Правовое регулирование предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг

Актуальность темы

исследования. В мире, где все имеет свою цену, нет ничего дороже здоровья. Здоровье есть первостепенное неотчуждаемое благо, принадлежащее каждому от рождения. Без него в той или иной степени теряет смысл приобретение или использование иных благ, по поводу которых человек вступает в отношения на протяжении всей своей жизни. В связи с этим любые правовые вопросы, касающиеся здоровья, заслуживают пристального внимания. В состоянии отсутствия здоровья у каждого существует потребность в действиях, его обеспечивающих. Такие действия могут иметь различный характер: самопомощи, медицинской помощи и медицинской услуги. Медицинская помощь с течением времени в новых социально-экономических условиях обрела правовое положение услуги. Отношения по оказанию медицинских услуг существуют по поводу здоровья, выступающего как самостоятельным объектом гражданского права, так и целью, результатом другого объекта — медицинской услуги. Именно поэтому исследование правового регулирования данных отношений является актуальным и практически значимым в современных социально-экономических условиях.

Неэффективность функционирования прежней системы здравоохранения с переходом на новые хозяйственные методы и рыночные отношения вызвала необходимость ее существенного реформирования. Возникновение института предпринимательской деятельности в сфере медицинских услуг — закономерный и объективный процесс реализации экономических реформ в России. В силу своей новизны для российской медицины на сегодняшний день данный институт оказался практически не урегулированным законодательно. Поэтому представляется актуальным исследование правовых проблем именно предпринимательских отношений по поводу оказания медицинских услуг. Подобные отношения возникают между предпринимателями и потребителями, между равными субъектами-предпринимателями, между предпринимателями и государством. Все эти группы отношений обладают правовыми особенностями. В процессе исследования данных отношений необходимо учитывать не только их предпринимательский характер (с главной целью — получение прибыли), но и то, что они складываются по поводу оказания медицинской услуги, имеющей специфическую и значимую и для человека, и для общества цель — здоровье.

Проблемам правового регулирования оказания медицинских услуг уже почти четыре тысячи лет. Можно привести для примера «Законы Хаммурапи»: «Если врач сделает человеку тяжелый надрез бронзовым ножом и излечит человека или снимет бельмо человека бронзовым ножом и вылечит глаз человека, то он должен получить 10 сиклей серебра.

Если врач сделает человеку тяжелый надрез бронзовым ножом и причинит смерть этому человеку или неудачно снимет бельмо человека бронзовым ножом, то ему должно отрезать пальцы" 1.

Постепенно с развитием общества и цивилизации происходит становление гражданско-правового характера регулирования медицинских услуг, на что, среди прочего, указывает возможность договоренности двух сторон в данных отношениях и возникновение института возмещения ущерба потребителю медицинских услуг. «Законы XII таблиц» в таблице VII говорят: «2. Если причинить членовредительство и не помириться с потерпевшим, то пусть и ему самому будет причинено то же самое.

3. Если рукой или палкой переломит кость свободному человеку, то пусть заплатит штраф в 300 ассов" 2.

Необходимо отметить, что изначально медицинские услуги были платными, что отражено в вышеуказанных источниках. Постепенно в обществе появилась мысль о создании так называемых «врачей от государства», существование которых в их развитом виде мы наблюдаем по сей день. К примеру, в Древнем.

1 Черниловский З. М. Хрестоматия по общей истории государства и права. М.: Юристъ 1996. С. 22. 2.

Хрестоматия по истории Древнего Рима / Под ред. C.JI. Утченко. М.: Соцэкгиз, 1962. С. 68.

Риме при дворе императора служили придворные архиатры, находившиеся под контролем местных властей1.

Краткая Русская Правда", составленная при Ярославе Мудром, также устанавливает оплату труда «лечцов». Человек, которому была нанесена рана, имел право требовать от обидчика 3 гривны пени и сверх того — особое вознаграждение тому, кто будет лечить эту рану («за обиду 3 гривны, а лечцу мзда»). Принцип возмездности медицинских услуг сохранялся в России вплоть до возникновения идеи «государственной организации медицинского дела» (разработчик австрийский врач — Иоган Петер Франк). В России эта идея поддерживалась В. Н. Татищевым и М. В. Ломоносовым и была сформирована в программных документах декабристов — «Русской Правде» (1825) и Уставе «Союза благоденствия»: ". государственное (за счет волости) обеспечение неимущих и организация больниц и аптек." 3 Однако реализация этой идеи была отложена на целое столетие.

