Индекс тяжести подагры

Подагра — системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия и развивающимся в связи с этим воспалением суставов, у лиц с гиперурикемией, обусловленной внеш-несредовыми и/или генетическими факторами [1].

Подагра является не только одной из актуальных проблем ревматологии, но и общемедицинской проблемой. Этот факт обусловлен увеличением роста заболеваемости подагрой. Появились эпидемиологические данные, свидетельствующие об истинном увеличении распространенности болезни, обусловленном не только улучшением диагностики [2]. В ряде работ показано, что заболеваемость подагрой удвоилась за последние 10−20 лет [2, 3]. В настоящее время считается, что не менее 1% мужского населения западных стран страдает подагрой [4−7], которая является одной из самых частых причин воспаления суставов у мужчин среднего возраста [5, 8]. И даже эти данные считаются заниженными из-за наличия межприступных периодов, создающих впечатление «благополучности» болезни и нежелание больного обращаться к врачу [2, 6, 9].

В течение подагры принято выделять несколько периодов: острый подагрический артрит, межприступный период (МПП), хроническая тофусная подагра [10,11]. В основе прогрессирования болезни лежит неконтролируемая гипе-рурикемия (ГУ), которая и обуславливает развитие тяжелых тофусных форм: от немого депонирования кристаллов моноурата натрия (МУН) в различных органах и тканях, до развития инвалидизирующего хронического тофусного артрита.

В настоящее время подагра рассматривается как изначально хроническое заболевание, протекающее с постоянным образованием и накоплением микро-тофусных структур. Этот факт не остается без внимания, поскольку получены данные об облигатности формирования и накопления в организме кристаллов МУН, что привело к представлению о болезни, как об уникальном микрои макро-тофусном заболевании [12]. Считается, что все проявления подагры, как самостоятельной нозологической единицы развиваются вследствие реакции организма в виде воспаления на формирование кристаллов МУН, постоянное присутствие которых продемонстрировано во многих органах и тканях организма [13]. В частности, применение магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволило выявить микротофусы в структурах позвоночника [14−16], связочном аппарате суставов [17, 18] уже на раннем этапе развития подагры.

В литературе обсуждается мнение экспертов, о необходимости пересмотра отношения к заболеванию, т.к. из-за приступного течения артрита, особенно в начале болезни, подагра считается рецидивирующим заболеванием, лишь через несколько лет приобретающим хронический характер. Осознание этого факта привело к необходимости пересмотра набора признаков, которые являются отражением тяжести болезни и могут быть использованы для оценки эффективности терапии [19]. Следует отметить, что комплексные шкалы или градации, отражающие различные аспекты тяжести болезни и мониторирования лечения, не разработаны до сих пор, в отличие от других ревматических заболеваний, например ревматоидного артрита (РА) [20−22].

Основной причиной разработки индекса тяжести подагры было полное отсутствие каких-либо инструментов для унифицированной оценки состояния больного, течения болезни и динамики в длительных наблюдениях. Методологические подходы для характеристики острого подагрического воспаления можно «одолжить» из других областей ревматологии, например такие признаки, как визуальная аналоговая шкала (ВАШ), суставной индекс и т. д. Однако признаки, отражающие активность воспалительных явлений при подагрическом артрите (гиперемия, гипертермия кожного покрова, припухлость, боль и т. д.), не отражают тяжесть собственно подагры (из-за рецидивирующего характера болезни) и не пригодны для проспективных исследований.

Таким образом, актуальность данной работы обусловлена необходимостью создания стандартизованной суммарной количественной оценки тяжести больного подагрой, которая может быть использована для сравнения больных из различных когорт и проведения долгосрочных наблюдений за течением болезни, отличающейся полиморфной клинической картиной.

Цель исследования.

Разработать способ комплексной количественной оценки тяжести состояния больного подагрой для многоцентровых исследований (одномоментных) и длительных (проспективных) наблюдений.

Задачи исследования:

1). Выявить клинические признаки, отражающие тяжесть течения подагры;

2). Оценить значение различных клинических, лабораторных и инструментальных признаков для определения тяжести подагры;

3). Предложить способ комплексной количественной оценки тяжести подагры;

4). Оценить чувствительность индекса тяжести подагры;

5). Оценить валидность индекса тяжести подагры.

Научная новизна работы.

Впервые разработана методика индивидуальной количественной оценки тяжести состояния больного подагрой с помощью единого комплексного показателя — индекса тяжести подагры. Данный индекс включает в себя набор основных клинических проявлений, анамнестических и лабораторных данных, позволяющих учитывать их качественную и количественную оценки.

