Клинико-морфологические аспекты и пути оптимизации терапии хронического эндометрия

Несмотря на большое количество работ отечественных и зарубежных исследователей, посвещенных проблеме хронического эндометрита (ХЭ) (Бодяжина В.И., 1978; Казачкова Э. А., 1985; Кулавский В. А., 1995; Зайнет-динова Л.Ф., 1999; Кузнецова А. В., 2001; Алеев И. А., 2005; Котиков А. Р. и др., 2006; Novak Е., 1991; Sweet R.L., 1994), частота этой патологии остается высокой, варьируя от 0,2 до 66%, составляя в среднем 14%. По данным ряда авторов (Попова Т.В., 1990; Зуев В. М., 1998; Казачкова Э. А., 2000; Сметник В. П., Тумилович Л. Г., 2005; Мингалева Н. В., 2007), имеется тенденция к росту частоты ХЭ.

ХЭ приводит к нарушению менструальной функции, снижению фер-тильности женщин, нередко является причиной осложнений беременности, родов и послеродового периода, развития патологии плода и новорожденного * (Бодяжина В.И., 1978; Сметник В. П., Тумилович Л. Г., 2005; Котиков А. Р. и ' др., 2006; Сидельникова В. М., 2006; Czernobilsky В., 1978; Michels G.C., 1995). При этом эффективность лечения ХЭ не превышает 58−67% (Зак И.Р., 1985; Савельева Г. М., Антонова Л. В., 1987).

По данным Е. М. Демидовой (1993), В. М. Сидельниковой (2005), Е. А. Близнюк и др. (2007), В. В. Гниповой (2007), М. Lachapelle, P. Miron (1996), Y. Loke, A. King (2000), у женщин с привычным невынашиванием беременности ХЭ встречается в 33,5−86,7% случаев. При бесплодии ХЭ выявляется у 8−23% женщин (Корнеева И.Е., 2003; Корсак В.С.и др., 2005; Кулаков В. И., Шурша-лина А.В., 2005; Sharkey A.M., Smith S.K., 2003).

Сегодня общепринятой является точка зрения о возникновении хронического воспаления, в частности, в эндометрии, в результате дисбаланса между гормональной и иммунной системами организма, с одной стороны, и патогенами — с другой (Пауков B.C. и др., 1998). При этом в поддержании длитель-нотекущего хронического воспаления на фоне персистенции условно-патогенной микрофлоры значительную роль играют иммунные нарушения в организме, в том числе и несостоятельность факторов местной противоинфекционной защиты (Маянский Д.Н., 1991; Пауков B.C. и др., 1998). В последние годы появились работы, касающиеся иммуноморфологических изменений в ткани эндометрия при ХЭ (Казачкова Э.А., 2000; Кузнецова А. В., 20 001 Buckley С.Н., Fox Н., 2002; Glasser S.R. et al., 2002). Но они малочисленны и противоречивы, что требует дальнейшего изучения проблемы. Нарушения иммунных реакций на локальном уровне наряду с неадекватным характером морфофункциональных изменений в эндометрии при его хроническом воспалении могут явиться пусковым моментом отторжения и гибели плодного яйца и самостоятельной причиной бесплодия и невынашивания беременности (Бодяжина В.И., Железное Б. И., 1979; Гнипова В. В., 2007; Си-дельникова В.М., 2005). По мнению ряда авторов (Зуев В.М., 1998; Бендар-ская К.С. и др., 2006), ХЭ имеет значение в возникновении гиперпластических процессов эндометрия.

Одним из механизмов нарушения процессов пролиферации и секреторной трансформации слизистой оболочки матки при ХЭ является дисфункция стероидо-рецепторных систем эндометрия. Вследствие этого нарушается связывание гормонов (в частности, эстрадиола и прогестерона) и устраняется их ' действие на слизистую оболочку матки. Это проявляется в патологической * пролиферации эндометрия, нарушении процессов имплантации оплодотворенной яйцеклетки и развития плодного яйца даже при сохраненной функции яичников (Беляева JI.A., 1984; Сидельникова В. М., 1986, 2005; Владимирова Н. Ю., 1997; Сметник В. П., Тумилович Л. Г., 2005; Белоусов Д. М., 2006; Котиков А. Р. и др., 2006). Вышесказанное свидетельствует о необходимости дальнейших исследований, касающихся иммуноморфологических и стероидо-рецепторных изменений в ткани эндометрия при ее хроническом воспалении, поиска новых закономерностей в механизмах развития и поддержания хронического эндометрита, а также разработки путей коррекции структурных нарушений, лежащих в основе этого страдания.

