Научное обоснование оптимизации медицинской помощи больным с инфекциями, передающимися половым путем, на современном этапе (на примере Архангельской обл.)

Актуальность исследования. Проблема инфекций, передающихся половым путем (ИППП), актуальна во всем мире. Несмотря на сравнительно низкий уровень их распространенности в западных странах Европы и США, в них сохраняются регионы, где частота патологии значительно выше (Aavitsland Р., 2001; Strauss R. е.а., 2000). Кроме того, резервуаром инфекции является социально-дезадаптированные группы населения этих стран.

В России начала 90-х гг. распространенность ИППП достигла эпидемического уровня (Кубанова A.A., 2004). И, несмотря на снижение заболеваемости в последующем, сегодняшняя ситуация по ИППП напоминает таковую в первой половине 20-х гг. и во второй половине 40-х гг. (Левин М.М., 2001). Особо тревожащей тенденцией является резкий рост заболеваемости среди детей и подростков (Каминская Т.В. и соавт., 2004).

Указанное само по себе требует разработки комплекса мероприятий, направленных на выраженное снижение распространенности указанных инфекций.

Проблема усугубляется ростом частоты ассоциированных форм возбудителей ИППП, часто недиагностированных в силу отсутствия должной лабораторной базы, резистентностью микрофлоры к антибиотикотерапии, наличием малосимптомных форм заболевания, что способствует росту их распространения, особенно при отсутствии терапии и использования соответствующих средств контрацепции в условиях низкой санитарной грамотности населения (Колкова Н.И. и соавт., 2001; Смирнова J1.E. и соавт., 2004; Рюмин О. В., 2004).

Решение указанных проблем затруднено в силу того, что государственная система своевременной диагностики и лечения ИППП на современном этапе во многом оказалась дезинтегрированной (Перщетская Е.Б., 2004), а также вследствие ухудшения материально-технической базы диспансеров, наличия проблем их кадрового обеспечения. Увеличение числа больных, получающих помощь в «альтернативных» медицинских организациях (в т.ч. невенерологического профиля), задачи которых, особенно в области первичной и вторичной профилактики, намного уже по сравнению с кожно-венерологическими диспансерами, а качество диагностики и лечения практически не контролируются, также не способствуют решению проблем своевременного выявления, адекватного лечения, разработки мер системной профилактики ИППП.

Указанное требует комплексного анализа сложившейся ситуации и поиска мер по ее оптимизации, что и определяет актуальность данного исследования.

Таким образом, с учетом сложившихся условий система оказания помощи больным ИППП должна перестраиваться. В частности, большее место в её- работе должно уделяться вопросам взаимодействия с другими медицинскими учреждениями и специалистами, с коммерческими медицинскими организациями, а также с общественными (в т.ч. международными) организациями. Следует расширить организационные формы и рамки оказания единой помощи (особенно в части её- реабилитационного компонента). Должна быть создана унифицированная система контроля качества помощи больным с ИППП, невозможная без четко организованного мониторинга и формирования базы данных. Более того, при наличии общих тенденций должны учитываться и региональные особенности. Решению некоторых из указанных проблем на примере Архангельской области и посвящено настоящее исследование.

Цель исследования: научное обоснование системы мероприятий по снижению заболеваемости населения инфекциями, передающимися половым путем.

Задачи исследования: • Изучить распространенность различных ИППП среди населения Архангельской области, структуру заболеваемости в отдельных возрастно-половых группах.

• Проанализировать социально-гигиенические особенности контингента пациентов, обратившихся за венерологической помощью.

• Дать характеристику уровня организации помощи больным с ИППП, характера и объема проведенных им лечебно-диагностических мероприятий.

• Разработать систему мероприятий, направленных на снижение уровня заболеваемости ИППП.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые в конце XX—XXI вв. представлена современная социально-гигиеническая характеристика пациентов с ИППП, обратившихся за венерологической помощью, в т. ч. современные особенности их образа жизни (на примере Архангельской области) — охарактеризованы особенности заболеваемости и ее динамика в отдельных возрастно-половых группахпоказаны различия контингентов пациентов, обратившихся в различные подразделения кожно-венерологического диспансераохарактеризован уровень гигиенической культуры молодежи XXI века в отношении ИПППпредставлены лечебно-диагностические мероприятия, проведенные данному контингенту пациентов и их эффективность.

Практическая значимость работы. Практическая значимость работы заключается в том, что полученные в ней данные являются основой для разработки комплексной региональной программы по снижению заболеваемости населения ИППП, включая обоснование целенаправленной системы профилактических мероприятий, объема лечебно-диагностической помощи, совершенствования структуры и организации дерматовенерологической помощи.

