Анатомо-топографические особенности переднего сегмента глаз при прогрессировании катаракты, сочетающейся с глаукомой и псевдоэксфолиативным синдромом, по данным ультразвуковой биомикроскопии

Хрусталик является одной из ведущих оптических систем глаза, и его i изменения с возрастом и при различной патологии глаза всегда находятся в центре пристального внимания офтальмологов.

При увеличении толщины хрусталика с возрастом, особенно при прогрессировании катарактальных помутнений, хрусталик может играть определенную роль в нарушении офтальмотонуса в качестве прямого провоцирующего фактора или в сочетании с другой патологией глаза создающего благоприятные условия для его возникновения.

Тенденция увеличения толщины хрусталика с возрастом отмечена во многих публикациях [1, 2, 14,42, 48, 54, 73, 78, 88, 150, 151, 173, 180, 189, 201, 234]. Однако диапазон изменений толщины хрусталика представлен довольно в широких пределах: от 3,8 мм до 6,8 мм. Такой разброс данных объясняется неоднородным подбором пациентов по возрасту, исходной рефракции, наличию и интенсивности катарактальных помутнений.

Остаются дискутабельными многие вопросы, в том числе, влияние исходной рефракции на степень увеличения толщины хрусталика при прогрессировании катарактальных помутнений.

Можно согласиться с мнением большинства авторов о наличии предрасполагающих генетически обусловленных факторов и появлении дополнительных факторов с возрастом, включая увеличение толщины хрусталика при прогрессировании его помутнений, создающих условия для возникновения внутриглазных блоков различного типа и их сочетаний [5, 12, 42, 52, 88, 121, 240]. При этом пусковые механизмы не всегда однозначны и требуют дальнейших углубленных исследований.

Это, прежде всего, относится к катарактам на фоне псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС), при которых нарушение офтальмотонуса и развитие глаукомы наблюдается более чем в 70% случаев [36, 37, 93, 72, 126, 157, 164, 200, 221, 223].

Актуальность проблемы не только в недостаточной изученности этиопатогенеза ПЭС, но и в понимании патогенетических механизмов нарушения офтальмотонуса при данном заболевании.

Современная технология хирургии катаракты с использованием самогерметизирующихся малых разрезов и эластичных интраокулярных линз существенно повысила уровень результативности хирургического вмешательства при катаракте. Возможность достижения высоких и стабильных зрительных функций доказана результатами подобных операций при удалении сенильных катаракт [24, 25, 39, 40, 56, 69, 74, 81, 113, 120, 123, 124, 127].

Однако сопутствующая катаракте деструкция капсулы и связочного аппарата хрусталика при ПЭС являются причиной таких осложнений операции, как разрыв капсулы хрусталика, сублюксация ядра хрусталика в стекловидное тело, выпадение стекловидного тела. Частота операционных осложнений нередко в 4−5 раз повышает таковые при хирургии сенильных катаракт [36, 38, 55, 89, 100, 104, 113, 126, 127, 130, 132, 161, 172, 176, 191, 193, 195, 196, 199, 210, 229, 230, 239, 241].

Эффективность проводимых мер профилактики операционных и послеоперационных осложнений зависит от своевременного выполнения мероприятий по профилактике осложнений. В то же время диагностика ПЭС на ранней стадии заболевания сложна. Присущая ПЭС резкая атрофия радужки с нарушением ее диафрагмальной функции, зачастую скрывает явные признаки сублюксации хрусталика, препятствуя своевременному выполнению мер профилактики операционных осложнений.

С увеличением толщины катарактального хрусталика многие авторы связывают смещение кпереди иридо-хрусталиковой диафрагмы с возникновением благоприятных анатомо-топографических ситуаций для нарушения офтальмотонуса и возникновения ангулярного, относительного зрачкового и других внутриглазных блоков [5, 31, 42, 51, 53, 79, 116, 121, 160,181,185,240].

Предложенные многочисленные формулы расчета степени смещения иридо-хрусталиковой диафрагмы имеют широкий диапазон колебаний, обусловленный в первую очередь, широкими вариациями оптической длины глаза при различных видах рефракции, и не отражают тонких нарушений анатомо-топографических соотношений структур иридоцилиарной зоны при изменении глубины передней камеры и толщины хрусталика [189, 201, 180 183].

Недоступная биомикроскопии, остается скрытой от внимания офтальмолога изменения анатомических и пространственных соотношений структур иридоцилиарной зоны — угла передней камеры, прикорневой зоны радужки, задней камеры, экваториальной зоны хрусталика, — т. е. того пространства, где разыгрываются острые патологические изменения при внутриглазных блоках.

