Клинико-экономический анализ современной тактики медикаментозного лечения больных с рецидивирующим течением фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердиш (ФИ) является наиболее распространенной среди всех тахиаритмий. Она встречается у 0.4−0.5% населениями]. В последние годы проблемам ее* лечения уделяется" все больше вниманияпоскольку эффективность используемых антиаритмических препаратов остается" низкой, а ФП нередко, приводит к нарастанию недостаточности кровообращения, сопровождаетсятромбоэмболиями, среди которых 75% «вызывают различные цереброваскулярные нарушения [9].

• У молодых пациентовстрадающих, как правило, идиопатической ФИ целесообразность восстановления синусового ритма вбольшинстве случаев не вызывает сомненийВ тоже время у больных старше 65 лет имеющих, как, I, правило, органическуюпатологию сердечно-сосудистош системы, выбор стратегии лечения часто вызывает большие трудности: Не смотря на большое число исследованийпубликаций-, рекомендаций, в настоящее время трудно) однозначно ответить. на вопрос: целесообразно ли восстанавливать синусовый. ритмили-предпочтительнее контролировать, частоту сердечных сокращений при сохранении. ФП у такой категории больных.- Кроме, клинических результатов такого выбораостается мало изученным вопрос о качестве жизни-пациентовполучающих тот или иной вид лечения. ФП, являясь хроническим заболеванием, часто приводит к существеннымограничениям' в повседневной жизни человека, что может оказаться для1 него важнее, чем сами симптомы болезни.

В последние годытакже возрос интерес к вопросам, экономической оценки: эффективности^ лечения: различных заболеванийв т.ч. и* фибрилляции предсердий. Это" связано — с. внедрением дорогостоящих диагностических и лечебных' методик, появлением альтернативных методов терапии и, возможно, самое главное, нехваткой средств, выделяемых на здравоохранение. В нашей стране практически нет работ, посвященных экономическойоценке лечения^ ФП. 1 ¦

I ' ¦ -. ¦ 1 i.

Все вышеизложенное послужило ¦ основанием дляпроведения-, настоящего i ¦ исследования и определило цель и конкретные задачи данной работы.

Целью исследованияявилось сравнение клинических результатов, качества.

Г жизни, стоимости обследования и лечениябольных с. рецидивирующим течением фибрилляциипредсердий' в зависимости от выбранной тактики: ' ¦ - ' ' ¦ - ' у лечения: восстановление синусового1 ритма с дальнейшими попытками его.

I удержания, либо контроль 4CG при сохраняющейся фибрилляции предсердий.

В задачи исследования входило: i 1. Изучить, особенности? клинического течения рецидивирующей.

I фибрилляции предсердий в зависимости от выбранной тактики лечения.

• .' 2. Оценить качество жизни больных с рецидивирующей фибрилляцией: ¦ ¦'.-•., , предсердий в зависимости от выбранной тактики лечения. ¦ Л •.

3., Оценить возможности использования опросников «SF 36» (Medical з jj ¦ Outcomes Study Short Form), «Индекс качества жизни» («Quality of Life.

Index"), Миннесотский опросник «Жизнь с. сердечной недостаточностью» ,.

J, , '.

Обобщенная шкала оценки качества5 жизни" («Overall Quality of Life Scale») у больных с рецидивирующей фибрилляцией предсердий.

4. Оценить, стоимость обследования и лечения больных с рецидивирующей: фибрилляцией предсердий. на основании тарифов ОМС и реальных затрат.

5. Провести сравнительный клинико-экономический анализ двух подходов к-лечению, больных^х рецидивирующей: фибрилляцией предсердий.

Научная новизна работы:

Впервые проведенкомплексный клинико-экономический^ анализ двух различных, подходов — к, лечению пациентовс рецидивирующей фибрилляцией предсердий (контроль частоты: сердечных сокращений или терапия, направленная на восстановление и поддержание синусового ритма) с учетом экономических затрат и влияния на качество жизни больных. Впервые проведена оценка: медицинских затрат на основании тарифов ОМС и реальных затрат системы здравоохранения.

Практическая значимость:

Стратегия восстановления и удержания синусового ритма не имеет клинических и экономических преимуществ по сравнению с контролем частоты, сокращений желудочков: у пациентов старше 65 лет, либо у больных старше 60 лет, имеющих дополнительные факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти:

Существующие тарифы ОМС на оказание медицинской помощи больным с фибрилляцией предсердий не отражают реальных затрат на обследование, и лечение больных в лечебных учреждениях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных старше 65 лет с рецидивирующим течением фибрилляции предсердий развитие сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, ОНМК, смерть) и изменение качества жизни не зависят от выбранной стратегии лечения: восстановление синусового ритма с: дальнейшими попытками его удержания или контроль ЧСС при сохраняющейся ФП. ,.

