Формирование опорно-двигательной культи при эвисцероэнуклеации и эндопротезировании с применением имплантата для повышения подвижности глазного протеза

Актуальность темы

.

Тяжелые патологические состояния глаза, при которых отсутствуют зрительные функции, имеется воспалительный процесс, выраженный болевой синдром, обезображивающий вид или существует опасность симпатической офтальмии парного глаза, в большинстве своём требуют радикального хирургического вмешательства — удаления глазного яблока. В России свыше 12 тысяч пациентов ежегодно нуждаются в проведении таких операций (Гундорова Р.А., 1992). Из них 58% составляют лица в возрасте от 14 до 45 лет, что обуславливает необходимость получения максимального косметического эффекта от операции.

Удаление глаза без имплантации вкладыша ведет к появлению синдрома пустой орбиты, тяжелому косметическому недостатку и создает трудности для косметического протезирования. Для создания оптимальных условий глазного протезирования необходимо формирование объемной подвижной опорно-двигательной культи. Формирование такой культи возможно только с имплантацией вкладыша.

В настоящее время существует большое количество различных вкладышей, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Вкладыши, изготовленные из ауто-, ксенои аллопластических материалов (Зайкова М.В., 1965; Стародубцева Е. И., 1966; Анненкова Т. Ф., 1968; Чеканов Ю. Н., 1977; Вериго Е. Н., 1984; Гундорова Р. А., 1987; Плешков В. В., 1981; Mitchell 2001) подвергаются рассасыванию, нагноению, отторжению или вызывают аллергические реакции. Кроме этого, создание вкладышей из аутотканей подвергает пациента дополнительной травме, по тяжести соизмеримой с основной операцией. Подавляющее большинство офтальмологов считает более перспективными вкладыши из материалов неживой природы эксплантовкладыши. В настоящее время апробировано большое количество вкладышей из различных материалов: акрилатов, гидроксиаппатита, полиэтилена, стекла, j поливиола, полигидроксиэтилметакрилата, чистого углерода, пластических ЭГ-12-масс, супрамида, стиракрила, пенополиуретана, тефлона, титана, лавсана, керамики, ' пенополистирола, силикона, и других (Линник Л.Ф., 1987; !, Чеглаков Ю. А., 1987; Гундорова Р. А., 1992; Катаев М. Г., 1992; Лясковик А. Ц., 1997; Давыдов Д. В., 2000; Филатова И. А., 2001; Helms Н.А., 1987; Spires R., 1991; Dresner, S.С. 1998; Custer P.L., 1999; Hintschich C., 1999; Jordan D.R., 2000). i j Для получения хорошего косметического эффекта опорно-двигательная культя должна обладать достаточной 1(подвижностью. Диапазон подвижности зависит от сохранения — анатомо-топографических взаимоотношений орбиты. По этой причине в настоящее время отмечается отчетливая тенденция перехода хирургов от энуклеации к применению методик с Iполным или частичным сохранением склеральной капсулыэвисцерациям / эвисцероэнуклеациям, показания к которым постоянно расширяются (Hansen А.В., 1999г).

Разработано большое количество различных методик проведения эвисцерации, которые условно можно разделить на классические и щадящие.

Чтобы уменьшить травматичность операции и увеличить подвижность культи, был предложен ряд щадящих методик. Главное их отличие от классических заключается в сохранении интактным переднего полюса глаза. Вкладыш имплантируют или через малый разрез переднего отрезка глаза или через задний отрезок фиброзной оболочки глаза. Роговица в зависимости от её состояния может оставаться открытой или покрываться теноновой оболочкой и конъюнктивой (Макеева Г. А., Ольшанский И. Е. 1993; Чеглаков Ю. А., 1999; Давыдов Д. В., 2000; Тахчиди Х. П., Шляхтов М. И., 2001; Burch F.E., 1939).

Опорно-двигательная культя, созданная в результате щадящих операций, имеет практически равную с парным глазом подвижность.

Несмотря на неоспоримые преимущества, щадящие способы эвисцерации имеют ряд ограничений к применению, самое главное из которых — патологически измененная роговица. Это довольно большой контингент лиц с проникающими ранениями роговицы, буфтальмом, язвами роговицы и т. д. Поврежденная роговица ведет к обнажению, инфицированию и отторжению вкладыша.