Некоторые исследователи успешно использовали в качестве рецепторо-модифицирующего и антипролиферативного фактора при гиперпластических процессах эндометрия, аденокарциноме препараты интерферона и его индукторы (Егорова Е.А., 2000; Зуева Е. А., 2000; Codegoni A.M. et al., 1996; De-Cicco-Nardone F. et al., 1996).

В свете изложенного, мы решили перспективным использовать природный индуктор а-интерферона ридостин в комплексном лечении ХЭ и оценить эффективность местного его применения с целью коррекции локальных иммунных изменений и нарушений рецепторного аппарата половых стероидных гормонов (эстрадиола и прогестерона) в слизистой оболочке матки при ее хроническом воспалении.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ — оптимизировать лечение больных хроническим эндометритом на основе комплексного анализа иммунно-эндокринных взаимодействий и процессов клеточного обновления в слизистой оболочке матки при данной патологии. — •.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Дать клинико-микробиологическую характеристику пациенток с хроническим эндометритом.

2. Провести анализ состояния местного иммунитета и представительства рецепторов половых стероидных гормонов в слизистой оболочке матки при хроническом эндометрите.

3. Изучить интенсивность и направленность процессов клеточного обновления в эндометрии при хроническом эндометрите.

4. Обосновать необходимость и оценить эффективность местного применения природного индуктора а-интерферона — ридостина в комплексной терапии пациенток с хроническим эндометритом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые выявлено, что для ХЭ с нарушением процессов секреторной трансформации слизистой оболочки матки характерным является преобладание в ткани эндометрия микст-инфекции в виде бактериально-бактериальных ассоциаций микроорганизмов, а при сохранении секреторных преобразований — моноинфекции (неспорообразующие анаэробы, хламидии, вирус простого герпеса I и II типов).

Показано, что характерными морфометрическими и структурными особенностями ХЭ являются снижение объемной плотности покровного эпителия, относительного объема желез, повышение уровня относительного объема соединительной ткани и интенсивные процессы апоптоза гландулоцитов слизистой оболочки матки на фоне их умеренной пролиферативной активности, выраженные в большей степени при нарушении процессов секреторной трансформации эндометрия.

Установлено, что для ХЭ патогномоничным является усиление экспрессии эстрогеновых рецепторов в слизистой оболочке матки, в большей степени при нарушении процессов секреторной трансформации эндометрия. Также наблюдается усиление экспрессии рецепторов к прогестерону в клетках г стромы эндометрия, при этом в эпителиоцитах маточных желез уровень их снижен.

Впервые обосновано местное применение природного индуктора а-: интерферона ридостина в комплексной терапии больных с ХЭ с целью нормализации морфофункционального состояния эндометрия, что способствову- ' ет улучшению результатов лечения и снижению частоты рецидивов этого заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Разработана схема терапии ХЭ с использованием природного индуктора а-интерферона — ридостина, способствующая нормализации морфофункционального состояния слизистой оболочки матки, что позволяет существенно улучшить результаты лечения и снизить частоту рецидивов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Для хронических эндометритов с нарушением процессов секреторной трансформации слизистой оболочки матки характерным является преобладание в ткани эндометрия микст-инфекции в виде бактериально-бактериальных ассоциаций микроорганизмов, а при сохранении секреторных преобразований — моноинфекции (неспорообразующие анаэробы, хламидии, вирус простого герпеса I и II типов).

2. Характерными морфометрическими и структурными изменениями для хронического эндометрита являются снижение объемной плотности покровного эпителия, относительного объема желез, повышение уровня относительного объема соединительной ткани и интенсивные процессы апоптоза гландулоцитов слизистой оболочки матки на фоне их умеренной пролифера-тивной активности, более выраженными при нарушении процессов секреторной трансформации эндометрия.

3. Патогномоничным для хронического эндометрита является усиление экспрессии эстрогеновых рецепторов в слизистой оболочке матки, в большей степени при нарушении процессов секреторной трансформации эндометрия. При этом уровень рецепторов к прогестерону в клетках стромы эндометрия также повышен, а в эгштелиоцитах маточных желез снижен.