Следует подчеркнуть: практика свидетельствует о необходимости наличия цивилизованного права, регулирующего деятельность врача, пациента и отношения между ними как в платной, так и бесплатной медицине. Современная организация медицины должна учитывать различные подходы к формам, субъектам и началам этой деятельности, однако такой правовой механизм в России пока не создан.

Цель и задачи исследования

Целью диссертационной работы является исследование проблем правового регулирования предпринимательских отношений на рынке медицинских услуг. В соответствии с целью в диссертации поставлены следующие задачи:

— выяснение содержания и форм рынка медицинских услуга также определение источников правового регулирования предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг;

1 См.: Сорокина Т. С. История медицины. М.: ПАИМС, 1996. С. 112.

Цит. по: Загоскин Н. П. Врачи и врачебное дело в Старинной России. Казань, 1891. С. 15.

Цит. по: Кацнельбоген А. Г. Декабристы и общественно-медицинская мысль: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1990. С. 30.

— выявление правовой природы отношений, возникающих по поводу оказания медицинских услугопределение понятия услуги, медицинской услуги в комплексе иных услуг и здоровья как объекта гражданских правоотношений и цели медицинской услуги, соотношения медицинской услуги и медицинской помощи;

— анализ признаков предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг;

— классификация и анализ правового положения субъектов-предпринимателей на рынке медицинских услуг, в том числе выделение правовых границ возможного участия некоммерческих организаций в предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг;

— правовой анализ разновидностей предпринимательских отношений, возникающих по поводу оказания медицинских услугправовая характеристика договора на оказание платных медицинских услуг и выработка практических рекомендаций по его заключению;

— определение функций государства на рынке медицинских услуганализ коллизий, пробелов законодательства о лицензировании, стандартизации, сертификации, ценообразовании, рекламе и прочего относительно деятельности предпринимателя-врача;

— разработка рекомендаций по совершенствованию и применению действующего законодательства в сфере предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг.

Методологическая основа исследования. В диссертационной работе использовались общенаучный диалектический метод познания, а также специальные и частные методы: формально-юридический (для оценки состояния правовой базы), сравнительно-правовой (при обзоре и сопоставлении зарубежного законодательства с национальным), системный (для выяснения связей между различными элементами правового регулирования), нормативный, правового моделирования.

Теоретическая база исследования и уровень научной разработки темы.

Теоретическую основу диссертации составили научная литература по гражданскому, предпринимательскому, коммерческому праву, а также иные относящиеся к теме исследования труды ученых: М. И. Авдеева, С. С. Алексеева, Н.А. Ба-ринова, А. П. Белова, Д. И. Бернштейна, М. И. Брагинского, В. В. Витрянского, М. С. Гринберга, В. В. Гришина, Е. П. Грушевой, И. В. Давыдовского, В.П. Ка-мышанского, Н. Клыка, Ю. М. Комарова, А. И. Кочерга, О. А. Красавчикова, В. И. Кричагина, Н. С. Малеина, М. Н. Малеиной, Т. И. Николаевой, Ю. А. Новицкого, И. Ф. Огаркова, В. А. Ойгензихта, Я. Е. Парция, М. Б. Российского, А. Н. Савицкой, В. Соловьева, Е. А. Суханова, В. А. Тархова, Ю. А. Тихомирова, Ю. К. Толстого, М. Д. Шаргородского, В. А. Яковлева и др.

Кроме того, использовалась специальная литература следующих авторов: А. В. Глушкова, М. Б. Денисюка, Я. Дргонеца, Ф. Котлера, С. А. Мартынчика, И. В. Полякова, А. В. Тихомирова, П. Холлендера, М. Б. Худякова.

Исследование проведено на основании анализа Конституции РФ, законов РФ, законов субъектов РФ, подзаконных нормативных актов, в частности приказов Министерства здравоохранения РФ и т. д., «проектного законодательства» РФ, международных нормативных документов и рекомендаций Всемирной Организации Здравоохранения.

Соискателем впервые проведено монографическое исследование рынка медицинских услуг, предпринимательства на рынке медицинских услуг, его форм и специфики, дана правовая характеристика субъектов предпринимательской деятельности, предпринимательских отношений в медицине, рассмотрено соотношение частного и публично-правового регулирования в этой сфере. До этого в литературе рассматривались лишь ряд частных вопросов, таких, как: определение медицинской услуги, ее правовое соотношение со здоровьем, медицинской помощью, ее качество, режим реализации медицинских услуг (А.В. Тихомирова) гражданско-правовая ответственность в медицине, правовая природа отношений, возникающих из оказания медицинских услуг (М.Н. Малеина).

