Совершенствование методов инструментальной диагностики в определении тактики лечения острого аппендицита у беременных

Актуальность проблемы. Острый аппендицит (OA) — наиболее распространенное хирургическое заболевание у беременных и самая частая причина неотложных хирургических вмешательств угрожающих жизни матери и плода (Айламазян Э.К., 2003; Martinez J.G., 2005; Al-Mulhim A.S., 2008; Niemann U., Tabatabai К., Jordan U., Imdahl A., 2009). Острый аппендицит встречается во время беременности в 0,03−5,2% случаев- (Кригер А.Г., Фёдоров.

A.B., Воскресенский П. К., Дронов А. Ф., 2002; Hermes W., Puylaert J.B., de Groot С .J., 2007; Kazim S.F., Pal K.M., 2009). Частота этой патологии по данным отечественных и зарубежных авторов-составляет от 1:7000 до 1:3000 и не имеет тенденции к снижению (Гилязутдинова З.Ш., 1998; Стрижаков A. Hi, Самойлова Ю. А., Стуклов В. И., 2006; Humes D.J., Simpson J., 2006; Brown J .J., Wilson С., Coleman S, Joypaul B.V., 2009; Freeland M., King E., Safcsak K., Durham R., 2009). В целом на первую половину беременности приходится ¾ всех наблюдений острого аппендицита (Basaran А., 2008; Gerstle R.K., 2008).

Наиболее часто острый аппендицит возникает в 1-м (19,0−32,0%) и П-м триместрах (44,0−66,0%) беременности, реже в Ш-м триместре (15,0−16,0%) и послеродовом периоде (6−8%) (Ротков И.Л., 1988; Афендулов С. А., Назола.

B.А., Краснолуцкий H.A., 2000; Стрижаков А. Н., Старкова Т. Г., Рыбин М. В., Самойлова Ю. А., 2006; Borst A.R., 2007; Мс Gory M.L., Zingmond D.S., Tillou A., Hiatt J.R., Ko C.Y., Cryer H.M., 2007; Machado N.O., Grant C.S., 2009).

Частота диагностических ошибок при остром аппендиците у беременных колеблется в пределах 11,9−44,0%, причем в равной мере допускается гипои гипердиагностика, соотношение частоты которых составляет соответственно 25,0% и 31,0% (Коркан И.П., 1992; Barnes S. L, Shane MX)., Schoe-mann M.B., Bernard A., Boulanger B.R., 2004; Carver T.W., Antevil J., Egan J.C., Brown C.V., 2005; Pedrosa I., Levine D., Eyvazzadeh A.D. et al., 2006; Yang M.J., Tseng J.Y., Hsu W.L., 2007).

Материнская летальность при осложнённом аппендиците — перфорации червеобразного отростка и перитоните доходит до 16,7% (Иванов Г. И., 1972;

Серов В.Н., 2009; Silja A., Gowri V., 2008).

Однако даже своевременно произведённая аппендэктомия, не всегда позволяет избежать акушерских и хирургических осложнений, которые встречаются в 17% случаев (Таршис В.Е., Мясникова H.A., 1998; Шехтман М. М., 1999; Старкова Т. Г., Самойлова Ю. А., Стуклов В. И., 2006; Lebert R., Bonnichon P., Douard R., 2008; Porteous J, 2008; Pedrosa I., Lafornara M., Pand-haripande P.V. et al., 2009).

При неосложнённом аппендиците перинатальные потери составляют от 2,0−17,0% и возрастают до 19,4−50,0% при осложнённом аппендиците (Bir-chard K.R., Brown М.А., Hyslop W.B. et al., 2005; Cantineau A.E., Gordijn SJ., Hofker H.S. et al., 2009).

В' послеоперационном периоде отмечается значительное число случаев преждевременного прерывания беременности, которое доходит до 14,028,0% (Ариас Ф., 1989; Борисов А. Е., Левин Л. А., Цивьян Б. Л., 2002; Жоло-бов В.Е., Стрижелецкий В. В., Рутенбург Г. М., 2002; Айламазян’Э.К., Репина М. А., Кузьминых Т. У., 2008; Dudenhausen J.W., Henrich W., 2005; Humes DiJ., Simpson J., 2006; Vandermeer F.Q., 2009; Zhang Y., Zhao Y.Y., Qiao J., Ye R.H., 2009).

Своевременная профилактика угрозы преждевременного прерывания у беременных после аппендэктомии, как при неосложнённом, так и при осложнённом остром аппендиците представляет серьёзную акушерскую и хирургическую проблемы, требует знания патофизиологических особенностей данного заболевания и умелого использования возможностей дополнительных методов исследования в диагностике послеоперационных осложнений.

В' связи с высокой частотой диагностических ошибок, увеличением числа случаев преждевременного прерывания беременности, послеоперационных осложнений после аппендэктомии, поиск и внедрение в клиническую практику инструментальных диагностических методов исследования при подозрении на острый аппендицит у беременных и разработка оптимальных схем и методов его профилактики является актуальной хирургической и акушерской проблемой.