По этой причине большинство эвисцераций производят по классической технике с небольшими вариациями (Фёдоров С.Н. с соавт., 1999). Данные методики хорошо отработаны, надежны и проверены длительным периодом наблюдения.

Тем не менее, по данным наблюдений Центра глазного протезирования, 80% пациентов с анофтальмом остаются неудовлетворенными своим внешним видом, что ведет к множеству социально-экономических проблем и отрицательно влияет на адаптивность пациентов к активной жизни (Харлампиди М.П., 2002). Основной причиной неудовлетворенности пациентов является малая подвижность глазного протеза, составляющая в среднем около 33% от подвижности парного глаза (Гундорова Р.А., 1992; Филатова И. А., 2000).

Существующие методы повышения подвижности глазного протеза, такие, как штифты, магнитные технологии, вызывают большое количество осложненийони дорогостоящи и, кроме того, имеют ограничения в использовании (Jordan D.R., Chan S., Mawn L., 1999; Lee S.Y., Jang J.W., Lew H., 2002).

Исходя из вышеперечисленного, довольно актуально стоит проблема повышения подвижности глазного протеза при традиционных способах эвисцерации и эвисцероэнуклеации, что определило цель настоящего исследования.

Цель исследования.

Разработать способ повышения подвижности глазного протеза при выполнении эвисцероэнуклеации по технологии «ключ-замок».

Задачи:

1. Разработать и апробировать в эксперименте способ эвисцероэнуклеации с формированием заданной передней поверхности опорно-двигательной культи.

2. Определить оптимальную технологию изготовления глазного протеза.

3. Произвести клиническую апробацию предложенного способа эвисцероэнуклеации с последующим глазным протезированием по технологии «ключ-замок».

4. Оценить эффективность разработанного способа в отдаленном периоде наблюдения.

5. Определить показания и противопоказания к проведению предложенного способа лечения пациентов на глазах, утративших зрительные функции.

Научная новизна.

1. Создана новая технология повышения подвижности глазного протеза при выполнении эвисцероэнуклеации с формированием заданной передней поверхности опорно-двигательной культи.

2. Впервые использован имплантат из твердой мозговой оболочки для формирования выступа на передней поверхности опорно-двигательной культи.

3. Определена оптимальная технология изготовления глазного протеза с задней стенкой, конгруэнтной передней поверхности опорно-двигательной культи.

4. Разработан способ измерения подвижности глаза, опорно-двигательной культи и глазного протеза.

5. Проведены экспериментальные исследования предложенного способа и оценена гистосовместимость имплантата из твердой мозговой оболочки по разработанному способу.

6. На основе большого клинического опыта доказана эффективность предложенной методики повышения подвижности глазного протеза.

7. Определены показания и противопоказания к проведению разработанного способа лечения.

Практическая значимость.

Разработанный способ прост в выполнении и доступен. Он не требует специального дополнительного оборудования и материалов, что дает возможность производить операции в любой операционной.

Предложенный способ позволяет получать более высокие косметические результаты по сравнению со стандартными методиками за счет улучшения передачи движения с опорно-двигательной культи на глазной протез.

Использование широко распространенного склеропластического материала из твердой мозговой оболочки снижает себестоимость операции.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Твердая мозговая оболочка является оптимальным материалом для формирования выступа на передней поверхности опорно-двигательной культи по ряду причин: при приживлении с тканями орбиты не уменьшается в размерах, обладает высокой биосовместимостью и широко распространена.

2. Предложенная техника эвисцероэнуклеации обеспечивает формирование выступа на передней поверхности опорно-двигательной культи, способного передавать движения на глазной протез.

3. Сформированный выступ сохраняет свою форму и размеры в течение всего периода наблюдения.

4. Слепочный метод является оптимальным для изготовления глазного протеза с задней стенкой, конгруэнтной передней поверхности опорно-двигательной культи.

5. Клинически доказана безопасность предложенного.

I ¦ метода, эффективность по сравнению с классическими методиками эвисцероэнуклеации и протезирования, i отсутствие осложнений, присущих другим способам повышения подвижности глазного протеза.

Апробация работы. i.

Основные положения диссертации доложены на научнопрактической конференции «Фундаментальные науки и к прогресс клинической медицины» (Москва, 2001) — научно.