Научная новизна исследования. В результате проведенного исследования современных проблем правового регулирования предпринимательских отношений на рынке медицинских услуг обоснован и сформулирован ряд положений и выводов, выносимых на защиту:

1. Рынок медицинских услуг — это специальная сфера производственно-экономической деятельности, в рамках которой надо выделять: а) специальный состав субъектовб) особые объекты, по поводу которых возникают правоотношенияв) юридические факты (сложные юридические составы), порождающие правоотношенияг) сами правовые отношения. При этом характерной чертой рынка медицинских услуг является значительная роль государства в его организации и мониторинге. Эта деятельность всегда имеет экономический характер, но социально-имущественный эффект непосредственно не связан с экономическим эффектом.

2. Отдельные практические широко применяемые действия (стандарты действий) в сфере оказания медицинских услуг могут быть признаны обычаями делового оборота.

3. Все медицинские услуги имеют возмездный характер независимо от того, кто является их плательщиком. Соответственно, они должны подчиняться одному правовому режиму (гл. 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее — ГК РФ1)) и всегда имеют гражданско-правовой характер.

4. Услуга — это совершение определенных действий (осуществление определенной деятельности), направленных на достижение конкретной полезной цели. Наступление результата уже после оказания медицинской услуги ее правовым содержанием не является. Здоровье и есть та полезная цель, на которую направлена медицинская услуга. В качестве объекта гражданских правоотношений здоровье может быть определено как нормальная деятельность организма, удовлетворяющая потребности его обладателя. В некоторых случаях здоровье может выступать результатом медицинской услуги.

1 Собрание законодательства (далее — СЗ РФ). 1994. № 32. Ст. 3301.

5. Содержание понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга» не совпадают. Медицинская помощь шире, но составляет содержание услуги. Медицинская услуга — это совокупность профессиональных возмездных, целесообразно необходимых действий исполнителя, в отдельных случаях — встречных со стороны пациента (заказчика, потребителя), направленных на удовлетворение потребностей последнего в форме определенного состояния здоровья. Медицинская услуга может иметь овеществленный результат, поэтому требуется ее правовое закрепление как услуги с результатом (материальной услуги), а не работы. В некоторых случаях содержанием медицинской услуги могут выступать действия и немедицинского характера, вместе с тем они будут составлять содержание единого договора на оказание медицинских услуг. Следует законодательно классифицировать медицинские услуги по двум основаниямкак основные и вспомогательные.

6. Деятельность по возмездному оказанию медицинских услуг в отдельных случаях не направлена на достижение прибыли и тем самым может выходить за рамки законодательного определения предпринимательской деятельности. В связи с этим она требует особого правового режима. Важно законодательно закрепить условия обоснованности риска применительно к медицинской деятельности.

7. В некоторых случаях деятельность по возмездному оказанию медицинских услуг может быть квалифицирована с учетом ст. 1079 ГК РФ «Ответственность за вред, причиненный деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих» .

8. Необходимо законодательно на федеральном уровне определить перечень видов платных медицинских услуг, оказываемых медицинскими учреждениями государственной и муниципальной форм собственности. Доходы, полученные учреждениями от оказания платных медицинских услуг, принадлежат им на праве хозяйственного ведения.

9. Основанием возникновения обязательств по оказанию медицинских услуг всегда выступает гражданско-правовой договор. По своей природе это может быть договор об оказании услуг, а также смешанный, с элементами договора об оказании услуг и договора подряда. По определенным основаниям необходимо закрепить обязательную письменную форму данного договора. В ряде случаев действия исполнителя медицинской услуги можно квалифицировать как действия в чужом интересе без поручения. Поскольку отдельные нормы гл. 39 ГК РФ не применимы к договору об оказании медицинских услуг (например, ст. 782 «Односторонний отказ от исполнения договора возмездного оказания услуг»), постольку необходима его дополнительная законодательная регламентация (понятие, существенные условия и т. д.). Представляется необходимой разработка на федеральном уровне типового (примерного) договора на оказание медицинских услуг (целесообразно — по видам медицинских услуг). Автором сформулированы основные блоки данного договора и определено их содержание. Договор, заключаемый между медицинской организацией, осуществляющей предпринимательскую деятельность, и страховой медицинской организацией об оказании медицинских услуг, по ряду оснований не может быть квалифицирован как договор в пользу третьего лица. Более верной была бы его трактовка и закрепление как договора с обязанностью третьего лица.

10. В области правового регулирования лицензирования медицинской деятельности необходимо:

— признать юридически необоснованным требование постановления Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» 1, установившее необходимость получения дополнительного разрешения на оказание платных медицинских услуг государственными и муниципальными учреждениями;

1 Российская газета (Ведомственное приложение). 1996. 3 февр.