Это стало возможным с созданием Ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) — метода прижизненного исследования структур переднего сегмента глазного яблока, разработанный доктором Charles Pavlin и его коллегами в 1990 году [203]. Система УБМ является микропроцессорным цифровым прибором, использующим ультразвук высокой частоты (50 МГц) для формирования двухмерных сечений переднего сегмента глаза в режиме иммерсионного В-сканирования, позволяющего получить высококачественное изображение структур переднего сегмента глаза.

Диагностические возможности ультразвуковой биомикроскопии позволяют с микронной точностью определить параметры структур переднего сегмента глаза и их пространственных соотношений, как в норме, так и при различных патологических состояниях [33, 74, 86, 87, 138, 144, 167, 202, 204, 205, 207- 209, 251, 259], поэтому УБМ являлась базовым методом настоящих исследований, который проводили на приборе «UBM-840 фирмы «Humphrey» (США).

Целенаправленных исследований, касающихся изменений пространственных соотношений структур глаза при прогрессировании катарактальных помутнений хрусталика на фоне ПЭС и их роли в возникновении гипертензии глаза методом УБМ не проводилось, что обусловило целесообразность настоящих исследований.

Цель исследования: изучение анатомо-топографических особенностей переднего сегмента глаза методом ультразвуковой биомикроскопии при катарактах в сочетании с глаукомой и псевдоэксфолиативным синдромом.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Разработать и обосновать наиболее информативные линейные и угловые параметры при. УБМ исследовании у пациентов с различными видами рефракции, наличии помутнений хрусталика и глаукомы.

2. Изучить анатомо-топографические особенности глаз при различных видах рефракции и их изменения при глаукоме по результатам ультразвуковой биомикроскопии.

3. Изучить влияние прогрессировать катарактальных помутнений хрусталика на анатомо-топографические параметры переднего сегмента глаза. :

4. Изучить анатомо-топографические изменения структур глаза при прогрессировании катарактальных помутнений на фоне ПЭС.

5. Разработать рекомендации по выполнению основных этапов факоэмульсификации при катаракте с ПЭС и оценка их эффективности.

Научная новизна.

• Представленные в работе математически рассчитанные значения линейных параметров: дистанция «трабекула-радужка», дистанция «трабекула-цилиарные отростки», а также угловых параметров: угол «склера-радужка», угол «склера-цилиарные отростки» — при УБМ исследовании являются наиболее информативными и специфичными для различных видов рефракции. Выход за пределы рассчитанных значений указанных параметров может расцениваться как критерии доклинической диагностики той., или иной патологии, недоступные биомикроскопии и другим клинико-функциональным методам исследования.

• Увеличение толщины хрусталика при прогрессировании катарактальных помутнений приводит к сокращению линейных и угловых параметров, определяемых при УБМ исследовании, и тем самым, создает благоприятные условия для возникновения внутриглазных блоков. Наиболее уязвимы к изменениям толщины хрусталика пациенты с гиперметропической рефракцией, у которых в норме определены наименьшие значения анатомо-топографических параметров переднего сегмента глаза.

• В зависимости от интенсивности, акустической плотности эксфолиативных наложений по результатам УБМ, наличия и степени повреждения связочного аппарата хрусталика, а также нарушения анатомо-топографических взаимоотношений структур переднего сегмента глаза разработана и представлена классификация ПЭС, которая включает IV стадии последовательного развития заболевания.

Практическая значимость.

• Математически рассчитанные при УБМ исследовании линейные и угловые параметры, специфичные для каждого вида рефракции, могут быть использованы при диагностике того или иного вида рефракции, а также в доклинической диагностике заболеваний, недоступных биомикроскопии и другим клинико-функциональным методам исследования.

• Математическое моделирование отношений толщины хрусталика к линейным и угловым параметрам при УБМ исследовании позволяют не только диагностировать, но й прогнозировать возникновение ангулярного, зрачкового и цилиохрусталикового блоков:

• Доказанная высокая информативность УБМ исследований при ПЭС ' обеспечивает:

— доклиническую диагностику патологического процесса (41,5%);

— выявление несостоятельности связочного аппарата хрусталика при отсутствии клинических признаков сублюксации хрусталика (48Д%);

— диагностику разрыва волокон цинновой связки (393%);

— диагностику пространственных нарушений соотношенийструктур. переднего сегмента глаза, недоступную биомикроскопии- - оптимальный выбор метода удаления катаракты со своевременной профилактикой операционных и послеоперационных осложнений.

• Предложенные методы профилактики операционных и-. послеоперационных осложненийпри? хирургии катаракты, наг фоне ПЭС доказали свою эффективность и рекомендованы для внедрения в клиническую практику.

Основные положениявыносимые на защиту.

•• Разработанные и математически рассчитанные линейные и угловые5 параметры при УБМ исследовании определяют специфику анатомо-топографических соотношений при различных видах рефракции и> позволяют диагностировать различную патологию глаза? на доклиническом уровне, включаяглаукому, различные внутриглазные блоки при прогрессировании катарактальных помутнений хрусталика, а также обеспечивают доклиническую диагностику псевдоэксфолиативного синдрома с объективными критериями прогрессирования данного заболевания и состояния связочного аппарата хрусталика.

