Закономерности изменений кардиогемодинамики и микроциркуляции при хроническом рецидивирующем панкреатите и возможности их коррекции курантилом

Актуальность проблемы. Одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта среди взрослого населения трудоспособного возраста считается хронический рецидивирующий панкреатит, частые и длительные обострения которого обусловливают высокий процент обращаемости за медицинской помощью и являются причиной нетрудоспособности [28, 29, 108].

Еще в начале XX века хронический панкреатит считали весьма редким заболеванием. И в настоящее время о действительной частоте хронического панкреатита судить достаточно трудно, поскольку не существует точных диагностических методов, обеспечивающих достоверную прижизненную диагностику. Учет истинной заболеваемости хронического панкреатита в настоящее время затруднен разноплановым подходом к оценке клинической симптоматики этого заболевания. Однако большинство научных публикаций в последние десятилетия свидетельствует о явном увеличении числа больных. По-видимому, наряду с истинным ростом заболеваемости панкреатитом, на частоту выявления таких больных повлияло внедрение новых технологий в клиническую практику [137, 139, 140, 141].

Вопросы этиологии и патогенеза хронического панкреатита, несмотря на многочисленные публикации, остаются актуальными [137, 138, 139, 140, 142, 143, 160, 168, 223]. По мнению многих авторов, одним из важных звеньев в патогенезе панкреатита является расстройство кровообращения на уровне микроциркуляторного русла [4, 7, 15, 19, 35, 235, 240, 251]. Нарушения микроциркуляции, замыкая «порочный круг», в свою очередь усиливают активацию калликреин — кининовой системы с образованием и выбросом большого количества брадикинина, серотонина, гистамина, что ведет к тромбогеморрагическим изменениям и нарушению микроциркуляции, снижению коронарного кровотока [40, 43, 83, 92, 103, 107, 228, 255, 263].

В настоящее время одним из эффективных методов изучения микроциркуляции считается лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ), получившая широкое распространение в связи с точностью и оперативностью, возможностью длительного и бесконтактного мониторинга [60, 61, 63, 65, 67, 86, 91, 152, 171, 178, 257].

Ишемические токсины панкреатического происхождения и, так называемый, «фактор депрессии миокарда» предопределяют патологические нарушения сердечной деятельности, в том числе ишемическое повреждение миокарда, но в связи с бессимптомным течением и использованием анальгетиков или дефектами клинического обследования остаются не верифицированными [15, 33, 205, 263].

По нарушению гемодинамики при хроническом рецидивирующем панкреатите приводятся противоречивые данные. По данным одних авторов, при хроническом панкреатите происходит снижение сократительной способности миокарда, уменьшение объема циркулирующей крови, ишемические повреждения миокарда на ЭКГ [33, 119]. По результатам других авторов, достоверных изменений гемодинамики по данным эхокардиографии и ЭКГ не найдено [40, 43, 103, 251, 255].

На протяжении многих лет в различных клиниках ведется поиск оптимальных сочетаний лекарственных препаратов для повышения эффективности терапии хронического панкреатита с целью сократить длительность пребывания больных на лечении в амбулаторных условиях и стационарных учреждениях, увеличить сроки ремиссии заболевания. Внедрение в практику лечения хронического панкреатита различных препаратов значительно повысило эффективность терапии рецидивирующих форм заболевания, но в целом не решило этой проблемы [10, 14, 18, 19, 23, 25, 30, 31, 32, 34, 37, 46, 49, 50, 55, 87, 105, 174]. Выявление нарушений кардиогемодинамики и микроциркуляции при панкреатите, медикаментозная коррекция этих нарушений могут сыграть немаловажную роль в решении этого вопроса.

При исследовании возможностей коррекции выявленных изменений акцент был сделан на представителе группы дезагрегантов — дипиридамоле (курантиле >Т, производства немецкой фармацевтической компании «Берлин — Хеми»), одним из механизмов действия которого является улучшение работы микроциркуляторного звена [22, 82, 101, 185, 222, 227, 245, 247, 254, 262].