— в перечень соискателей лицензии на право осуществления медицинской деятельности включить структурные подразделения юридических лиц;

— закрепить право индивидуального предпринимателя нанимать работников для обеспечения осуществления его медицинской деятельности и закрепления в лицензии не только основного вида его деятельности, но и обеспечивающих ее дополнительных видов;

— закрепить порядок регистрации лицензий на право осуществления медицинской деятельности, выданных иными субъектами Российской Федерации при осуществлении деятельности предпринимателем на других территорияхввести порядок экспертизы медицинской деятельности как проверки соответствия соискателей лицензионным требованиям и условиям.

11. Необходима ныне отсутствующая отдельная сертификация специалистов с высшим и средним профессиональным медицинским образованием, а также сертификация самих медицинских услуг и субъектов, осуществляющих медицинскую деятельность на рынке.

Все виды медицинских услуг должны иметь минимальные требования к объему, порядку и качеству их осуществления (в стандартах, принимаемых на определенный срок). За пределами этих требований действия врача могут быть основаны на профессиональных знаниях и обычных положениях медицины.

В рамках системы обязательного медицинского страхования необходимо узаконить право пациента принимать долевое участие (определенной части) в оплате предоставляемых ему медицинских услуг с целью выработки единого правового механизма реализации платных и бесплатных медицинских услуг. Законодательно должно быть закреплено частичное регулирование цен отдельных видов медицинских услуг.

12. При формировании законодательства на рынке медицинских услуг акцент должен быть сделан на преимущественно гражданско-правовом характере регулируемых отношений. Необходимым является переход от вед ометвенных нормативных актов к разветвленной системе законодательства (п. 1 ст. 3 ГК РФ), а также принятие единого закона, регламентирующего предпринимательскую деятельность на рынке медицинских услуг. Автором сформулированы основные параметры указанного нормативного акта. Также дана оценка необходимости принятия и возможного содержания иных нормативных право-^ вых актов, направленных на регулирование рассматриваемых правоотношений.

В работе содержатся и иные выводы и предложения.

Личный вклад автора. Диссертация является самостоятельной научной работой — первым комплексным монографическим исследованием проблем правового регулирования предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг. Изучены и проанализированы действующее законодательство, научная литература, практика осуществления соответствующей деятельности как на федеральном уровне, так и на уровне региона и сделаны соответствующие выводы, обобщения и предложения, имеющие практическое и теоретическое значение. Впервые рассмотрен ряд проблемных вопросов понятийного аппарата. По некоторым другим проблемам автором высказаны новые суждения или дополнительно аргументированы выводы, содержащиеся в литературе.

Автор лично участвовал в разработке ряда нормативных документов по теме диссертации1.

1 Приказ Главного управления здравоохранения Администрации Самарской области от 4 февр. 2000 г. № 20 «Об утверждении Порядка организации проведения работ по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности на территории Самарской области» // Самарск. мед. информ. вестн. 2000. № 8- Приказ Главного управления здравоохранения Ад-Ц министрации Самарской области от 10 авг. 1999 г. № 255 «Об утверждении Положения о регистрации на территории Самарской области лицензий на право осуществления медицинской и фармацевтической деятельности, выданных иными субъектами Российской Федерации» // Справочная правовая система «КонсультантПлюс». База «Самарский выпуск». Версия 7.0 от 25 дек. 2001 г.- Приказ Главного управления здравоохранения Администрации Самарской области от 4 февр. 2000 г. № 21 «Об утверждении Правил по проведению экспертизы медицинской деятельности на соответствие лицензионным требованиям и условиям» // Самарск. мед. информ. вестн. 2000. № 8- Приказ Главного управления здравоохранения Администрации Самарской области от 4 февр. 2000 г. № 22 «Об утверждении Правил по проведению экспертизы фармацевтической деятельности на соответствие лицензионным требованиям и условиям» // Самарск. мед. информ. вестн. 2000. № 8.

Теоретическая и практическая значимость работы. Значение диссертации состоит в возможности использования ее положений и обобщений для совершенствования действующего законодательства и практики его применения. Ряд выводов может быть положен в основу дальнейших исследований проблем правового регулирования предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг и использован в научной и учебной литературе.

Материалы диссертации могут быть использованы при чтении курсов «Гражданское право», «Предпринимательское право», «Коммерческое право» в юридических учебных заведениях, а также правовых курсов («Право», «Качество медицинской помощи» и т. д.) в медицинских учебных заведениях. Кроме того, отдельные положения диссертации могут быть положены в основу создания спецкурса «Медицинское право» для студентов-юристов и для студентов-медиков.