4. Для оптимизации комплексной терапии хронического эндометрита перспективным является местное использование природного индуктора а-интерферона ридостина с целью нормализации морфофункционального состояния эндометрия.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Предложенный комплекс диагностических и лечебных мероприятий при хроническом эндометрите внедрен в практическую работу гинекологических отделений, патологоанатомического отделения муниципального учреждения городской клинической больницы № 6 г. Челябинска, Челябинского областного патологоанатомического бюро. Материалы диссертации используются для чтения лекций и проведения практических занятий со студентами, интернами и клиническими ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии № 1, на кафедре патологической анатомии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены на 4-м Российском форуме «Охрана здоровья матери и ребенка» (Москва, 2002), научно-практической конференции «Актуальные проблемы практической медицины» (Челябинск, 2002), 1-й Всероссийской научно-практической конференции патологоанатомов (Орел, 2005), VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 7 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы, 35 рисунков, 2 схемы. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций.

Список литературы

включает 201 отечественный и 84 зарубежных источника.

160 выводы.

1. Хронический эндометрит приводит к нарушению менструальной (35,5%) и секреторной (40,2%) функций, бесплодию (33,6%) и невынашиванию беременности (15%), зачастую сочетается с сальпингоофоритом (55,1%) и патологией шейки матки (24,3%).

2. При хроническом эндометрите в ткани эндометрия всегда имеет место персистенция микроорганизмов. При этом для хронического эндометрита с нарушением процессов секреторной трансформации эндометрия характерно преобладание микст-инфекции в виде бактериально-бактериальных ассоциаций, а при сохранении секреторных преобразований — моноинфекции (неспорообразующие анаэробы, хламидий, вирус простого герпеса I и II типов).

3. Для хронического эндометрита характерными являются морфологические и морфометрические изменения слизистой оболочки матки, более выраженные при нарушении секреторных преобразований в эндометрии: дистрофия покровных эпителиоцитов и клеток желез, различно выраженная воспалительная полиморфно-клеточная инфильтрация, фибробластическая перестройка стромы и сосудов со снижением объемной плотности покровного эпителия, относительного объема желез и повышением уровня относительного объема соединительной ткани.

4. Особенностями местных иммунных реакций при хроническом эндометрите является снижение иммунорегуляторного индекса за счет уменьшения количества Т-хелперов и увеличения цитотоксических лимфоцитов, гиперпродукция IgG-продуцирующих лимфоцитов и в меньшей степени IgM-синтезирующих клеток, снижение количества IgA-плазмоцитов, повышение уровня макрофагов и нейтрофильных гранулоцитов. Причем в большей степени нарушение местного иммунитета характерно для хронического эндометрита с нарушением секреторных преобразований в эндометрии.

5. Для хронического эндометрита патогномоничным является усиление экспрессии эстрогеновых рецепторов в слизистой оболочке матки, в большей степени при нарушении процессов секреторной трансформации эндометрия. При этом уровень прогестероновых рецепторов в клетках стромы эндометрия также повышен, а в эпителиоцитах маточных желез снижен, что приводит к их функциональной неполноценности.

6. Характерными структурными изменениями для хронического эндометрита являются интенсивные процессы апоптоза гландулоцитов слизистой оболочки матки на фоне их умеренной пролиферативной активности. Эти явления более выражены при отсутствии секреторных преобразований в эндометрии.

7. Комплексная терапия хронического эндометрита с использованием природного индуктора а-интерферона — ридостина позволяет улучшить результаты лечения и снизить количество рецидивов страдания за счет нормализации морфофункционального состояния эндометрия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Комплексное обследование пациенток с хроническим эндометритом должно включать оценку микробного пейзажа в различных отделах репродуктивного тракта (влагалище, шейка матки, эндометрий) для повышения эффективности противовоспалительной терапии этого заболевания.

2. С целью оптимизации терапии хронического эндометрита для нормализации морфофункционального состояния эндометрия целесообразно использовать природный индуктор а-интерферона ридостин по следующей схеме: по окончании курса внутриэндометриального введения антибиотиков ежедневно в течение 5 дней проводить орошение полости матки стерильным раствором ридостина с последующим подведением тампона с этим раствором к шейке матки на 2 часа. Раствор готовить путем разведения 8 мг ридостина (1 ампула) на 2 мл 0,5% раствора новокаина.

3. При выявлении патологических процессов в шейке матки диагностический алгоритм должен включать комплексное обследование пациенток с целью исключения хронического эндометрита.