• Разработанные меры профилактики операционных и послеоперационных осложнений при хирургии катаракты на фоне псевдоэксфолиативного синдрома доказали свою эффективность и могут быть рекомендованы для широкого внедрения в офтальмохирургическую практику.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях ФГУ «МНТК „Микрохирургия глаза“ им. акад. С. Н. Федорова Росздрава» (2004;2006года) на 8 съезде офтальмологов России (Москва, 2005), 10 и 23 съездах Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Lisobon, 2005, Monte Carlo, 2006), 14 Международном научном симпозиуме (Одесса, 2005), научно-практических конференциях в Оренбургском (2004, 2005, 2006), Краснодарском (2006), Екатеринбургском (2006), Новосибирском (2006) филиалах ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С. Н. Федорова.

Публикации.

По теме опубликовано 14 печатных работ, из них в международной печати -2 статьи, в центральной печати — 4 статьи, в межрегиональной печати — 8 статей. Получено 3 патента РФ, подано 2 заявки на получение патентов РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 150 листах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения и списка литературы. Работа иллюстрирована 19 рисунками, 15 таблицами.

Список литературы

содержит 95 отечественных и 169 иностранных источников.

Выводы:

1. Представленные в работе математически рассчитанные значения линейных параметров: дистанция «трабекула-радужка», дистанция «трабекула-цилиарные отростки», а также угловых параметров: угол «склера-радужка», угол «склера-цилиарные отростки» при УБМ исследовании являются наиболее информативными для оценки анатомо-топографических соотношений структур переднего сегмента глаза при различных видах рефракции.

2. Методом УБМ доказана специфичность пространственных соотношений структур переднего сегмента глаза для каждого вида рефракции. Значения этих параметров сохраняют свою значимость при нормальном функционировании глаза и прозрачности оптических сред.

Выход за рамки обозначенных значений позволяет на доклиническом уровне диагностировать различные заболевания (пигментная дисперсия и пигментная глаукома, синдром iris plateau).

3. Увеличение толщины хрусталика при прогрессировании катарактальных помутнений зависит от исходной рефракции. При гиперметропической рефракции его толщина в возрасте более 50 лет достоверно (р<0,001) отличается от других видов рефракции и в возрасте более 60 лет в 54% случаев превышает толщину более 5,0 мм, создавая благоприятные условия для возникновения ангулярного, относительного зрачкового, цилиохрусталикового или цилиовитреохрусталикового блоков, индуцированных катарактальным хрусталиком.

Предложенная на базе математических расчетов формула прогноза внутриглазных блоков доказала свою информативность и может быть рекомендована в клиническую практику.

4. В зависимости от интенсивности, акустической плотности эксфолиативных наложений, их локализации, состояния волокон цинновой связки и наличия анатомо-топографических нарушений структур переднего сегмента глаза по данным УБМ выявлены 4 стадии ПЭС, которые отражают последовательные этапы прогрессирования заболевания на фоне катарактальных помутнений хрусталика обеспечивая: доклиническую диагностику ПЭС в — 40% случаев, выявление несостоятельности связочного аппарата хрусталика-в 48,1%- диагностику разрыва волокон цинновой связки — в 39,3%- диагностику нарушений пространственных соотношений структур переднего сегмента глаза, недоступную биомикроскопии.

5. Разработаны рекомендации по профилактике операционных осложнений при хирургии катаракты, учитывающие стадии ПЭС при УБМ исследовании, которые расширяют показания к факоэмульсификации при лизисе волокон цинновой связки протяженностью до 2/3 по окружности у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом.

Практические рекомендации.

1. Использование предложенных объективных методов исследования переднего сегмента глаза с помощью УБМ предоставляет возможность диагностики различной патологии глаза, недоступной общепринятым клинико-функциональным методикам исследования.

2. Своевременная и объективная диагностика состояния связочного аппарата хрусталика, визуализируемая при УБМ исследовании обеспечивает профилактику операционных и послеоперационных осложнений. Пациентам при наличии ПЭС 2 и 3 степени (клинически) рекомендовано УБМ исследование.

Представленные в работе методы математического расчета отношения линейных параметров при УБМ исследовании к толщине хрусталика позволяют не только диагностировать, но и прогнозировать возникновение внутриглазных блоков, индуцированных хрусталиком.

3. Раннее выявление с помощью УБМ несостоятельности связочного аппарата хрусталика, а также диагностика разрыва и протяженности повреждения волокон цинновой связки при псевдоэксфолиативном синдроме позволяет избрать рациональный метод хирургии катаракты с имплантацией ИОЛ.