Данные диссертационного исследования использованы при подготовке Проекта «Улучшение качества работы по профилактике социально-значимых инфекций в первичном звене здравоохранения» №-РНС 018 в рамках Программы, принятой специальной комиссией по борьбе с инфекционными заболеваниями (Task Force on Communicable Disease Control in the Baltic Sea Region).

Материалы работы используются в деятельности Архангельского областного клинического кожно-венерологического диспансера и кожно-венерологических диспансеров других областей Северо-Западного федерального округа (Псковской, Новгородской, Мурманской, Вологодской), в кожно-венерологическом диспансере г. Воркута, в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения и дерматовенерологии СПб ГМУ им. акад. И. П. Павлова.

Апробация работы. Основные материалы диссертационного исследования заслушаны и обсуждены на:

— Заседаниях Архангельского областного общества дерматовенерологов (г.Архангельск, май 2001 г., октябрь 2002 г., март 2003 г., апрель 2004 г., март 2005 г.).

— Областных научно-практических конференциях дерматовенерологов Архангельской области (октябрь 2002 г.- ноябрь 2003 г.).

— Коллегии департамента здравоохранения администрации Архангельской области «О состоянии и мерах по улучшению дермато-венерической помощи населению Архангельской области» (ноябрь 2004 г.).

— Международной научно-практической конференции стран Баренц-региона «Профилактика ИППП. Метод прямой микроскопии в практике врачей-дерматовенерологов» (г.Архангельск, август 2004 г.).

— Круглом столе в г. Тромсе (Норвегия) в рамках Российско-норвежского проекта «Предупреждение и борьба с заболеваниями, передаваемыми половым путем, в странах Баренц-Балтийского региона» (февраль 2005 г.);

— Научно-практической конференции врачей-дерматовенерологов, посвященной 80-летию Архангельского областного клинического кожно-венерологического диспансера (г.Архангельск, март 2005 г.).

— Международной научно-практической конференции «Тромсе — Архангельскмеждународное сотрудничество в медико-социальной сфере — обмен опытом» (апрель 2005 г.).

— XXXVIII научной конференции СПбМАПО «Хлопинские чтения» (СПб, апрель 2005 г.).

— Областной конференции дерматовенерологов в Архангельской области «Современные методы лабораторной диагностики ИПГТП для врачей-дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, урологов, врачей-лаборантов (г.Архангельск, сентябрь 2006 г.);

— Заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедр общественного здоровья и здравоохранения и дерматовенерологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (июнь 2005 г.- октябрь 2005 г.).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Несмотря на некоторое снижение заболеваемости ИППП за последние годы, их уровень остается достаточно высоким. При этом динамика отдельных видов ИППП отличается в разных возрастно-половых группах.

2. Среди факторов, способствующих неблагоприятным тенденциям в распространенности ИППП, значимую роль играют низкий социальный статус значительной части пациентов, недостаточный уровень их общей и гигиенической культуры, нездоровый образ жизни.

3. Для снижения заболеваемости ИППП необходима разработка соответствующих целевых комплексных программ, интерферирующую роль в реализации которых должна играть дерматовенерологическая служба, имеющая необходимые для этого материально-технические и финансовые возможности.

ВЫВОДЫ.

1. Ситуация с заболеваемостью населения ИППП остается достаточно напряженной, несмотря на некоторую положительную динамику за последние годы. После «пика» заболеваемости, отмечавшегося в 1997 г. (1758,7 на 100 тыс. населения), показатель снижается в последующйй период (составив в 2003 г. 694,2%ооо), оставаясь однако почти в пять раз выше по сравнению с уровнем 1990 г. (149,2%о0о).

2. Наиболее распространенными ИППП являются: трихомониаз (317,0%о00 в 2003 г.), хламидиоз (167,0%ооо), гонорея (139,4%о0о). Наиболее высоки темпы прироста заболеваемости сифилисом, хламидиозом, урогенитальным герпесом. Доля указанных заболеваний в структуре ИППП составляет: трихомониаза — 41,8%- хламидиоза — 22,0%- гонореи -18,3%.

3. Частота и структура заболеваемости ИППП различается в разных возрастно-половых группах. Среди мужчин в структуре заболеваемости преобладают гонорея (38,6%) и хламидиоз (27,3%), среди женщинтрихомониаз (58,9%) и хламидиоз (19,0%). Удельный вес гонореи максимален в возрастных группах 18−19 лет и 20−29 леттрихомониазав возрасте 40 лет и старшехламидиоза — в 30−39 летаногенитальных бородавок — в возрасте до 17 лет.