Впервые, на группе больных с естественным течением подагры, изучена надежность потенциальных компонентов индекса тяжести, путем изучения оценок различных врачей, что позволило выделить наименее субъективные признаки.

Впервые продемонстрирована возможность применения индекса тяжести подагры в длительных динамических наблюдениях для оценки терапии болезни.

Впервые изучена возможность применения индекса тяжести подагры в индивидуальной и групповой оценке тяжести подагры.

Практическая значимость работы.

Разработан способ расчета индекса тяжести подагры на основе данных, получаемых при однократном обследовании больного по четким и однозначно интерпретируемым признакам, с учетом анамнеза, клинических и лабораторных данных. Расчет полученного индекса может быть выполнен как с помощью простого подсчета, так и автоматически при помощи разработанной компьютерной программы.

Данный индекс может быть использован, как в многоцентровых исследованиях для сравнения когорт больных с подагрой, так и для длительных проспективных наблюдений. Индекс тяжести может применяться врачами ревматологических стационаров и поликлиниках, а так же врачами общей практики для стандартизации оценки состояния больного, течения болезни и эффективности терапии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Тяжесть состояния больного с подагрой отражают такие признаки как общее количество пораженных суставов в анамнезе и на момент осмотра, длительность последнего обострения, частота артрита в год, наличие тофусов и их количество, сывороточный уровень мочевой кислоты, возраст больного. 2. Скорость клубочковой фильтрации, рентгенологические изменения, уровень С-РБ и шкалы по расчету кардиоваскулярного риска могут служить дополнительными методами оценки состояния больных с подагрой.

3. Комплексный количественный параметр — индекс тяжести подагры — является объективным, адекватным инструментом для одномоментной оценки тяжести подагры.

4. Индекс тяжести подагры может использоваться, как для индивидуальной, так и для групповой оценки течения подагры и терапии при длительных, проспективных наблюдениях.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Последний включает 229 литературных источников, в том числе — 44 на русском и 185 на иностранных языках.

выводы.

1. В качестве комплексной количественной оценки тяжести подагры предлагается использовать индекс тяжести, включающий в себя три анамнестических признака (общее количество пораженных суставов, длительность последнего обострения, частота артрита за последний год), три клинических признака (количество пораженных суставов на момент осмотра, наличие подкожных тофусов и их количество), возраст и сывороточный уровень мочевой кислоты.

2. Тяжесть состояния больного с подагрой отражают такие признаки как общее количество пораженных суставов в анамнезе и на момент осмотра, длительность последнего обострения, частота артрита в год, наличие то-фусных форм (подкожные и внутрикостные тофусы, нефролитиаз), снижение скорости клубочковой фильтрации, высокий уровень кардиоваску-лярного риска и возраст больного.

3. Подкожные и внутрикостные тофусы являются поздними признаками болезни. При этом данные симптомы ассоциируются с большим количеством пораженных суставов, как за всю болезнь (р<0,001), так и на момент осмотра (<0,001), с большей продолжительностью обострений (р<0,001), а также связаны с вариантом артрита, нарастая с 20,6% у больных с острым артритом, до 52,3% у больных с хроническим вариантом артрита.

4. Рентгенологические изменения, отражающие внутрикостные тофусы, характеризуются умеренной надежностью (воспроизводимостью) (К=0,45), что позволяет использовать их только как дополнительный критерий в специализированных медицинских центрах.

5. Клинические признаки, включенные в индекс тяжести и сывороточный уровень мочевой кислоты, демонстрируют высокую чувствительность, что позволяет использовать предложенный индекс для длительных проспективных наблюдений, в том числе и для оценки эффективности терапии.

6. Определение скорости клубочковой фильтрации и уровня С-РБ, а также расчет шкал кардиоваскулярного риска могут служить дополнительными методами оценки тяжести состояния больных с подагрой.

Практические рекомендации.

1. Разработанный способ определения индекса тяжести подагры может использоваться, как для индивидуальной, так и для групповой оценки тяжести подагры, в том числе для оценки терапии при длительных динамических наблюдениях.

2. Доступность расчета индекса тяжести дает возможность использовать его, как врачами, работающими в ревматологических стационарах и поликлиниках, так и врачами общей практики для стандартизации оценки состояния больного, течения болезни и эффективности терапии.

3. Поскольку у больных подагрическим артритом имеется целый комплекс нарушений, приводящих к развитию кардиоваскулярных катастроф в план обследования больных подагрой целесообразно включить определение уровня С-РБ (в межприступный период), а также расчет риска развития кардиоваскулярных заболеваний.