Цель исследования состояла в раскрытии некоторых механизмов микроциркуляторных и кардиогемодинамических нарушений при хроническом рецидивирующем панкреатите и возможности их коррекции курантилом. Для достижения этой цели решались следующие задачи:

1) Установить закономерности изменений кардиогемодинамических нарушений при хроническом рецидивирующем панкреатите;

2) Исследовать нарушения микроциркуляции при данном патологическом процессе;

3) Оценить характер корреляционных взаимоотношений между параметрами кардиогемодинамики и микроциркуляции при хроническом рецидивирующем панкреатите;

4) Проанализировать влияние курантила N на кардиогемодинамику и микроциркуляцию у больных хроническим рецидивирующим панкреатитом.

Научная новизна. Установлена зависимость изменений миокарда левого желудочка от стадии и длительности заболевания. При обострении хронического рецидивирующего панкреатита выявлены диффузные изменения миокарда, ишемия миокарда, гипертрофия левого желудочка. Впервые при хроническом рецидивирующем панкреатите изучены геометрические типы и степень гипертрофии миокарда. В стадии ремиссии хронического панкреатита у больных регистрировалась нормальная геометрия левого желудочка, при обострении выявлены изменения кардиогемодинамики, указывающие на развитие эксцентрической гипертрофии левого желудочка. Впервые изучены типы спектра трансмитрального потока при хроническом панкреатите: в стадии ремиссии обнаружен нормальный тип спектра, в стадии обострениягипертрофический тип спектра. Впервые доказана целесообразность использования при хроническом панкреатите лазерной допплеровской флоуметрии для изучения параметров микроциркуляции. Обнаружены изменения микроциркуляторного звена, проявляющиеся в увеличении сосудистого тонуса, внутрисосудистогосопротивления, показателя микроциркуляции, вклада пассивных механизмов регуляции при обострении хронического панкреатита. Установлены различия гемодинамических типов микроциркуляции при. хроническом рецидивирующем панкреатите в зависимости от стадии заболевания. Показано, что в стадии ремиссии регистрируется нормоциркуляторный тип и нормоциркуляторный с явлениями спазма, в стадии обострения — истинно-стазический. Установлено, что нарушения микроциркуляции патогенетически взаимосвязаны со структурно-функциональными изменениями левого желудочка. В стадииобострения хронического панкреатита выявлены корреляционные взаимосвязи между ЭхоКГ-показателями архитектоники, систолической функции левого желудочка и показателями ЛДФ-граммы, характеризующими внутрисосудистое сопротивление и сосудистый тонус. Доказана целесообразность применения курантила при хроническом рецидивирующем панкреатите для стабилизации показателей кардиогемодинамики и микроциркуляции. Установлено, что использование курантила N в комплексной терапии панкреатита способствует нормализации: общего периферического сопротивления, конечно-систолического и конечно-диастолического объемов, ударного и минутного объемов, показателя микроциркуляциипоказателей, характеризующих внутрисосудистое сопротивление, сосудистый тонус, вклад кардиоритмов, дыхательных ритмов.

Теоретическая и практическая значимость работы. Установлено, что метод ЛДФ позволяет зафиксировать даже незначительные изменения на уровне микроциркуляторного звена при хроническом панкреатите, наиболее выраженные в стадии обострения. Выделены два гемодинамических типа микроциркуляции, характерные для хронического течения панкреатита: нормоциркуляторный, нормоциркуляторный с явлениями спазма, истинно-стазический. Зафиксированы изменения центральной гемодинамики (эксцентрическая гипертрофия, нарушение диастолической функции левого желудочка) в стадии обострения заболевания, обнаруженные при проведении ЭхоКГ на фоне практически неизмененной ЭКГ. Раскрыты некоторые патогенетические механизмы нарушений микроциркуляции и кардиогемодинамики при хроническом рецидивирующем панкреатите. Показана эффективность применения курантила на измененную кардиогемодинамику и микроциркуляцию при хроническом рецидивирующем панкреатите:

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При хроническом рецидивирующем панкреатите в стадии обострения выявляются кардиогемодинамические сдвиги, проявляющиеся в повышении работы сердца за счет эксцентрической гипертрофии миокарда левого желудочка, нарушении его диастолической функции.

2. У больных хроническим рецидивирующим панкреатитом отмечаются нарушения микроциркуляции, характеризующиеся повышением сосудистого тонуса, внутрисосудистого сопротивления. Различной стадии хронического рецидивирующего панкреатита соответствует определенный тип микроциркуляции: нормоциркуляторный, нормоциркуляторный с явлениями спазма — стадии ремиссии, истинно-стазическийстадии обострения.