Вышеизложенные обстоятельства побудили нас изучить диагностические возможности УЗИ и диагностической лапароскопии у беременных с подозрением на острый аппендицит в разные сроки беременности, а так же разработать диагностический алгоритм с применением стандартных схем и методов профилактики прерываний беременности, после аппендэктомии. Для решенияэтих вопросов мы поставили следующие цели и задачи.

Цель исследования: улучшить. результаты диагностики и лечения острого аппендицита у беременных, путём, разработки и внедрения в клинику алгоритма диагностики.

Задачи исследования:

1. На основании анализа результатов собственных исследований провести сравнительную оценку диагностической ценности клинических, параклинических симптомов, лабораторных методов диагностики острого аппендицита в различные сроки, беременности и определить их значимость.

2. Изучить возможности-ультразвуковых методов исследования, в'диагностики острого аппендицита в разные сроки беременности.

3. Сформулировать показания и противопоказания! клапароскопическому исследованию при подозрении на острый аппендицит у беременных, определить оперативные доступы в зависимости от сроков беременности.

4. Разработать диагностический алгоритм при подозрении на острый аппендицит у беременных.

Научная новизна. Проведена сравнительная оценка клинических симптомов острого аппендицита у беременных и определена их значимость в зависимости от сроков беременности.

Изучены возможности ультразвуковых методов диагностики в разные сроки беременности с выявлением достоверных и косвенных УЗ-признаков острого аппендицита.

Установлены показания и противопоказания к диагностической лапароскопии при подозрении на острый аппендицит у беременных и особенности её выполнения в зависимости от сроков беременности.

Выявлена частота угрозы прерывания беременности после аппендэкто-мии в зависимости от сроков беременности и клинической формы острого аппендицита, что позволило рекомендовать профилактику невынашивания всем беременным.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм при подозрении на острый аппендицит у беременных и определена дальнейшая тактика лечения.

Практическая значимость. Внедрение в клиническую практику результатов диссертационного исследования, прежде всего инструментальных методов диагностики, позволили разработать диагностический алгоритм, применение которого повышает качество диагностики, значительно снижает количество диагностических ошибок и время' динамического наблюдения, что улучшает результаты хирургического лечения острого аппендицита у беременных, сократив количество хирургических и акушерских осложнений.

Своевременное применение медикаментозной профилактики, снижает количество преждевременных прерываний беременности, после аппендэкто-мии.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в повседневную практику отделения неотложной хирургии МУЗ ГКБ № 7 г. Казани, хирургического отделения МБУЗ «Альметьевской ЦРБ», а также в учебный процесс на кафедре хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: конференции врачей РКБ № 2 МЗ РТ (Казань, 2005), научно-практических конференциях молодых ученых КГМА (Казань, 20 032 006), Межрегиональной научной конференции, посвященной 75-летию профессора О. С. Кочнева «Актуальные проблемы абдоминальной хирургии» (Казань, 2007), заседании Республиканского научного общества хирургов (Казань, 2007), Всероссийской научной конференции посвященной 150-летию кафедры хирургии № 1 КГМУ «Актуальные проблемы хирургии» (Казань, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 — в рецензируемых научных журналах, определённых ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Диагноз острого аппендицита клиническими и лабораторными методами исследования у беременных в 1-м и во Н-м триместрах удаётся установить только в 58,7 и 62,6% случаев соответственно.

2. УЗ-диагностика у беременных при подозрении на острый аппендицит является скрининг-методом и улучшает качество диагностики на 11,0%.

3. При невозможности исключить диагноз острого аппендицита у беременных клинико-лабораторными и лучевыми методами, диагностическая лапароскопия является окончательным методом диагностики.

Выводы.

1. На основании анализа результатов клинических, параклинических и лабораторных исследований диагноз острого аппендицита на фоне беременности в 1-м и во И-м триместрах удаётся установить в 58,7 и 62,6% случаев, а в Ш-м триместре беременности эти-показатели составляют 66,6%. Ни один из изученных клинических симптомов острогоаппендицита при беременности не является патогномоничным;

2. Ультразвуковые методы исследования, позволяют улучшить результаты диагностики острого аппендицита на фоне беременностина 11,0%. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости при подозрении на острый аппендицит у беременных является скрининг — методом и — должен применяться, у всех больных.

3. Достоверным методом диагностики при’подозрении на, острый аппендицит у беременных является, лапароскопия. Показанием для" лапароскопии при подозрении на острый аппендицит у беременных являются: невозможность исключить илиг подтвердить диагноз острого, аппендицита клиническими, лабораторными и УЗ-методами исследований в 1-м и П-м триместрах беременности в течение 2−4 часов. Противопоказаниями являются: Ш-й триместр беременности и ранее перенесённые операции на органах брюшной полости и малого таза.

4. Применение этапов диагностического алгоритма при подозрении на острый аппендицит у беременных, улучшает качество диагностики, снижает количество диагностических ошибок и время динамического наблюдения, тем самым позволяет своевременно выполнить оперативное вмешательство и снизить частоту прерываний беременности, после аппендэктомии.