2. В настоящее время тарифы ОМС на оказание медицинских услуг не1 отражают реальных затрат на-, обследование: и лечение пациентов в лечебных учреждениях.

3. Стоимость лечения больных со стратегией контроля ЧСС при сохраняющейся ФП несколько ниже, чем у пациентов со стратегией удержания синусового ритма.

4'. У пациентов старше. 65 лет, либо имеющих дополнительные, факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти стратегия, восстановления и удержания синусового ритма не имеет ни клинических, ни экономических преимуществ по сравнению с контролем частоты сокращений желудочков.

Апробация работы:

Диссертация апробирована 24 мая 2005 года на совместном заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии, отдела кардиологии НИЦ, факультетской терапевтической клиники ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова Росздрава.

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты исследования используются в клинической практике клиники кардиологии ММА им. И. М. Сеченова.

Публикации:

Материалы работы отражены в 5 печатных работах.

Структура и объем диссертации

:

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и содержит введение, 3 главы, обсуждение, выводы, практические рекомендации, указатель списка литературы из 161 библиографических источников (из них 34 отечественных, 127 зарубежных). Работа содержит 36 таблиц и 9 рисунков. В работе имеются 5 приложений, содержащих опросники БЕ-Зб, «Индекс качества жизни», «Миннесотский опросник качества жизни больных с ХСН», «Обобщенную шкалу оценки качества жизни" — таблицу со стоимостью, исследований по тарифам ОМС и рассчитанную планово-финансовым отделом ММА им. И. М. Сеченовастоимость лекарственных препаратов по данным оптового прайс-листа компании «Протек».

VI. Выводы.

1. Развитие сердечно-сосудистых осложнений в течение года у больных старше 65 лет с рецидивирующим течениемфибрилляции предсердий не зависит от выбранной тактики: лечения: инфаркт миокарда, ОНМК или смерть произошли^ 8,14% больных с выбранной стратегией удержания синусового ритма и у 5,88% больных с сохраняющейся фибрилляцией предсердий: (р>0,05).

2. Качество жизни, связанное со здоровьем, улучшилось как у больных со стратегиейудержания синусового ритма, так, и у больных со стратегией контроля: ЧСС присохраняющейся фибрилляции предсердий. У пациентов с сохраняющейся фибрилляцией предсердий и контролем ЧСС это улучшение было более значительным: в начале исследования по всем опросникам качество жизни в этой группе было несколько-хуже, а по окончании исследования стало несколько лучше, чем в группе больных со стратегией удержания синусового ритма.

3. Существующие тарифы ОМС на оказание: медицинской:помощи: больным"-. с фибрилляциейпредсердий: не отражают реальных затрат на обследование и лечение больных в лечебных учреждениях.- Существующая: практика расчета стоимости госпитализации только на основании поставленного диагнозам не стимулирует проведение, всестороннего обследования и полноценного лечения пациентов.

4. Затраты, на, лечение больных со стратегией: контроля ЧСС при сохраняющейся фибрилляции: предсердий несколько ниже, чем для пациентов со стратегией удержания синусового ритма (разница составила 6088 рублей (15,9%) на лечение одного пациента в течение года).

5. Стратегия восстановления и удержания синусового ритма не имеет клиническихи: экономических преимуществ по сравнению с контролем частоты сокращений желудочков у пациентов: старше 65 лет.

VII. Практические рекомендации.

1. Решение о целесообразности восстановления у больного синусового ритма необходимо принимать на основании конкретной клинической ситуации, в зависимости от данных обследования, проводимой ранее антиаритмической терапии, переносимости приступов фибрилляции предсердий и т. д.

2. Для оценки качества жизни у больных старше 65 лет с фибрилляцией предсердий рекомендуется использование опросников «8Р-36», «Индекс качества жизни», Миннесотский опросник «Жизнь с сердечной недостаточностью" — использование опросника «Обобщенная шкала оценки качества жизни» нецелесообразно.

3. При проведении клинико-экономического анализа учет прямых медицинских затрат следует осуществлять на основании реальных затрат на обследование и лечение, а не по существующим тарифам ОМС.