервые выявлена высокая эффективность использования внутрисосудистой фотомодификации крови в режиме «II + III» в сочетании с ронколейкином в лечении больных с активной фазой хронического пиелонефрита, позволяющих увеличить длительность ремиссии до 1,5−2 лет.

2. Доказана иммуномодулирующая способность внутрисосудистой фотомодификации крови.

3. Впервые получены данные о положительном влиянии внутрисосудистой фотомодификации крови на изменения гемостаза, вызванные ронколейкином.

Практическая значимость работы состоит в разработке методики лечения больных с активной фазой хронического пиелонефрита с помощью использования комбинации ВФМК с ронколейкином, что позволяет увеличить длительность ремиссии до 1,5−2,0 лет и сократить сроки пребывания больного на стационарном лечении.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение ВФМК в режиме «И + III» больным активной фазой хронического пиелонефрита активирует процессы свободнорадикального окисления белков, липидов и аскорбиновой кислоты, повышая при этом антиоксидантную защиту.

2. У больных в активной фазе хронического пиелонефрита ВФМК в режиме «II + III» достоверно улучшает микроциркуляцию в пораженной почке за счет нормализации гемостатического потенциала.

3. Применение ВФМК в режиме «II + III» активирует клеточный и гуморальный иммунитет, однако при современной бактериальной флоре, вызывающей и поддерживающей воспалительный процесс в почках, этой активности недостаточно. Требуется более мощный иммуностимулятор, одним из которых является ронколейкин.

4. У больных хроническим пиелонефритом ронколейкин, мощно активируя клеточный и гуморальный иммунитет, усиливает исходную гиперкоагуляцию, стимулирует процессы свободнорадикального окисления.

5. ВФМК у больных хроническим пиелонефритом устраняет отрицательные влияния ронколейкина на гемостаз и процессы свободнорадикального окисления, обладает иммуномодулирующим эффектом.

6. Сочетанное применение ВФМК и ронколейкина у больных хроническим пиелонефритом уменьшает длительность лечения активной фазы и увеличивает длительность ремиссии до 1,5−2,0 лет.

Внедрение результатов работы в практику.

Материалы диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры урологии и андрологии ГОУ ДПО СПб МАЛО (г. СанктПетербург ул. Солидарности д. 4). Способ лечения больных хроническим пиелонефритом внедрен в лечебную практику отделения урологии Александровской больницы С-Петербурга (г. СанктПетербург ул. Солидарности д. 4), отделения урологии ЦМСЧ. № 122 (г. СанктПетербург пр. Луначарского 49).

Апробация работы. Основные положения работы доложены на конференции, посвященной 117-летию кафедры физиотерапии и курортологии ГОУ ДПО СПб МАЛО (г. СанктПетербург, 2004) — на научно-практических конференциях молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (г. СанктПетербург, 2004; 2005) — на международной научно-практической конференции «Здоровье мужчины» (г. Харьков, 2004) — на конференции «Инфекции в урологии» (г. Харьков, 2005).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 6 работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 187 источника из них 133 отечественных и 54 зарубежных источников. Диссертация изложена на 127 страницах и иллюстрирована 25 таблицами.

Выводы.

1) Применение изолированной внутрисосудистой фотомодификации крови в режимах «П+Ш» больным в активной фазе хронического пиелонефрита активирует процессы свободнорадикального окисления, повышая при этом антиоксидантную защиту и нормализуя исходно нарушенное соотношение «редуцированные формы/окисленные формы» тиодисульфидного и аскорбатного обменов.

2) Применение внутрисосудистой фотомодификации крови в режимах «П+Ш» активирует клеточный иммунитет, способствует увеличению содержания иммуноглобулинов классов, А и G и снижению исходно повышенного уровня иммуноглобулина-М. При этом уровень провоспалительного интерлейкина-1Р снижается, а провоспалительного интерлейкина-2 — увеличивается.

3) Внутрисосудистая фотомодификация крови в режимах «П+Ш» снижает исходно повышенный гемостатический потенциал, улучшает микроциркуляцию в пораженной почке.

4) Изолированное применение ронколейкина активирует клеточный и гуморальный иммунитет, усиливает исходную гемокоагуляцию, активирует процессы свободнорадикального окисления.

5) Сочетанное применение внутрисосудистой фотомодификации крови и ронколейкина нормализует соотношение «редуцированные формы/окисленные формы», тиодисульфидного и аскорбатного обменов, достоверно повышает антиоксидантную защиту, активирует клеточный, нормализует гуморальный иммунитет и гемостаз, значительно улучшает микроциркуляцию в пораженной почке, значительно уменьшает длительность лечения больных в стационаре, увеличивает длительность ремиссии до 1,5−2 лет, в то время, как изолированное применение каждой из этих методик — только на 4−6 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1) Больным с хроническим пиелонефритом в активной фазе воспаления показано применение внутрисосудистой фотомодификации крови в сочетании с ронколейкином.

2) Внутрисосудистую фотомодификацию крови следует проводить аппаратом «ОВК-ОЗ» в режимах «П+Ш» ежедневно или через 1 день, а курс лечения состоят из 5−6 сеансов. Ронколейкин следует вводить внутривенно медленно, ежедневно в дозе 250 тысяч ЕД на 400 мл плазмозамещающего раствора — 5−6 дней.

3) Для профилактики обострения воспалительного процесса в почках у больных хроническим пиелонефритом в фазе ремиссии показан изолированный курс внутрисосудистой фотомодификации крови в режимах «П+Ш» через 1−1,5 года после лечения активной фазы воспаления.

4) Внутрисосудистую фотомодификацию крови в сочетании с ронколейкином следует применять на фоне традиционного лечения хронического пиелонефрита.