Разъяснения действующего законодательства могут быть использованы в практической деятельности предпринимателя на рынке медицинских услуг: при заключении договоров, формировании политики ценообразования, разработке стандартов деятельности и направлений рекламной деятельности. Материалы работы могут быть использованы в деятельности организаторов здравоохранения, руководителей медицинских организаций.

Апробация результатов исследования. Основные положения и выводы, содержащиеся в диссертации, нашли свое отражение в опубликованных автором работах, в его выступлениях на научно-практических конференциях, при чтении курсов «Предпринимательское право» и «Коммерческое право» на юридическом факультете Самарской государственной экономической академии.

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, объемом 14,0 печатного листа (в том числе монография1).

Структура работы. Диссертация состоит из введения, трех глав (включающих 11 параграфов), заключения и библиографического списка.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Исследование показало, что российский рынок медицинских услуг, со своими многочисленными составляющими, нуждается на сегодняшний день в надлежащей правовой регламентации. Основным выходом из сложившейся ситуации, на наш взгляд, была бы попытка принятия единого комплексного нормативного акта в указанной сфере. Этот документ призван дать характеристику ведущим формам рынка в медицине, указав их гражданско-правовой характер, определить правовое положение его многочисленных субъектов, возможные разновидности их взаимоотношений, понятие медицинских услуг, как товара на данном рынке, их классификацию, место здоровья в правоотношениях на рынке и т. д.

В ходе проведенного автором исследования был рассмотрен ряд важнейших проблем правового регулирования предпринимательских отношений на рынке медицинских услуг. Основные теоретические положения вынесены на защиту.

В порядке совершенствования действующего законодательства и практики его применения представляются целесообразными также следующие предложения законодательного характера:

1. Дополнить ст. 41 Конституции РФ, изложив ее в следующей редакции: «Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения на основе программ обязательного медицинского страхования оказывается гражданам бесплатно, за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, иных поступлений» .

2. Заменить слова п. 1 ст. 426 ГК РФ «Публичным договором признается договор, заключенный коммерческой организацией.» на слова: «Публичным договором признается договор, заключенный организацией, осуществляющей предпринимательскую деятельность.» .

3. Изложить п. 2 ст. 298 ГК РФ в следующей редакции: «Если в соответствии с учредительными документами учреждению предоставлено право осуществлять приносящую доходы деятельность, то доходы, полученные от такой деятельности и приобретенное за счет этих доходов имущество поступают в хозяйственное ведение учреждения (ст. 294 ГК РФ) и учитываются на отдельном балансе» .

4. Изложить ч. 2 п. 2 ст. 7 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности» в следующей редакции: «.Деятельность, на осуществление которой лицензия предоставлена лицензирующим органом субъекта Российской Федерации, может осуществляться на территориях иных субъектов Российской Федерации только при условии ее регистрации лицензирующими органами соответствующих субъектов Российской Федерации в порядке, установленном Правительством РФ» .

5. Изложить название Постановления Правительства РФ «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» в следующей редакции: «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению» .

6. Исключить ст. 2. Постановления Правительства РФ «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», которая гласит: «Государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги по специальному разрешению органа управления здравоохранением» .

7. Изложить п. 1. Постановления Правительства РФ «Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности» в следующей редакции: «Настоящее положение определяет порядок лицензирования медицинской деятельности, осуществляемой юридическими лицами независимо от организационно-правовой формы, их структурных подразделений, а также граждан, занимающихся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица» .

8. Дополнить п. 14 Постановления Правительства РФ «Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности» следующим: «В лицензии индивидуального предпринимателя должны быть указаны виды медицинской деятельности, обеспечивающие его основную профессиональную деятельность» .

9. Дополнить Постановление Правительства РФ «Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности» пунктом следующего содержания: «После приема соответствующих документов лицензирующий орган проводит экспертизу соответствия лицензионным требованиям и условиям соискателя лицензии с привлечением необходимых специалистов» .

Таким образом, комплексно исследованы основные проблемы правового регулирования предпринимательства на рынке медицинских услуг и внесены соответствующие предложения. В ходе работы стало ясно, что множество иных правовых вопросов на рынке медицины, не выделенных автором в задачи настоящего исследования, также являются актуальными и нуждаются в глубоком и детальном рассмотрении. Поэтому следует считать целесообразным продолжение исследований в данной сфере, в том числе: анализа иных (помимо рассмотренных) видов правоотношений на рынке медицинских услугправовой классификации медицинских услугболее подробной характеристики здоровья как объекта гражданских правоотношений, толкования понятия и разновидностей риска в медицине и пр.