4. Большинство (64,1%>) заболевших ИППП составляют женщины (особенно высок их удельный вес в возрасте до 17 лет и старше 40 лет). Основной «группой риска» по ИППП является возрастная группа 20−29 лет, на долю которой при разных ИППП приходится от 38,9%> до 58,2%> всех случаев заболеваний., ¦ /.

5. Об определенной социальном «неблагополучии» контингента пациентов, обращающихся за венерологической помощью, свидетельствует преобладание в структуре обратившихся учащихся (37,8%), рабочих (33,6%), а также высокий (10,0%) удельный вес неработающих. Доля учащихся и неработающих среди женщин достоверно (р<0,05) выше, чем среди мужчин. Лишь 27,2% обратившихся состояли в зарегистрированном браке. Каждый четвертый обратившийся (24,1%) имеет ИППП в анамнезе. Курят 41,7%) пациентов, употребляют алкоголь — 83,9%.

6. Основными жалобами пациентов, являющимися причиной их обращения к врачу являются наличие выделений из половых путей (32,0%), нарушение мочеиспускания (4,8%), их сочетание (5,7%), зуд и неприятные ощущения (6,5%), наличие каких-либо объективных изменений (изменение окраски, наличие сыпи, изъязвлений и т. д.) — 14,8%. Характер жалоб отличался среди мужчин и среди женщин, лиц разного возраста, что, в первую очередь связано с различиями в характере патологии. Важно подчеркнуть, что при отсутствии каких-либо жалоб почти в каждом третьем случае (30,5%) была выявлена ИППП.

7. Преимущественными методами обследования пациентов в КВД (которые проводятся практически всем обратившимся по поводу ИППП) являются морфологическое исследование мазков, соскоб на хламидии, комплекс серологических реакций, реакция на НЬБ-антиген. Лишь в сравнительно небольшом проценте случаев используются наиболее сложные и современные методы диагностики (иммунофлюоресцентный анализ — в 12,1%- ПИФ — в 14,8%- ПНР — в 11,1%), а также инструментальные исследования (в 17,4%). При проведении лечения менее чем в трети случаев (31,8%) используется витаминотерапия. Характер обследования и лечения отличаются в различных подразделениях КВД, что, в первую очередь, связано с различием структуры обратившихся. Полученные данные о характере и объеме лечебно-диагностических процедур могут быть использованы при формировании протоколов ведения больных с ИППП.

8. Уровень общей и сексуальной культуры населения (особенно молодежи), в т. ч. в части профилактики ИППП, является низким. О возможных последствиях половых связей в виде ИППП задумывались лишь: 8,9% опрошенных подростков, и только каждый пятый считает необходимым обязательное использование средств профилактики ИППП. О сексуальной распущенности молодежи свидетельствует тот факт, что с начала половой жизни у 73,1% подростков было более одного сексуального партнера, а причиной первого полового контакта в каждом пятом случае (21,8%) являлось алкогольное или наркотическое опьянение. Если в целом среди пациентов КВД начали половую жизнь в возрасте до 15 лет 33,3% респондентов, то среди лиц моложе 20 летбольшинство (60,6%).

9. О ведущей и системообразующей роли венерологической службы в выявлении ИППП свидетельствует высокий и возрастающий процент случаев их активного выявления (например, при сифилисе показатель увеличился с 44,4% в 1990 г. до 70,9%) в 2003 г.). Среди каналов активного выявления преобладает обследование контактных лиц и выявление врачами акушерами-гинекологами. В динамике увеличивается доля случаев выявления ИППП урологами и снижается процент выявленных при проведении профилактических осмотров. Четверть (25,2%) пациентов КВД не использует средства контрацепции, а 35,7%) использует их редко.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1. Для обеспечения системности и комплексности мероприятий по снижению распространенности ИППП необходимо принятие соответствующих федеральной и региональных программ, включающих финансирование необходимых профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, подготовку и переподготовку кадров врачей дерматовенерологов, обеспечение преемственности в работе учреждений здравоохранения и других заинтересованных структур.

2. Целесообразно внедрение во всех учреждениях здравоохранения алгоритма и обязательных объемов диагностической и лечебной помощи при подозрении и выявлении ШИШ.

3. Необходимо формирование региональных систем мониторинга ИППП с включением в них всех учреждений здравоохранения для оценки истинной потребности населения в различных видах венерологической помощи.

4. Целесообразно формирование единых лицензионных требований к учреждениям и специалистам, оказывающим помощь больным с ИППП.

5. Для повышения качества медицинского обследования больных с ИППП разработать и внедрить в практику систему оценки качества качественного оказания венерологической помощи населению с включением в нее статистических показателей, результатов экспертных оценок и социологических опросов населения.