I, практической конференции «Воспалительные заболевания органа зрения» (Москва, 2001) — научно-практической i конференции «Неотложная помощь, реабилитация и лечение осложнений при травмах органа зрения и чрезвычайных ситуациях» (Москва, 2003) — XIV Российской ежегодной научнопрактической конференции «Новые технологии микрохирургии i глаза» (Оренбург, 2003) — научно-практической конференции ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С. Н. Фёдорова (Москва, 2004).

Внедрение результатов работы в клиническую практику.

Предложенный способ повышения подвижности глазного протеза при эвисцероэнуклеации по технологии «ключ-замок» применяется в ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Фёдорова, Кировской клинической офтальмологической больнице, Смоленской окружной клинической больнице, Сурхандарьинском областном центре микрохирургии глаза Узбекистан).

Выводы.

1. Разработанный и апробированный в эксперименте способ проведения эвисцероэнуклеации с имплантацией вкладыша и твердой мозговой оболочки показал свою безопасность и простоту технического исполнения. Сформированная опорно-двигательная культя с заданной передней поверхностью сохраняла свои параметры в течение всего срока наблюдения и являлась оптимальной для передачи движения на глазной протез.

2. Предложенный способ изготовления глазного протеза с конгруэнтной опорно-двигательной культе задней стенкой технологичен, прост, не требует нового специального оборудования, больших затрат и времени медицинского персонала.

3. Проведенные клинические исследования показали доступность и эффективность разработанного способа лечения глаз, отсутствие специфических осложнений, присущих другим методикам повышения подвижности глазного протеза.

4. Сравнительный анализ измерения подвижности глазного протеза продемонстрировал более чем 2-х кратное увеличение объема движения глазного протеза при применении предложенной технологии. Длительный период наблюдения (более 2 лет) показал стабильность полученных косметических результатов.

5. Показаниями к проведению эвисцероэнуклеации и протезированию глаза по технологии «ключ-замок» являются: имплантация вкладышадлина удаляемого глаза более 17 ммподвижность больного глаза не менее 25% от подвижности парного глаза и интактные конъюнктивальные своды с отсутствием рубцов и спаек конъюнктивы. Противопоказанием являлось несоответствие данным условиям.

Заключение

.

Тяжелые патологические состояния глаза, при которых отсутствуют зрительные функции, имеется воспалительный процесс, выраженный болевой синдром, обезображивающий вид или существует опасность симпатической офтальмии парного глаза, в большинстве своём требуют радикального хирургического лечения — удаления глазного яблока. В России свыше 12 тысяч пациентов ежегодно нуждаются в проведении такой операции (Гундорова Р. А., 1992). Из них 58% составляют лица в возрасте от 14 до 45 лет, что обуславливает необходимость получения максимального косметического эффекта от операции.

Существуют две основополагающие методики удаления глаза: эвисцерация и энуклеация и множество техник, сочетающих лучшие элементы обеих техник эвисцероэнуклеации. Последние позволяют достичь лучшего косметического эффекта и уменьшить количество послеоперационных осложнений.

Впервые эвисцероэнуклеацию произвел lllig (1969), а классическую технику эвисцероэнуклеации подробно описал Т. У. Горгиладце в 1974 г. Эта новая по тем временам операция решила проблемы, характерные для эвисцерации, при которой создаётся замкнутая полость склерального мешка, что часто вызывает воспалительные процессы и отторжение имплантата. Перерезка зрительного нерва, по мнению хирургов, уменьшает риск возникновения симпатической офтальмии. При этом уменьшается травматичность операции, сохраняется склеральная капсулаидеальное место для вкладыша.

По различным данным, в зависимости от техники операции при стандартном протезировании процент подвижности глазного протеза от подвижности парного здорового глаза составляет в среднем всего 33% (табл. 6). Подвижность опорно-двигательной культи может достигать и 90% от подвижности парного глаза, т. е. в 2−3 раза больше, чем подвижность глазного протеза. Диапазон движения глазного протеза лишь частично определяется подвижностью опорно-двигательной культи и зависит от движения конъюнктивальных сводов, на которые опирается глазной протез, в основном её нижнего свода, а также внутреннего и наружного (Филатова И.А., 2001; Харлампиди М. П., 2002).