3. Включение курантила N в комплексную терапию при хроническом рецидивирующем панкреатите оказывает положительное влияние на микроциркуляцию и кардиогемодинамику, особенно в стадии обострения и при длительности заболевания 6 и более лет.

Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследований доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции «Образование и воспитание в XXI веке» (Чита, 2003), на научно — практической конференции, посвященной дню медицинского работника (Чита, 2003, 2004), 80-летию Областной клинической больницы (Чита, 2004), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2004), «Актуальные проблемы медицины и биологии» (Томск, 2004), на научно-практической конференции, посвященной 80-летию Республиканской больницы им. Семашко (Улан-Удэ, 2004), на межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии, факультетской терапии, поликлинической терапии, пропедевтики внутренних болезней, лучевой диагностики Читинской государственной медицинской академии (2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 таблицами и 1 схемой. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследований и клинической характеристики больных, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 151 отечественных и 114 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ.

1. При хроническом рецидивирующем панкреатите наблюдаются изменения миокарда левого желудочка, обусловленные стадией и длительностью заболевания. При обострении панкреатита и при длительности 6−10 и более лет выявляются диффузные изменения и ишемия миокарда, компенсированная эксцентрическая гипертрофия левого желудочка с его диастолической дисфункцией. В ремиссию данные изменения не развиваются.

2. У пациентов с хроническим рецидивирующим панкреатитом регистрируются два гемодинамических типа микроциркуляции в зависимости от стадии заболевания: в стадии ремиссиинормоциркуляторный и нормоциркуляторный с явлениями спазмав стадии обострения — истинно-стазический. Наиболее выраженные нарушения капиллярного кровотока: увеличение сосудистого тонуса, внутрисосудистого сопротивления, показателя микроциркуляции, вклада пассивных механизмов регуляции выявляются в стадии обострения хронического рецидивирующего панкреатита и при длительности заболевания 6 и более лет.

3. У больных в стадии обострения хронического рецидивирующего панкреатита установлены положительные корреляционные взаимосвязи между ЭхоКГ-показателями архитектоники (массой миокарда левого желудочка, индексом массы миокарда), систолической функции левого желудочка (конечно-систолическим и конечно-диастолическим объемами и размерами, ударным и минутным объемами, общим периферическим сосудистым сопротивлением) с показателями микроциркуляции, характеризующими внутрисосудистое сопротивление и сосудистый тонус. В стадии ремиссии корреляционные взаимоотношения носят недостоверный характер.

4. Выявленные изменения кардиогемодинамики и микроциркуляции носят обратимый характер, что подтверждается применением направленной медикаментозной терапией курантилом. Применение курантила N в стадии обострения хронического рецидивирующего панкреатита и при длительности заболевания 6 и более лет способствует нормализации показателей кардиогемодинамики и микроциркуляции ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В комплексное обследование больных хроническим рецидивирующим панкреатитом необходимо включать ЭхоКГ обследование для определения геометрического типа левого желудочка, наличия гипертрофии желудочка, типа спектра трансмитрального потокаЛДФ для регистрации нарушений микроциркуляции, определения гемодинамических типов микроциркуляции.

2. В лечение больных хроническим рецидивирующим панкреатитом патогенетически целесообразно включать курантил N в суточной дозе 225 мг в течение 30 дней.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

1. По результатам исследования разработано, утверждено главным врачом ОКБ и издано методическое письмо по теме: «Коррекция микроциркуляторных и кардиогемодинамических нарушений при хроническом рецидивирующем панкреатите курантилом» (акт внедрения № 650 от 01.11.2004).

2. По результатам исследования разработано, утверждено главным врачом ОКБ и издано методическое письмо по теме: «Диагностические возможности эхокардиографии при хроническом рецидивирующем панкреатите» (акт внедрения № 652 от 01.11.2004).

3. По результатам исследования разработано, утверждено главным врачом ОКБ и издано методическое письмо по теме: «Диагностические возможности лазерной допплеровской флоуметрии при хроническом рецидивирующем панкреатите» (акт внедрения № 651 от 01.11.2004).